張 勇，張 健，鄒韶紅

（1.天津市安定醫(yī)院，天津 300222；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001*通信作者：張 勇，E-mail：zhyzhangyong003@163.com）

雙相障礙是以心境高漲與低落為特征，易復發(fā)、呈慢性化發(fā)展的一組疾病。據(jù)報道，全球高于1%的人群罹患雙相障礙，其中雙相障礙I型終身患病率為0.6%，雙相障礙II型為0.4%，2.4%的人群為邊緣性雙相譜系障礙［1］。黃悅勤等［2］報告雙相障礙的一年患病率和終身加權(quán)患病率分別為0.5%和0.6%，男性和女性患病率相似（0.5%vs.0.4%），35～49歲的人群患病率高于其他年齡段。雙相障礙因存在嚴重的自殺行為和躁狂發(fā)作而反復住院，復發(fā)率高，功能嚴重受損。

1 雙相障礙患者社會功能損害

我國精神障礙社區(qū)康復服務規(guī)范指出，社會功能是指社會生活中個體參與社會交流溝通并適應社會的能力［3］，社會功能基本上涉及工作或?qū)W習、社交和家庭功能三個層面，包括工作能力、學習能力、獨立生活能力、休閑娛樂活動和社交活動等多個維度［4］。

雙相障礙患者社會功能損害的程度雖然不如精神分裂癥，但躁狂抑郁嚴重程度、風險因素和殘留癥狀等可能加重社會功能損害。雙相障礙患者即使在穩(wěn)定期仍表現(xiàn)出與精神分裂癥類似的社會功能損害，如學習能力、人際交往能力以及職業(yè)功能損害［5-6］。相比人際關系和自我照料能力，雙相障礙患者的職業(yè)功能受損明顯［7］，比單相抑郁患者失業(yè)率更高，13%～34%的雙相障礙患者面臨頻繁的工作挫折［8］。大多數(shù)雙相障礙患者癥狀穩(wěn)定后，仍難以達到病前的社會功能狀態(tài)。一項為期2年的隨訪結(jié)果顯示，盡管64%的雙相障礙患者達到臨床痊愈，但66%的患者仍不能達到功能恢復［9］。一項Meta分析結(jié)果顯示，58.6%的穩(wěn)定期雙相障礙患者存在社會功能損害［10］。

社會功能受損的原因較復雜，涉及生物學和社會心理因素等。社會認知研究發(fā)現(xiàn)，躁狂相及緩解期雙相障礙患者對恐懼和厭惡表情識別較差，而抑郁相患者則對驚訝和快樂等面部情緒識別較差［11-12］。功能磁共振成像提示，患者在接受情緒識別任務過程中右腹側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)、右前扣帶回前膝部、杏仁核、邊緣皮質(zhì)異?；钴S［13］。錯誤信念和情緒認知差與心理社會功能下降存在關聯(lián)，表明社會認知缺陷可能是雙相障礙患者社會功能減退的關聯(lián)因素。此外，雙相障礙患者敵對的歸因模式是導致社會交往減退的社會心理因素［14-15］，推測社會認知可能通過神經(jīng)認知的介導影響社會功能，但其機制需要進一步探索。

雙相障礙社會功能損害還可能和性別、發(fā)病年齡、發(fā)作形式、不同亞型等相關聯(lián)。有研究顯示，男性、發(fā)病期年齡大可能是社會功能差的危險因素，年齡大的雙相障礙患者可能更傾向于感知自己日常生活和功能受損狀態(tài)［16-17］。雙相障礙發(fā)作形式也與社會功能損害存在關聯(lián)，閾下情感癥狀，如不嚴重的輕躁狂和輕度抑郁可能與職業(yè)功能差有關［18］。但輕度至中度抑郁發(fā)作對職業(yè)功能的影響比躁狂發(fā)作嚴重，推測抑郁發(fā)作可能減少了人際交往、削弱工作效能，進而導致職業(yè)功能下降［19］。持續(xù)的閾下抑郁癥狀可能與社會功能恢復差相關，反之，功能缺陷更有可能使情緒癥狀不穩(wěn)定［20］。薈萃分析顯示，殘留的抑郁癥狀是社會功能損害最顯著的影響變量［10］。

