索朗央金 德吉

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，西藏 拉薩 850000）

1 資料

1.1 抗菌藥物注射劑

2015年12月婦產(chǎn)科住院病房的同期出院人數(shù)223人，同期收治患者天數(shù)1606天，抗菌藥物使用人數(shù)167人，聯(lián)合用藥比例35.98%，二聯(lián)用藥比例35.98%，三聯(lián)及三聯(lián)以上聯(lián)用藥比例1.83%.婦產(chǎn)科抗菌藥物使用率排全院第四名?？咕幬锸褂寐适?3%，注射用抗菌藥物品種及使用頻度、使用天數(shù)和AUD見(jiàn)表1.

表1 2015年12月抗菌藥物注射劑使用情況

1.2 疾病分類與聯(lián)和用藥情況

婦產(chǎn)科住院病房收治的患者中自然分娩、剖宮產(chǎn)、異位妊娠、胎膜早破等共147例，同期出院患者223例，占總住院患者65.9%；同期抗菌藥物使用人數(shù)167例，占抗菌藥物使用患者的88%.主要疾病種類和聯(lián)合用藥情況見(jiàn)表2。

表2 2015年12月婦產(chǎn)科住院病房疾病分類

1.2.1 自然分娩的患者66例，抗菌藥物使用情況見(jiàn)表3、表4。

表3 自然分娩患者抗菌藥物使用情況

表4 自然分娩抗菌藥物聯(lián)用情況

1.2.2 剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物使用情況見(jiàn)表5、表6。

表5 剖宮產(chǎn)患者抗菌藥物使用情況

表6 剖宮產(chǎn)抗菌藥物聯(lián)用情況

1.2.3 胎膜早破按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］規(guī)定屬于Ⅱ類切口，抗菌藥物用藥情況和不適宜的地方于剖宮產(chǎn)相同，遴選藥品不適宜和使用療程過(guò)長(zhǎng)。

1.2.4 異位妊娠患者抗菌藥物使用情況見(jiàn)表7、表8。

表7 異位妊娠患者抗菌藥物使用情況

表8 異位妊娠抗菌藥物聯(lián)用情況

1.2.5 婦科腫瘤患者抗菌藥物使用情況見(jiàn)表9、表10。

表9 婦科腫瘤患者抗菌藥物使用情況

表10 婦科腫瘤患者抗菌藥物聯(lián)用情況

2 分析

從表3表4看出婦產(chǎn)科住院病房自然分娩66例，占同期住院患者的29.6%，占使用抗菌藥物患者的39.5%.根據(jù)《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》對(duì)于正常分娩的產(chǎn)程處理程序中不預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在產(chǎn)褥期合并感染或是有感染指征時(shí)可給予抗菌藥物控制感染，因此對(duì)于自然分娩一般不使用抗菌藥物。自然分娩的產(chǎn)婦按衛(wèi)生部《自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑》應(yīng)加強(qiáng)會(huì)陰清潔2 次/日［2］。

從表5表6看出剖宮產(chǎn)患者42例，占同期住院患者的18.8%，占使用抗菌藥物患者的25.1%，針對(duì)厭氧菌選用奧硝唑氯化鈉注射液，針對(duì)革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、鏈球菌選用以注射用頭孢硫脒為主?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定剖宮產(chǎn)術(shù)是Ⅱ類切口，預(yù)防性使用抗菌藥物可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生，在圍手術(shù)期推薦選用第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑。西藏自治區(qū)人民醫(yī)院選用奧硝唑氯化鈉和頭孢硫脒不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦的品種，醫(yī)生在選用抗菌藥物品種時(shí)除了考慮藥物療效外還應(yīng)該考慮藥物經(jīng)濟(jì)因素。針對(duì)外科手術(shù)Ⅱ類切口使用抗菌藥物的療程為24h，而西藏自治區(qū)人民醫(yī)院的使用療程平均為5.3天，嚴(yán)重超過(guò)了衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間。剖宮產(chǎn)術(shù)后選用頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮舒巴坦鈉、氨芐西林鈉舒巴坦級(jí)別過(guò)高，也增加了婦產(chǎn)科抗菌藥物的使用率和使用強(qiáng)度［2］。

