采訪整理/臻熙 攝影（部分）/奚榮佩 編輯/丙丁

《科學(xué)生活》：請您給大家介紹一下，現(xiàn)在臨床上，急診一般收治哪幾類患者？

徐兵主任：從大的方面來說，我們現(xiàn)在的急診基本上分為兩類：一個是急診內(nèi)科，一個是急診外科。急診內(nèi)科就是看發(fā)燒、腹瀉等。急診外科，一般來說，外傷是最多的，也收治像膽囊炎、尿路結(jié)石之類的患者。當(dāng)然，看急診需要先通過預(yù)檢，基本和我們門診的分法差不多。

我們九院有兩個急診，一個是南部急診，一個是北部急診。本部這邊是南部急診；北部急診在寶山區(qū)，老寶鋼的位置。因?yàn)獒t(yī)院總部所處的地理位置在市區(qū)，交通相對擁堵，周邊又有很多綜合性大醫(yī)院，如瑞金、龍華、中山、仁濟(jì)以及東方醫(yī)院南院，患者就診有更多的選擇，所以我們醫(yī)院更多的是靠我們的特色吸引患者。

一般來說，普通的內(nèi)科患者主要是附近的居民，老年患者比較多，大多是因?yàn)檠獕焊?、發(fā)燒、咳嗽來就診，急診內(nèi)科也以這類常規(guī)的患者為主。

大家知道，我們醫(yī)院的特色專業(yè)主要是整形和口腔；同時，我們的眼科、五官科和骨科實(shí)力也很強(qiáng)。所以，總的來說，我們醫(yī)院還是偏外科更多一些，急診也是如此。上海老百姓都知道，臉刮破了、牙齒磕了，首先就會想到九院。在上海綜合性醫(yī)院里面，我們九院急診的特色就是顱頜面創(chuàng)傷的救治，在上?？梢哉f是家喻戶曉。

我們急診還有一塊看得比較多的就是多發(fā)傷。就拿我們北部院區(qū)來說，急診遇到的多發(fā)傷大多和全身有關(guān)系。比如車禍?zhǔn)鹿?，司機(jī)或行人的頭、胸、腹、腿都可能發(fā)生創(chuàng)傷，這是綜合性的大創(chuàng)傷。而我們南院這邊，因?yàn)槭袇^(qū)的交通比較擁擠，行車速度不可能很快，所以，就算是發(fā)生交通事故，受傷往往也不是很嚴(yán)重。

所以我們醫(yī)院南院急診接收的創(chuàng)傷患者很多是江浙滬的患者。就是說，江浙滬附近發(fā)生大車禍，有顱頜面創(chuàng)傷的患者大多會送到我們九院。這還算比較近的，我們急診目前接收的最遠(yuǎn)的患者來自鄭州?？谇豢苹颊呖赡苓€會來自更遠(yuǎn)的地方，因?yàn)樗麄冞€涉及會診的問題。

《科學(xué)生活》：像這樣外地送過來的急診患者，路途比較遠(yuǎn)，患者是不是在當(dāng)?shù)匾呀?jīng)做了基本的處理然后再轉(zhuǎn)過來的？

徐兵主任：從急救原則上來說，應(yīng)采用就近原則，就是在當(dāng)?shù)靥幚恚怪⒖堂撾x生命危險。如果沒有生命基礎(chǔ)做保障，其他都是無用的。一般來說，外地送過來的急診，都是在當(dāng)?shù)刈鲞^處理的，但偶爾也會碰到有些家屬很盲從，沒有采取就近急救，直接將患者送過來的情況。

《科學(xué)生活》：在危機(jī)情況下是該去好的醫(yī)院，還是就近治療？家屬應(yīng)該如何選擇，對患者來說才是最有利的？

徐兵主任：現(xiàn)在，我們上海120就是執(zhí)行的“就近救治”的原則。但是因?yàn)楝F(xiàn)在很多情況下是患者家屬這邊主導(dǎo)，有些患者家屬希望去更好的醫(yī)院，采取的是“就好原則”。而“就好”和“就近”往往無法同時滿足，一旦在路上耽誤的時間過長，尤其像那種出血性的疾病，時間就是生命，必須分秒必爭。而且，在我們上海，疾控中心每年都對下屬的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)、考核、檢查，所以上海二級以上的醫(yī)院都具備急診搶救患者的能力。

