吳蕾蕾，冷輝，賈一明，吳景山

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)研究生院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

隨著社會老齡化的加重，腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥已經(jīng)成為臨床上引發(fā)腰腿痛的常見原因之一[1]。其中游離型腰椎間盤突出癥是腰椎間盤突出癥的特殊類型，主要是指突出的椎間盤組織脫離纖維環(huán)裂孔，在椎管內(nèi)游離移動一定距離引起相應(yīng)壓迫癥狀[2]。這種特殊類型的腰椎間盤突出癥常常伴有三關(guān)節(jié)復(fù)合體等退變，包括椎小關(guān)節(jié)增生、黃韌帶肥厚、椎板骨質(zhì)增生、椎體后緣骨贅形成和后縱韌帶骨化或肥厚等。神經(jīng)根管是指神經(jīng)根走行的通道，神經(jīng)根始發(fā)于硬膜囊，出口位于椎間孔外側(cè)，其中每一部分管道都有可能受到上述結(jié)構(gòu)退變的影響而引發(fā)神經(jīng)根管狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)根的受壓、水腫，下肢會有疼痛、麻木等根性癥狀，并伴有間歇性跛行等狹窄癥狀。對于游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥，傳統(tǒng)手術(shù)治療需行開放減壓及內(nèi)固定融合，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，對腰椎結(jié)構(gòu)破壞大，眾多專家學(xué)者紛紛提出新的解決方案。近幾年隨著椎間孔鏡技術(shù)的開展，因其療效顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已經(jīng)得到大眾認(rèn)可。但經(jīng)典椎間孔鏡技術(shù)減壓范圍有限，大量統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析[3-4]得出經(jīng)皮椎間孔鏡成功的關(guān)鍵是對椎間孔的處理，而筆者采用的靶向椎間孔成形減壓術(shù)強調(diào)定性、定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷侵襲小，在盡量擴(kuò)大減壓范圍的同時，盡可能多地保留維系脊柱穩(wěn)定性的骨和軟組織，全面解除掉導(dǎo)致神經(jīng)根受壓的所有致壓因素，并摘除游離髓核。選取赤峰市醫(yī)院于2016年10月-2017年12月收治的30例游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥的患者，且均行靶向椎間孔成形減壓術(shù)，取得了良好的手術(shù)療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年10月-2017年12月收治的30例游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥的患者。其中，男19例，女11例，年齡31～60歲，平均45歲。30例均為單節(jié)段病變，節(jié)段L3/41例，L4/512例，L5/S117例。本研究所有患者的癥狀、體征及輔助檢查均符合本研究游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥的診斷。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)資料完整，與臨床癥狀、體征相一致，診斷明確的單節(jié)段游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥。游離髓核與神經(jīng)根管狹窄在同一節(jié)段；②采用非手術(shù)治療，癥狀不能完全緩解甚至加重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)資料提示存在滑脫、峽部裂等脊柱不穩(wěn)定的影像學(xué)表現(xiàn)；②伴有馬尾神經(jīng)損傷等神經(jīng)源性疾病；③患者僅存在游離型腰椎間盤突出癥或神經(jīng)根管狹窄癥；④對于L5/S1節(jié)段，髂嵴過高（正位片上提示理論穿刺通道被髂骨遮擋）；⑤有重要臟器功能不全及有出血傾向等手術(shù)禁忌證，無法行手術(shù)治療者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 穿刺定位 所有手術(shù)均采用局部麻醉，俯臥位，在G形臂下用克氏針定位病變節(jié)段并標(biāo)記穿刺點，首先找到病變間隙水平線與棘突正中線的交點，此交點距離棘突正中線旁開9～12 cm處標(biāo)記一點，此標(biāo)記點頭側(cè)垂直距離2～5 cm處作為穿刺點，正位透視下目標(biāo)間隙水平向上20°～30°為設(shè)計穿刺路徑，穿刺針外展角30°～50°，并沿克氏針劃標(biāo)記線。側(cè)位透視下穿刺針抵達(dá)目標(biāo)椎間隙下位椎體上關(guān)節(jié)突尖部，椎體前方就是重要的臟器及血管。為了避免上述損傷，筆者選取一條安全線即關(guān)節(jié)突上緣連線，穿刺過程中不能低于安全線。術(shù)中根據(jù)患者的具體情況，隨時調(diào)整進(jìn)針點。