從表7表8看出西藏自治區(qū)人民醫(yī)院異位妊娠26例，占同期住院患者的11.7%，占使用抗菌藥物患者的15.6%，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》里人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)屬于Ⅱ類切口，預(yù)防性使用抗菌藥物推薦選用第一、二代頭孢菌素+/-甲硝唑或多西環(huán)素。17例單一用藥中8例選用羅紅霉素片、7例選用奧硝唑氯化鈉注射液，選用藥物品種不適宜［2］。26例異位妊娠平均用藥天數(shù)5.4天，婦產(chǎn)科手術(shù)Ⅱ類切口使用抗菌藥物的療程為24h。

從表9表10看出婦產(chǎn)科婦科腫瘤患者15例，9例子宮腫瘤（6例經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)）、4例卵巢腫瘤（2例經(jīng)腹腔全子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)）、1例陰道腫瘤、1例不確定?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》圍手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物中規(guī)定經(jīng)陰道或腹腔子宮切除術(shù)屬于Ⅱ類切口，推薦使用第一、二代頭孢菌素（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑）或頭霉素類，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院14例婦科腫瘤患者中9例經(jīng)腹腔子宮切除無(wú)需聯(lián)合用抗厭氧菌奧硝唑注射液。聯(lián)合用藥中8例婦產(chǎn)科腫瘤患者選用二聯(lián)抗菌藥物奧硝唑氯化鈉+頭孢噻肟鈉，抗菌藥物選用級(jí)別過(guò)高；6例婦產(chǎn)科腫瘤患者選用三聯(lián)抗菌藥物奧硝唑氯化鈉+頭孢噻肟鈉+甲硝唑片，甲硝唑和奧硝唑聯(lián)合屬于重復(fù)用藥不合理；1例婦產(chǎn)科腫瘤患者選用四聯(lián)抗菌藥物奧硝唑氯化鈉+頭孢噻肟鈉+甲硝唑片+頭孢呋辛酯膠囊，奧硝唑和甲硝唑重復(fù)用藥不合理，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》圍手術(shù)預(yù)防用藥推薦的第二代頭孢菌素是頭孢呋辛，無(wú)需加用頭孢噻肟鈉。

3 結(jié)論

西藏自治區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科抗菌藥物使用存在以下問(wèn)題：遴選藥物不適宜，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥，各種抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物?？咕幬镏委煼桨笐?yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。其推薦的圍手術(shù)抗菌藥物第一、二代頭孢菌素是頭孢唑啉和頭孢呋辛，抗厭氧菌推薦的是甲硝唑。第一代頭孢菌素注射劑主要適用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的上、下呼吸道感染、皮膚軟組織感染、尿路感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎等；亦可用于流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、大腸埃希菌敏感株所致的尿路感染以及肺炎等。頭孢唑林常用于預(yù)防手術(shù)后切口感染。頭孢拉定、頭孢氨芐等口服劑的抗菌作用較頭孢唑林為差，主要適用于治療敏感菌所致的輕癥病例。第二代頭孢菌素：主要用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭陽(yáng)性球菌，以及流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌等中的敏感株所致的呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染、敗血癥、骨、關(guān)節(jié)感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染時(shí)需與抗厭氧菌藥合用。頭孢呋辛尚可用于對(duì)磺胺藥、青霉素或氨芐西林耐藥的腦膜炎球菌、流感嗜血桿菌所致腦膜炎的治療，也用于手術(shù)前預(yù)防用藥。

頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯等口服劑，主要適用于上述感染中的輕癥病例。頭孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括產(chǎn)青霉素酶及非產(chǎn)青霉素酶菌株）所致單純性淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸肛門(mén)感染。

預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》針對(duì)清潔-污染Ⅱ類切口，婦產(chǎn)科預(yù)防性用藥在斷臍后，用藥時(shí)間為24h，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大（＞1500ml），可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

無(wú)指征用藥，自然分娩用藥率較高，占同期住院患者的29.6%.會(huì)陰切開(kāi)或自然破裂者，每日用碘球擦洗外陰墊消毒衛(wèi)生墊，保持外陰清潔干燥。僅在產(chǎn)褥期合并感染或是有感染指征時(shí)可給予抗菌藥物控制感染。診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用。

危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

當(dāng)臨床路徑中抗菌藥物用法用量與《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定相沖突時(shí)，應(yīng)以行政權(quán)威高的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為準(zhǔn)。

抗菌藥物的使用率與抗菌藥物使用的患者人數(shù)成正比，抗菌藥物使用強(qiáng)度與抗菌藥物使用劑量、次數(shù)、天數(shù)成正比，與住院時(shí)間成反比。只有合理用藥，才能控制抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度。以期提高我院抗菌使用合理性，保障患者用藥安全，降低醫(yī)藥費(fèi)。