雙相障礙不同亞型之間社會功能損害的研究結(jié)果不一致。有研究表明，雙相障礙I型和II型患者可能面臨同樣程度的社會功能損害，亞型間差異并不顯著［21］。但也有研究顯示，雙相障礙II患者功能損害程度較輕［22］。社會功能損害的差異性可能與評估工具、病程和患者病前認知和心理功能有關。

臨床實踐發(fā)現(xiàn)，雙相障礙社會功能存在從淺至深的損害特征，首先是個人生活技能缺陷，如不能自我照料、個人事物處理困難、購物就醫(yī)需要幫助等。其次是日常社交能力不足，如和親友及鄰居的基本交往能力差或技巧匱乏，延伸至和陌生人交往被動等。嚴重者表現(xiàn)為工作和學習能力損害，甚至個人價值的實現(xiàn)受到挫折，社會認同受阻，再嚴重者社會退縮和隔絕。在對雙相障礙患者社會功能認識的評估過程中，應把社會功能分層細化，選擇有針對性的評估量表，如社會交往技巧評估，工作效率評估和工作能力評估等，對社會功能損害嚴重程度的分層評估越明晰，臨床干預措施才越有效。

2 雙相障礙患者認知功能損害

認知功能包括信息處理速度、注意與警覺性、詞語學習、視覺記憶、工作記憶、執(zhí)行功能和社會認知等方面。認知功能障礙應該包括主觀認知下降和客觀認知下降兩個層面。主觀認知下降（subjective cognitive decline，SCD）是指自我感受的認知過程如注意、記憶和工作能力的下降?？陀^認知下降（objective cognitive decline，OCD）是通過相對量化的工具評估的認知功能損害，涉及記憶、語言、執(zhí)行功能、視覺-空間知覺、定向和注意力等。目前對認知功能障礙的研究主要是指客觀認知損害，如輕度認知損害（mild cognitive impairment，MCI）［23］。研究顯示，SCD可以預測4～10年后癡呆和MCI的發(fā)生，它可以早期預測客觀認知下降甚至認知損害［24］。

雙相障礙認知損害涉及較廣，包括執(zhí)行功能、注意、詞語-非詞語記憶等。近70%的穩(wěn)定期雙相障礙患者存在認知功能損害［25］，Cullen 等［26］報道了穩(wěn)定期成人雙相障礙患者認知功能損害程度，其中執(zhí)行功能損害最高達57.7%，注意和工作記憶損害程度為9.6%～51.9%，詞語記憶和視覺記憶損害分別高達44.2%和32.9%，病程長和使用抗精神病藥物與認知功能損害關聯(lián)顯著。由于認知功能損害評定方法不同，雙相障礙認知功能損害的發(fā)生率為4.1%～67%（中位數(shù)15%），如限定至少有兩個認知維度的平均Z值≥1個標準誤差（SD）時，才認定為有臨床意義的認知損害（clinically significant cognitive impairment，CSCI）［27］。因此，雙相障礙認知功能的客觀評估方法仍需進一步探索。