1.2.2 椎間孔成形及減壓 找到穿刺點后，用1%利多卡因沿穿刺點逐層地進(jìn)行浸潤麻醉，插入穿刺針，將穿刺針定位至病變節(jié)段下位脊椎上關(guān)節(jié)突尖部，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進(jìn)行表面麻醉。去除穿刺針芯，置入導(dǎo)絲，沿進(jìn)針點做8.0 mm皮膚手術(shù)切口，沿導(dǎo)絲逐級置入四級擴(kuò)張導(dǎo)管，退出1級（綠色）和2級（黃色）導(dǎo)管，保留3級紅色導(dǎo)管，插入紅色導(dǎo)桿，再取出紅色導(dǎo)管，沿著紅色導(dǎo)桿旋入8.5 mm套管，透視觀察套管位于椎間孔邊緣并已經(jīng)接觸其周圍的骨質(zhì)。在套管內(nèi)置入紅色（7.5 mm）或者黃色（6.5 mm）環(huán)鋸。透視環(huán)鋸位于關(guān)節(jié)突尖部及下方，此時就可以進(jìn)行關(guān)節(jié)突成型，透視觀察正位X線片位于椎弓根內(nèi)緣、側(cè)位片位于椎間隙水平后緣，即切除上關(guān)節(jié)突的上半部分。如果游離髓核向遠(yuǎn)端游離，那么穿刺點較常規(guī)穿刺進(jìn)針點更加靠近棘突中線，調(diào)整套管和環(huán)鋸至關(guān)節(jié)突下半部及椎弓根上緣再次成型，透視觀察正位X線片要位于椎弓根內(nèi)緣。

為了能準(zhǔn)確地對神經(jīng)根管進(jìn)行徹底減壓并摘除游離髓核，且不影響脊柱的穩(wěn)定性，椎間孔成形關(guān)鍵角度見圖1和2。具體如下：側(cè)位X線透視見上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體的后上緣頂點連線（圖1紅線），正位X線透視見上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體上緣中點連線（圖2紅線），此操作方向附近主要以解除盤黃間隙為主；側(cè)位X線透視見上關(guān)節(jié)突尖部與椎體后緣和椎弓根中點水平線交點的連線（圖1黃線），上關(guān)節(jié)突尖部和椎體上緣中點垂線與椎弓根中線水平線交點的連線（圖2黃線），此操作方向附近主要以解除骨性狹窄為主。根據(jù)神經(jīng)根管道狹窄位置進(jìn)行靶向減壓，并隨時調(diào)整工作通道摘除游離髓核。如神經(jīng)根管狹窄的位置偏向于椎間孔，則主要切除部分為上位關(guān)節(jié)突上部、下位關(guān)節(jié)突下部。如果狹窄位置偏向于骨性狹窄部位如側(cè)隱窩處，主要切除上關(guān)節(jié)突基底部。如果狹窄位置更加靠近盤黃間隙，主要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部，包括下關(guān)節(jié)突部分以及部分上關(guān)節(jié)突上部，所以筆者術(shù)前主要根據(jù)患者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及CT等影像學(xué)資料提前設(shè)計一個成形方案，再根據(jù)術(shù)中具體情況進(jìn)行調(diào)整。

圖1 側(cè)位神經(jīng)根管成形角度示意圖Fig.1 Schematic diagram of lateral position of nerve root canal

圖2 正位神經(jīng)根管成形角度示意圖Fig.2 Schematic diagram of right position of nerve root canal

