古桑拉姆 陳玨 宋雷

（1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，西藏 拉薩 850000；2.北京阜外心血管病醫(yī)院，北京 100000）

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting surgery，CABG）是冠心病非藥物治療方法之一。CABG術(shù)后10-12年造影顯示有75-90%靜脈橋（saphenous vein graft，SVG）完全閉塞或出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化病變，有1/3的患者需要再次血管重建［1］。再次搭橋手術(shù)難度大，圍手術(shù)期死亡率和致殘率增加，且癥狀緩解率低，而經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療風(fēng)險(xiǎn)?。?］。文章旨在探討CABG術(shù)后靜脈橋血管病變的介入治療特點(diǎn)及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選北京阜外心血管醫(yī)院介入中心自2004年7月至2014年12月CABG術(shù)后再次出現(xiàn)心絞痛或無(wú)創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血行冠狀動(dòng)脈造影的346例靜脈橋血管病變的患者進(jìn)行介入治療，其中男性299例，占86.4%。女性47人，占13.6%.病人的平均年齡為63.49±9.14歲。

1.2 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

靜脈橋血管病變分為近端吻合口病變（近端病變）、體部病變及遠(yuǎn)端吻合口病變（遠(yuǎn)端病變）［1］。介入治療成功的造影標(biāo)準(zhǔn)為置入支架后病變殘余狹窄＜20%、TIMI 3級(jí)血流；單純球囊擴(kuò)張術(shù)后病變殘余狹窄＜50%、TIMI 3級(jí)血流。介入治療成功的臨床標(biāo)準(zhǔn)為除上述影像學(xué)結(jié)果外，住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥，包括死亡、急性心肌梗死、急診CABG術(shù)。

1.3 隨訪(fǎng)

以專(zhuān)科門(mén)診電話(huà)方式進(jìn)行隨訪(fǎng)。建議患者12個(gè)月后復(fù)查冠狀動(dòng)脈和橋血管造影。隨訪(fǎng)的臨床事件（MACE）指全因死亡，急性心肌梗死或靶血管血運(yùn)重建，其他的可以定義為次要終點(diǎn)。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

筆者將數(shù)據(jù)錄入至Excel軟件，再導(dǎo)入R軟件中進(jìn)行分析。連續(xù)型變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（呈正態(tài)分布）或中位數(shù)及四分位數(shù)間距（偏態(tài)分布）進(jìn)行描述。分類(lèi)變量用頻數(shù)及百分比進(jìn)行描述。連續(xù)型變量的比較采用秩和檢驗(yàn)（由于呈偏態(tài)分布）。對(duì)分類(lèi)變量筆者制作了行乘列表，并以卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

3 結(jié)果

2.1 冠心病危險(xiǎn)因素

346例患者中吸煙者162例，占46.82%；合并糖尿病111例，占32.08%；高血壓病213例，占59.83%；高脂血癥190例，占53.37%；有冠心病家族史60例，17.34%；腦血管病史22例，占6.36%；外周血管病史18例，占8.09%.見(jiàn)表1。

表1 冠心病危險(xiǎn)因素情況

2.2 靜脈橋血管病變不同部位介入治療的比較

346例患者靜脈橋血管病變進(jìn)行介入治療，共處理535處病變。其中,開(kāi)口病變228處，占42.62%；體部病變190處,占35.51%，遠(yuǎn)端病變67處，占12.52%,序貫橋50處，占9.35%.其中治療成功病變509處，占95.14%，未成功26處，占4.86%.見(jiàn)表2。植入支架總數(shù)543個(gè)，其中DES（藥物洗脫支架）514個(gè)；BMS（裸支架）29個(gè)；其中25處行球囊擴(kuò)張術(shù)未植入支架，17處血栓負(fù)荷重使用抽吸導(dǎo)管抽吸。被治療部位有4個(gè)出現(xiàn)夾層，9個(gè)出現(xiàn)無(wú)復(fù)流。EF值280例58.47%.