認知功能損害存在顯著的生物學機制。雙相障礙執(zhí)行功能和詞語記憶的遺傳因素突出［28］，雙相障礙患者的未患病一級親屬認知功能完整占45.6%，有選擇性的認知功能損害占31.0%，認知功能完全損害的占23.4%，且其詞語流暢性和工作記憶受損比健康對照者嚴重，但在控制了閾下抑郁和躁狂癥狀、年齡、受教育程度和智力商數(shù)（intelligence quotient，IQ）值之后，一級親屬和健康對照者之間其他認知維度的損害差異并不顯著［29］。雙相障礙患者認知功能損害的腦影像學Meta分析顯示，雙相障礙患者左側(cè)扣帶回后部的白質(zhì)纖維鏈接顯著減少可能導致認知功能損害，而脫髓鞘病變可能是白質(zhì)纖維鏈接減少的原因之一［30］。一項研究比較了青少年和成年雙相障礙患者認知功能差異的腦影像結(jié)果，兩者情緒識別和加工存在不同的腦結(jié)構(gòu)和功能差異，青少年雙相障礙患者的杏仁核活性高于成年雙相障礙患者；而針對非情感類的認知缺陷，青少年雙相障礙患者扣帶回前部功能下降比成年人更明顯［31］。雙相障礙認知損害可能存在谷氨酸（Glu）和γ-氨基丁酸（GABA）神經(jīng)遞質(zhì)功能失調(diào)，薈萃分析盡管發(fā)現(xiàn)雙相障礙患者海馬的Glu能水平增高，但未發(fā)現(xiàn)與記憶存在相關性，但提示前扣帶回GABA低功能與認知功能受損存在關聯(lián)［32］。

影響雙相障礙患者認知功能的因素較多，如受教育程度、病程或住院次數(shù)、不同亞型、共病以及抗精神病藥物使用等。受教育程度低和共病軀體疾病不僅是普通人群輕度認知損害和癡呆的危險因素，也是雙相障礙患者記憶和執(zhí)行功能損害的相關因素?；颊呤芙逃潭雀摺⒉∏癐Q水平較好是雙相障礙認知功能的保護性因素。軀體疾病包括心血管疾病、代謝綜合征和炎性疾病對認知功能損害影響最突出［33］。雙相障礙反復發(fā)作，病程長以及多次住院都可能造成不同程度的認知損害。Bora［34］研究顯示，有精神病史，不論哪種亞型，都會加重認知功能損害，尤其是詞語記憶、信息處理、執(zhí)行功能（問題解決和計劃性）、工作記憶和社會認知等，這可能與伴有精神病性癥狀以及抗精神病藥物使用有關。

雙相障礙II型患者認知功能損害維度與I型相似，只是嚴重程度較輕。與雙相障礙I型患者相比，雙相障礙II型患者工作記憶和執(zhí)行功能，尤其是詞語記憶損害較輕，雙相障礙II型患者在注意、計劃性、工作記憶和抑制性等方面與雙相障礙I型患者差異不顯著［35］。

目前對雙相障礙認知障礙的認識和評估并不完善，一方面，國內(nèi)外仍缺乏針對雙相障礙的敏感性高、特異性強的評估工具，即使有一些認知評估工具也是源于對精神分裂癥認知損害的評估，是否適用于雙相障礙有待驗證和商榷，開發(fā)適合于雙相障礙患者的本土化認知評估系統(tǒng)勢在必行。另一方面，由于對雙相障礙閾下抑郁或者（輕）躁狂的界定不清，識別困難，伴發(fā)的認知損害評估欠缺。因此，對雙相障礙認知功能的客觀和量化評估應建立在嚴格而明確的診斷基礎上，閾下雙相障礙癥狀是否歸類在嚴格意義的雙相障礙診斷之內(nèi)還存在爭議，如果擴大診斷，會削弱對認知功能損害的認識。

3 雙相障礙認知功能與社會功能的關聯(lián)

雙相障礙患者認知功能和社會功能緊密相關。Stern等［36］提出“認知儲備”的概念，反映神經(jīng)網(wǎng)絡及大腦功能的靈活性和效率，包括病前智商水平、受教育程度和職業(yè)成就三個層面。認知儲備作為臨床癥狀的保護性調(diào)節(jié)因子，對臨床癥狀和治療結(jié)局具有重要作用。Anaya等［37］進一步研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期雙相障礙患者認知儲備不僅與詞語記憶、信息處理、工作記憶和執(zhí)行功能相關，而且可以預測社會功能和生活質(zhì)量，認知儲備好的雙相障礙患者可能更有能力處理個人日常生活，保持更好的人際關系，獲取更多的自我滿足感。回歸分析顯示，對60歲以上雙相障礙患者在控制了年齡、受教育程度和抑郁嚴重程度以后，詞語學習和記憶、執(zhí)行功能仍是社會功能的預測變量［38］。