外地醫(yī)院，像長三角的三級醫(yī)院，它們的急救能力也都很高，但是也不能排除一些特殊情況。像我們之前就碰到一個工傷的患者，工廠機(jī)器上的玻璃鑄件爆炸了，玻璃鑄件一下子就撞到工人的手臂上，估計(jì)是把手臂上的一根動脈撞斷了，但是因?yàn)檎也坏匠鲅奈恢?，血就在一直出。問題在于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理止血沒有經(jīng)驗(yàn)，又沒有給患者輸液，當(dāng)時又很害怕，就想著趕快把患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去，然后就把患者從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)往上海這邊的大醫(yī)院。但是路上患者已經(jīng)生命垂危，當(dāng)時救護(hù)車剛剛開進(jìn)上海邊界，就開進(jìn)了附近的一家醫(yī)院，急診醫(yī)生還是很盡責(zé)的，做了相關(guān)的處理，雖然還是沒找到出血點(diǎn)，但是用上了七八把止血鉗，凡是他認(rèn)為可能出血的地方，都用止血鉗夾上了，又給患者輸了液，然后又繼續(xù)往市區(qū)的大醫(yī)院送。往市區(qū)大醫(yī)院送的這個要求是家屬提出來的。如果家屬不提這個要求，或許在醫(yī)院里還能保住命，手能否保住已經(jīng)無所謂了。但家屬一定要到市中心醫(yī)院來。于是再從郊區(qū)開到市中心，那輛車已經(jīng)開得夠快了，開了兩個多小時開到我們醫(yī)院，但是此時患者已經(jīng)不行了，身上的血都差不多流光了。

《科學(xué)生活》：待在郊區(qū)的醫(yī)院和顛簸兩個多小時送往市中心的醫(yī)院，對患者來說有哪些區(qū)別？

徐兵主任：如果是留在郊區(qū)的那個醫(yī)院，首先可以隨時輸血；第二，可以組織外科醫(yī)生會診。即便沒有立刻找到出血點(diǎn)，生命體征也可以通過補(bǔ)液、輸血等方法得以糾正，保持平穩(wěn)。而在救護(hù)車上的兩個小時，補(bǔ)液畢竟有限，而患者又一直在出血，畢竟救護(hù)車上的醫(yī)療條件和醫(yī)院急診室是沒法比的。

120救護(hù)車把患者送到醫(yī)院，急診醫(yī)生一定會對患者盡力救治，只是經(jīng)驗(yàn)豐富與否。如果后續(xù)還需要更精細(xì)地治療，比如要把血管接起來，或者把手留下來，這就需要后續(xù)找專業(yè)的醫(yī)院、醫(yī)生治療，而急診就是以保命為主。

《科學(xué)生活》：在轉(zhuǎn)送市中心的醫(yī)院途中可能發(fā)生的危險，想必醫(yī)生已經(jīng)告知患者家屬，但患者家屬為何要執(zhí)意轉(zhuǎn)院呢？

徐兵主任：在如此緊張的醫(yī)患關(guān)系的社會大環(huán)境下，醫(yī)生很難去為患者的病情做最后的決定，取而代之的是患方主導(dǎo)已經(jīng)成為普遍的現(xiàn)象。因?yàn)獒t(yī)生也不能保證自己的決定就是百分之百正確，誰也不知道后面會出現(xiàn)什么特殊情況，醫(yī)生能做的只是遵循醫(yī)學(xué)原則，再根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)來做出判斷。不同選擇只是成功概率的大小不同，醫(yī)生不是神仙，不可能精準(zhǔn)算出結(jié)果如何，在如今醫(yī)患關(guān)系如此緊張的大環(huán)境下，醫(yī)生的建議也只是作為參考，最后做決定的還是患者家屬。但由于患者及家屬不具有專業(yè)的醫(yī)療知識及經(jīng)驗(yàn)，患方主導(dǎo)的結(jié)果往往是十分危險的。所以，緊張的醫(yī)患關(guān)系，導(dǎo)致最后承擔(dān)不良后果的還是患者及其家屬。這是十分令人深思的問題。