表2 靜脈橋血管病變不同部位介入治療的比較

2.3 橋血管病變距CABG術(shù)時(shí)間

平均靜脈橋血管發(fā)生病變時(shí)間為冠脈搭橋術(shù)后（104.86±58.60）月,其中，5-10年間發(fā)生病變率最高，達(dá)到40.2%；隨后，11-14年間的發(fā)病率也達(dá)到了34.9%.詳見(jiàn)表3。

表3 CABG至靜脈橋血管病變間隔時(shí)間與病變率

2.4 靜脈橋血管病變不同部位預(yù)后比較

2.4.1 臨床隨訪(fǎng)。在臨床隨訪(fǎng)中，出現(xiàn)死亡4例。其中，主要是開(kāi)口病變和體部病變，分別為2例。開(kāi)口病變死亡患者是術(shù)后出現(xiàn)腦梗死死亡，而體部病變死亡患者分別是出院3年后心源性死亡和消化道出血死亡。

2.4.2 造影隨訪(fǎng)。在造影隨訪(fǎng)中，靶血管狹窄或閉塞9例，分別是開(kāi)口病變3例，體部病變2例和遠(yuǎn)端吻合口病變4例；急性心肌梗死4例，分別是開(kāi)口病變1例，體部病變1例和遠(yuǎn)端吻合口病變2例。具體詳見(jiàn)表4。

表4 靜脈橋血管病變不同部位介入治療的預(yù)后比較

4 討論

CABG術(shù)后動(dòng)脈化橋血管通暢率遠(yuǎn)較靜脈橋血管為佳［1］，文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管的10年通暢率高達(dá)95%，大隱靜脈橋僅為50%，而現(xiàn)實(shí)中靜脈橋長(zhǎng)，選擇多，使用率高［2］。因此文章回顧性分析研究了346例患者靜脈橋血管病變535處SVG的介入治療及預(yù)后觀(guān)察。在研究中發(fā)現(xiàn)，開(kāi)口病變、體部病變和遠(yuǎn)端吻合病變的介入操作存在一定的差異，與現(xiàn)有研究文獻(xiàn)基本一致。

文章研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1年之內(nèi)，發(fā)生靜脈橋血管病變的患者多以吻合口病變?yōu)橹??？紤]這很大程度是縫合技術(shù)，血流沖擊及機(jī)械性損傷等原因?qū)е聵蜓苎鞑粫?，形成血栓所致?-4］，其次可能與靜脈橋血管動(dòng)脈化后管壁張力增高有關(guān)［5］。血管內(nèi)膜增生，而對(duì)于術(shù)后1年之后，體部病變居多，這主要與患者血管退行性病變有關(guān)［6］。因此，對(duì)于患者不同的病理原因，在進(jìn)行介入治療中，應(yīng)采取不同的操作方式及預(yù)防。

從研究數(shù)據(jù)看，體部病變患者治療期手術(shù)的成功率高于吻合口病變患者。但是，對(duì)于遠(yuǎn)端吻合口病變，對(duì)指引導(dǎo)管的要求更高，需要超滑導(dǎo)絲和更強(qiáng)指引導(dǎo)管作為支撐，以更好地通過(guò)患者病變處。在開(kāi)口病變處，往往存在較為嚴(yán)重的鈣化問(wèn)題，且致密纖維組織的存在，導(dǎo)致球囊在擴(kuò)張之后，便會(huì)出現(xiàn)較為明顯的回縮現(xiàn)象，這樣就極大地降低了PCI的成功率［7］。因此，相比于其他部位病變，開(kāi)口病變的PCI成功率較低，再狹窄的發(fā)生率相對(duì)較高。

文章535處SVG的介入治療中，有514（96.1%）個(gè)應(yīng)用藥物涂層支架。這是因?yàn)閼?yīng)用藥物土層支架，可以有效降低再次血運(yùn)重建和患者的死亡率。而隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，使用DES的再次血運(yùn)重造率10.6%，低于BMS，這再次印證了這一特點(diǎn)。此外，文章研究對(duì)象中，有聯(lián)合終點(diǎn)事件17例，其中靶血管狹窄或閉塞9例占比例最高。開(kāi)口處、遠(yuǎn)端吻合口、體部的再狹窄率21.3%、7.6%和14.8%.

總之，SVG病變的介入治療可行，靜脈橋開(kāi)口病變的介入成功率較低，遠(yuǎn)期預(yù)后較差。在西藏，隨著冠心病發(fā)病率增多，冠脈搭橋比例增加，橋血管病變不可避免，靜脈橋血管病變治療將成為今后一段時(shí)期心內(nèi)科介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)，因此，需要重視冠脈搭橋術(shù)后橋血管病變的檢查、病變血管評(píng)估及治療。