通過椎間孔鏡完成靶向椎間孔成形后，解除神經(jīng)根骨性壓迫，穿刺點不變，根據(jù)髓核游離位置，將病變節(jié)段下位椎體椎弓根上緣部分磨除后，使骨性狹窄的神經(jīng)根管得到減壓，具體步驟見圖3。置入7.5 mm的工作通道后，經(jīng)此工作通道置入椎間孔鏡，筆者分三步摘除游離的髓核組織。第一步用髓核鉗等工具摘除阻礙減壓視野的軟組織如黃韌帶等，顯露硬膜囊及神經(jīng)根，在走行根的外側(cè)，找到椎間隙，摘除椎間孔及椎間隙內(nèi)的髓核組織（圖3A）；第二步再將工作套管向后方輕輕移動，使神經(jīng)根顯露在視野范圍內(nèi)，摘除椎間隙水平椎管內(nèi)的髓核組織使神經(jīng)得到部分減壓（圖3B）；第三步是神經(jīng)根及硬膜囊在視野范圍內(nèi)充分顯露的情況下，將彈簧鉗伸向神經(jīng)和后縱韌帶之間遠(yuǎn)端游離的髓核組織并將其摘除（圖3C），完全解除神經(jīng)壓迫。是否將游離的髓核組織完全摘除，要詳細(xì)閱讀術(shù)前影像資料與摘除的髓核組織量對比，另外還要依據(jù)患者的自身感受。在將髓核徹底摘除后，水壓鏡下觀察神經(jīng)根呈直線型，前后松弛（圖3D）；去除水壓后神經(jīng)根松弛呈向外側(cè)的膨隆狀（圖3E）。減壓后再反復(fù)檢查有無出血點，并用雙極射頻電凝隨時止血，鏡下見硬膜囊自主搏動，神經(jīng)根表面血運明顯改善，患者腿部酸麻脹痛感較前好轉(zhuǎn)，是減壓徹底和手術(shù)終止的標(biāo)志。再次檢查有無出血點和髓核殘渣，術(shù)畢縫合切口。

圖3 手術(shù)具體步驟Fig.3 Surgical procedure

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后立即行直腿抬高試驗檢查，觀察患者下肢屈伸活動及肌力，判斷有無神經(jīng)損傷，臥床1 d，并行腰背肌及直腿抬高功能鍛煉，佩戴腰圍4～6周，術(shù)后及時隨訪，并記錄相應(yīng)療效評分，在術(shù)后3個月隨訪復(fù)查腰椎CT及MRI了解神經(jīng)根管道減壓情況及髓核摘除情況。

1.3 療效評價

所有患者均按時隨訪（包括門診和電話隨訪），并記錄術(shù)前1 d、術(shù)后2 d、術(shù)后3個月治療前后的相關(guān)指標(biāo)，包括：評估術(shù)前及術(shù)后腰腿痛情況的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[5]；0分表示患者無明顯疼痛；1～3分患者存在輕度腰腿痛；4～6分患者存在中度腰腿疼痛，略影響生活；7～10分患者存在重度腰腿痛。用來評價術(shù)前及術(shù)后腰椎功能恢復(fù)情況的Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[6]。隨訪時采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]評估手術(shù)療效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，其中VAS評分、ODI指數(shù)等計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并采用方差分析；兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后腰、腿痛VAS評分及ODI評分比較

所有手術(shù)均按照預(yù)計手術(shù)方式順利完成并獲得了完整的隨訪，隨訪時間點分別為術(shù)后2 d和術(shù)后3個月。手術(shù)時間為65～200 min，平均90 min。術(shù)中出血量為15～135 ml，平均為55 ml。臥床時間均不超過24 h，平均住院日為5 d。且無1例出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、硬膜漏、血管及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。對比術(shù)前1 d、術(shù)后2 d和術(shù)后3個月的腰腿痛VAS評分、ODI指數(shù)，術(shù)后3個月和術(shù)后2 d較術(shù)前1 d各項指標(biāo)均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后療效

用改良MacNab對患者進(jìn)行癥狀療效評定，術(shù)后3個月隨訪時優(yōu)25例，良4例，可1例，優(yōu)良率為96.67%。術(shù)后2 d隨訪時優(yōu)16例，良6例，可8例，優(yōu)良率為73.33%。術(shù)后3個月優(yōu)良率明顯高于術(shù)后2 d，差異統(tǒng)計學(xué)有意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 典型病例復(fù)查情況

一位51歲女患者，L4-5右側(cè)游離型腰椎間盤突出及右側(cè)神經(jīng)根管狹窄復(fù)查相關(guān)CT及MRI見髓核摘除，神經(jīng)根管狹窄致壓因素解除，減壓效果良好。典型病例術(shù)前檢查見圖4，術(shù)中情況見圖5，術(shù)后情況見圖6。

表1 手術(shù)前后腰、腿痛VAS評分及ODI評分比較 （n =30，±s）Table 1 Comparison of waist，leg pain VAS and ODI before and after operation （n =30，±s）

表1 手術(shù)前后腰、腿痛VAS評分及ODI評分比較 （n =30，±s）Table 1 Comparison of waist，leg pain VAS and ODI before and after operation （n =30，±s）