如今，任性的患者越來越多，這主要是幾方面的原因造成的。一方面，社會大環(huán)境讓患者認(rèn)為醫(yī)生的治療方案都是有利可圖，是為了自己的利益，這就導(dǎo)致患者及其家屬對醫(yī)生的診斷、治療都是抱著懷疑的態(tài)度。這其實(shí)是個非常大的誤解。我們可以推己及人，捫心自問：如果你是醫(yī)生你會怎么做？無可置疑，諸如醫(yī)生、教師、公務(wù)員這些職業(yè)，絕大部分的從業(yè)者都是有自己的職業(yè)操守和底線的，我們不能因?yàn)閭€別人做了錯事就認(rèn)為整個行業(yè)的人都是那樣的。一些負(fù)面的新聞對社會造成的影響是不可估量的，但我們應(yīng)該有一個客觀的判斷，而不能因噎廢食。如果醫(yī)生和患者之間基本的信任都沒有，還談何治病救人？

另外一個問題是，我們現(xiàn)在醫(yī)院的分科越來越細(xì)，結(jié)果就是?？漆t(yī)生對自己的專業(yè)很熟悉，而對其他的專業(yè)卻不太熟悉。雖說這些年也一直在做規(guī)范醫(yī)生培訓(xùn)以及?？漆t(yī)生培訓(xùn)，但效果不是很明顯。近幾年，很多醫(yī)院都在搞多學(xué)科合作，就是希望能解決這個問題。我們知道，人體是一個系統(tǒng)，但分科太細(xì)導(dǎo)致醫(yī)生“只見樹木不見森林”。就像一部汽車，我們不再關(guān)心車是否在開，而只關(guān)心車輪和離合器的齒輪是否對得上，結(jié)果是本末倒置。而急診科醫(yī)生必須關(guān)注人的整體狀況，先保住命再去談其他的。就像是先要關(guān)注車是不是還能跑得起來，水電油路是不是還足以維持車的前進(jìn)?？梢姡痹\科醫(yī)生對生命的支持和管理要比?？漆t(yī)生要求高。

同時，急診科醫(yī)生的壓力也很大，需要經(jīng)常參加培訓(xùn)，非常辛苦，由于社會對急診科醫(yī)生的要求特別高，所以急診科醫(yī)生的心理壓力特別大。每接一個患者都不知道將要面對的是什么情況，非?？简?yàn)人。在診治急診患者的過程中，大概有30%—40%是決定生死的，在這種生死攸關(guān)的時刻，如果急診醫(yī)生是用心、盡職的，可能就會扭轉(zhuǎn)乾坤；而稍微疏忽一點(diǎn)，可能就會喪失一個挽救生命的機(jī)會，所以急診醫(yī)生的責(zé)任特別大。

《科學(xué)生活》：眾所周知，急診資源是非常寶貴的，醫(yī)生需要把更多的時間和精力用在搶救生命上，而不需要看急診的患者如果都來看急診將是對急診資源的巨大浪費(fèi)，同時也是對生命的無視。請您給大家講講，哪些情況應(yīng)該看急診，哪些情況看門診就行了，以便大家對號入座。

徐兵主任：上海已經(jīng)出臺了急診條例，確定急診的分級就診，目的是把不應(yīng)該看急診的情況排除在外，將急診寶貴的資源用到刀刃上。我們上一輩的專家當(dāng)時就覺得定位成“急診”有些可惜了，應(yīng)該定位為“急救”。急救才和救命有關(guān)，急診只是急而已，意為急門診。其實(shí)，我們現(xiàn)在的急診科有兩個功能，一個是急救，一個是急門診，而它的本質(zhì)是急救。急門診只是在門診關(guān)閉時，代為完成門診的功能，比如晚上患者藥沒有了，到急診開個藥之類的，只是我們現(xiàn)在沒有定位清楚。