雖然認知功能損害可能是社會功能受損的主要風險因素之一，但還無法確定哪一種認知維度對社會功能造成影響。詞語記憶、信息處理速度、詞語流暢性和工作記憶可能和功能殘疾關聯(lián)性證據(jù)較多，而且在雙相障礙全病程始終存在。認知功能和社會功能的關聯(lián)性也受其他因素影響，對共病精神活性物質(zhì)使用障礙的雙相障礙患者，其認知功能損害水平顯著高于不伴有精神活性物質(zhì)使用障礙的雙相障礙患者，而且發(fā)病后的社會功能更差，恢復的時間可能更長［39］。同樣，雙相障礙患者共病精神病性癥狀，其認知功能和社會功能損害更顯著。這些研究提示共病不僅影響基線認知水平，也可能加速社會功能的損害。

雖然較多研究顯示，認知功能對社會功能有預測和影響作用，但二者的關系并不簡單，認知功能對社會功能的影響，強調(diào)了認知功能的生物學屬性，如腦功能連接和神經(jīng)電生理異常等機制，即使如此，認知功能如何影響社會功能的機制還不是很清晰，認知功能是否通過調(diào)控情緒加工和識別從而影響社會功能還在探索當中。同時，社會功能的心理社會屬性并不完全受生物學因素的影響，如社會知覺同時也受歸因方式和負性思維模式的影響，而社會知覺偏差可能會導致社會功能尤其是人際關系的缺陷。因此，評價認知功能和社會功能的關系必須考慮二者之間可能的中介機制。

4 不足及展望

國內(nèi)外研究和指南均提出，雙相障礙功能改善作為治療目標，強調(diào)了雙相障礙功能損害對疾病轉(zhuǎn)歸的影響。目前國內(nèi)外對雙相障礙患者社會功能和認知功能的研究仍存在不足：首先，缺乏對社會功能和認知功能評估的有效工具，盡管一些研究顯示雙相障礙社會功能的評估工具如功能評估簡版（Functioning Assessment Short Test，F(xiàn)AST）、席漢殘疾量表（Sheehan Disability Scale，SDS）信效度較好，可以比較全面地評估患者的社會功能［40］，但針對雙相障礙患者社會功能的評估工具仍缺乏；對認知功能也缺乏一致性的評估手段，甚至對認知功能的主觀感受和客觀評估存在差異，提示在認知評估中應重視客觀評估和主觀感受的一致性評價，可能更準確地反映認知功能。其次，對雙相障礙患者社會功能和認知功能的病理心理機制探索不深入，如雙相障礙患者的情緒識別和加工障礙與社會功能損害的病因不明。而認知功能損害的動態(tài)腦網(wǎng)絡研究雖有初步發(fā)現(xiàn)，但不足以揭示認知損害的腦網(wǎng)絡機制［41］。最后，國內(nèi)精神障礙康復服務規(guī)范提出了促進精神障礙患者的功能康復訓練目標，提示雙相障礙患者認知功能和社會功能康復還需要結(jié)合國際前沿，發(fā)展本土化的干預康復范式。

綜上所述，雙相障礙患者的社會功能和認知功能評估工具需要進一步開發(fā)，尤其是操作簡便、評估有效的工具。此外，影響雙相障礙患者功能損害的多維度因素，如腦功能、免疫炎性等生物標志物、生活方式和臨床癥狀的綜合研究還需深入，將促進對雙相障礙社會功能和認知功能的認識，對進一步干預提供臨床依據(jù)［42］。