注：?與術(shù)前1 d比較，采用t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）

時間 腰痛VAS/分 腿痛VAS/分ODI/%術(shù)前1 d6.57±1.967.03±1.7570.42±3.55術(shù)后2 d2.03±0.96?1.97±1.07?22.56±0.72?術(shù)后3個月1.83±0.95?1.77±1.04?22.69±0.70?F值113.69151.66179.22 P值0.0000.0000.000

表2 術(shù)后2 d和術(shù)后3個月療效比較 例（%）Table 2 Comparison of efficacy 2 days and 3 months after operation n（%）

圖4 典型病例術(shù)前檢查Fig.4 Preoperative examination of typical case

圖5 典型病例術(shù)中情況Fig.5 Intraoperative situation of typical case

圖6 典型病例術(shù)后3個月情況Fig.6 3 months postoperative situation of typical case

3 討論

近幾年，隨著生活方式和工作壓力的改變，游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥的患者已經(jīng)在臨床上越來越多見[8]。該病多因長時間站立、久坐或者勞累后誘發(fā)，腰椎承載負(fù)荷過重，引發(fā)間盤發(fā)生脫水、變性、最后出現(xiàn)脫出游離等退變，這些退變增加了椎間盤周圍組織的應(yīng)力，繼而導(dǎo)致臨近椎間關(guān)節(jié)活動度增加，出現(xiàn)關(guān)節(jié)增生肥厚、韌帶松弛和椎體邊緣骨贅形成等。那么這些病理改變最終會侵占神經(jīng)根管，縮小其失狀徑，導(dǎo)致神經(jīng)根受壓并反復(fù)被周圍組織摩擦出現(xiàn)神經(jīng)根缺血、水腫，所以游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥的患者臨床表現(xiàn)上既有不同程度的腰背部疼痛，還有神經(jīng)根管狹窄所致的下肢疼痛、麻木及間歇性跛行等特征，且病程較長，癥狀上要比僅患有以上單一疾病的患者更加的明顯和劇烈。

對于這類疾病，非手術(shù)治療無效而常常需要手術(shù)治療，傳統(tǒng)開放手術(shù)主要通過減壓和融合來達(dá)到緩解腰腿疼痛等不適的目的，但手術(shù)創(chuàng)傷大，破壞了腰椎較多的組織結(jié)構(gòu)，增加了圍手術(shù)期手術(shù)風(fēng)險。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的進(jìn)步，脊柱內(nèi)鏡下神經(jīng)減壓的優(yōu)勢日益明顯。其中經(jīng)皮椎間孔鏡作為比較成熟的脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)之一目前已經(jīng)在臨床中得到廣泛的應(yīng)用，隨著內(nèi)鏡理論和設(shè)備的更新，以前是禁忌證的神經(jīng)根管狹窄目前也成為了該技術(shù)的適應(yīng)證。游離型腰椎間盤突出合并神經(jīng)根管狹窄癥患者需要在摘除游離髓核的同時擴(kuò)大神經(jīng)根管。

有學(xué)者[9]在分析腰椎失敗手術(shù)綜合征的大量病例中發(fā)現(xiàn)其中接近60.00%患者術(shù)后會再次出現(xiàn)腰腿痛等術(shù)前癥狀，部分原因是由于術(shù)者對神經(jīng)根管缺乏全面的認(rèn)知，術(shù)中減壓不完全而引起。而目前國際上對神經(jīng)根管的定義和分區(qū)理解意見尚不統(tǒng)一，比較混亂。其中LEE等[10]、VITAL等[11]專家均提出了自己對神經(jīng)根管分區(qū)的見解，并成為目前應(yīng)用最多的分區(qū)依據(jù)：一種是將神經(jīng)根管分為入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)；另外一種是將神經(jīng)根管分為3個部分：即椎間盤后間隙、側(cè)隱窩和椎間孔。本研究所用的手術(shù)方式強調(diào)靶向原則，對上述任何一部分狹窄均能處理。不論是哪一種分型，目前有學(xué)者認(rèn)為神經(jīng)根走行骨性管道的矢狀徑小于3.0 mm或軟性管道直徑小于1.0 mm即可定為神經(jīng)根管狹窄，但臨床上約有20.00%～27.00%[12]的患者臨床癥狀與影像學(xué)不符，有些影像學(xué)提示正常，但臨床癥狀存在明顯的間歇性跛行和神經(jīng)根受壓癥狀；有些患者影像學(xué)提示絕對的神經(jīng)根管狹窄，但患者可能無臨床癥狀或輕微的臨床癥狀。部分學(xué)者[12]稱之為神經(jīng)根“逃逸”，而此類患者暫不需要手術(shù)處理。有文獻(xiàn)報道指出[13-14]評價脊柱減壓手術(shù)療效的依據(jù)是神經(jīng)根壓迫的癥狀是否解除，而不能僅僅依靠影像學(xué)就作出診斷，必須再結(jié)合相應(yīng)的臨床癥狀、體征共同定診，才能決定下一步治療方案。