急診分級診療的目的，不是說不讓患者來看病，而是要更好地發(fā)揮急救的功能，通過客觀的評分將患者分類。評分的目的是不希望一線的醫(yī)生和患者之間發(fā)生沖突，包括將來法律的追責(zé)問題，以明確法律責(zé)任。因?yàn)獒t(yī)生和患者對是否應(yīng)該看急診都有各自的判斷，到時候公說公有理婆說婆有理，就很容易發(fā)生沖突，所以需要一個標(biāo)準(zhǔn)來客觀評價。

我們的急診分級是以5分為判斷標(biāo)準(zhǔn)，評分在1—5分就是急的，需要看急診；5分以后就是不急的，不需要看急診。具體來說，一級就是急救；二級為重點(diǎn)治療，有優(yōu)先權(quán)；三級是指患者是可以等待的；四級的患者可以等待很長的時間。這里面要說明的是三級的情況，對于三級的患者也不能掉以輕心，因?yàn)椴∏殡S時可能發(fā)生變化，比如來個肚子疼的患者，當(dāng)時還好，臉色也很好，但是可能過了一會兒就突然情況不好了。這就要求預(yù)檢的護(hù)士在規(guī)定的時間里面，再對三級患者進(jìn)行復(fù)檢，以進(jìn)一步判斷分級是否合適。

我們?nèi)ハ愀蹍⒂^考察時，看到他們的急診分級也是這樣的。一級是急救復(fù)蘇，沒有任何阻礙，一切優(yōu)先，直接進(jìn)入搶救室，進(jìn)行生命支持，同死神爭奪生命；因此，一路都是綠色通道，包括手術(shù)室、放射科。二級是緊急，是指具有潛在的生命危險。以心梗為例，如果是呼吸、心跳都停止了，那就屬于一級，需要馬上搶救；如果患者來的時候只是胸痛、出冷汗，可能患者此時血壓還是正常的，但他的評級就要提高，在分?jǐn)?shù)上面就會有矯正，因?yàn)樗袧撛诘奈ｋU，如果得不到及時救治，患者可能馬上會發(fā)生心率失常，危及生命。又比如出血，患者外傷造成脾破裂，已經(jīng)出血了，血壓正在下降，可能在患者來就診時，血壓還不是很低，但隨時可能處于危險狀態(tài)，這個也屬于潛在的生命危險，也需要及時救治，所以屬于二級。對于急診科醫(yī)生來說，如果沒有急救任務(wù)，就應(yīng)該趕快處理潛在危險的二級患者，因?yàn)槿绻惶幚?，很可能很快成為一級患者了。然后才是三級。三級的患者，的確是有急性的癥狀，但是到目前為止還不知道是什么問題，而且此時的生命體征還可以，關(guān)鍵是它不屬于我們所羅列的危急病癥。這些危急病癥包括：心梗、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、出血等危及生命的病癥。比如肚子疼，發(fā)燒38攝氏度甚至39攝氏度等，就屬于三級，患者可以等待一段時間，時間也是明確病情的一個工具，等待也是有意義的。當(dāng)然，這中間，預(yù)檢護(hù)士會間隔半個小時左右復(fù)診一次，以矯正分級。三級患者大概在2個小時內(nèi)可以就診。我們當(dāng)時去香港參觀時，看到三級的患者被分配到距離診室比較近的地方，還有電視看。而四級患者會在6個小時內(nèi)就診，四級患者等待的區(qū)域就更大了，不但有電視機(jī)還有茶水間，護(hù)士會不定時巡診。一般來說，分到四級看急診的患者很少，因?yàn)榈却臅r間太久了，而且急診的費(fèi)用要比門診貴得多。這和我們不大一樣，我們急診費(fèi)用只比門診貴5毛錢，患者幾乎不用考慮這個因素，這或許也是我們急診患者較多的一個原因。當(dāng)然，服務(wù)也是一個問題，畢竟我們患者多，地方小，相比之下，香港急診的就診環(huán)境要好得多。（未完待續(xù)）