本研究所采用的手術(shù)方式，其技術(shù)優(yōu)勢在于靶向椎間孔成形減壓術(shù)首先對椎間孔進(jìn)行成形，且根據(jù)術(shù)中具體神經(jīng)根管狹窄位置和髓核游離位置，靈活調(diào)整減壓方向和角度，神經(jīng)根管狹窄的位置偏向于椎間孔，則主要切除部分為上位關(guān)節(jié)突上部、下位關(guān)節(jié)突下部。如果狹窄位置偏向于骨性狹窄部位如側(cè)隱窩處，主要切除上關(guān)節(jié)突基底部。如果狹窄位置更加靠近盤黃間隙，主要切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部，包括下關(guān)節(jié)突部分以及部分上關(guān)節(jié)突上部。目前所能達(dá)到的最大的減壓范圍，術(shù)中可以減壓至硬膜、出行根的入口區(qū)、椎弓根上緣，期間可以對妨礙術(shù)野操作的肥厚黃韌帶、后縱韌帶等進(jìn)行成形，也可切除增生的骨贅，并通過成形后的椎間孔置入工作通道并摘除游離髓核。當(dāng)髓核游離于椎管內(nèi)時，此時工作通道較常規(guī)更加靠近棘突中線，為了能夠摘除游離于椎管內(nèi)的髓核，必要時可以對椎弓根內(nèi)緣及上關(guān)節(jié)突進(jìn)行二次成形。因該術(shù)式在其治療上強調(diào)靶向原則，能準(zhǔn)確地摘除游離髓核，并對神經(jīng)根管實行全程減壓，在保證手術(shù)有效性的同時，避免了對脊柱正常的骨與軟組織結(jié)構(gòu)過多的破壞，最大程度地維系了腰椎的穩(wěn)定性。另外，椎間孔成形環(huán)鋸在安全通道保護(hù)下打磨上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)，可以避免單純使用環(huán)鋸時環(huán)鋸壓傷或直接切割神經(jīng)根。本研究30例患者術(shù)后效果良好，無1例出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、硬膜漏、血管及神經(jīng)損傷等相關(guān)并發(fā)癥。本研究術(shù)后3個月及術(shù)后2 d較術(shù)前1 d各項指標(biāo)均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。雖然術(shù)后3個月與術(shù)后2 d各項指標(biāo)差異也存在統(tǒng)計學(xué)意義，但兩組數(shù)據(jù)平均值差異不大，考慮為術(shù)后2 d患者手術(shù)切口疼痛和軟組織痙攣等原因所致。大部分術(shù)后患者均得到明顯緩解，對于某些殘存下肢麻木疼痛等神經(jīng)癥狀的患者，考慮為手術(shù)中對神經(jīng)根的騷擾產(chǎn)生水腫及炎癥反應(yīng)所致，在經(jīng)過脫水、小劑量激素、非甾體類抗炎藥的治療2或3周后均得到了滿意的療效。雖然既往文獻(xiàn)[15-16]報道了一定的并發(fā)癥發(fā)生率，但均及時給與了一定的處理，后續(xù)治療效果滿意。所以總體來說應(yīng)用靶向椎間孔成形減壓術(shù)是安全有效的。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡靶向椎間孔成形減壓術(shù)是治療游離型腰椎間盤突出合并根管狹窄癥一種安全、有效的手段，該術(shù)式強調(diào)靶向原則，減壓準(zhǔn)確徹底，而且能夠保留更多的正常組織結(jié)構(gòu)，維持了脊柱穩(wěn)定性，同時患者對治療效果也比較滿意。但該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線陡峭，要注意術(shù)前明確診斷，準(zhǔn)確定位病變節(jié)段，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練操作，方能達(dá)到滿意的療效。另外本研究目前只對短期臨床療效進(jìn)行了隨訪研究，還需要進(jìn)一步進(jìn)行長期隨訪以及進(jìn)一步驗證該術(shù)式的安全性和有效性。