韋文棋，吳珂，賈會(huì)英，周夢(mèng)，妮娜，王粲霏，Nira Kumari Shahi，彭歆

(吉林大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤之一[1]，隨著乳腺癌診斷、分期及管理的演變和完善，其治療方案變得越來越復(fù)雜[2]。由于存在多種有效治療方案，有學(xué)者[3]認(rèn)為在遵循法律和道德的原則下，尊重患者的自主權(quán)至關(guān)重要，因此，有必要讓乳腺癌患者參與到治療決策中。決策輔助(decision aids,DAs)通過向乳腺癌患者提供疾病相關(guān)信息、具體的決策方案及每種方案的利弊與價(jià)值，能夠促進(jìn)患者參與決策的過程，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者的決策依從性及決策滿意度，同時(shí)減少醫(yī)護(hù)人員與患者之間的決策沖突，但低質(zhì)量的DAs會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響[4-6]。DAs復(fù)雜且耗時(shí)，由融合多種專業(yè)知識(shí)的多學(xué)科乳腺癌團(tuán)隊(duì)(multidisciplinary breast cancer team,MBCT)為乳腺癌患者提供最優(yōu)的DAs，有助于實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的最優(yōu)管理[7]。為此，本文對(duì)MBCT的相關(guān)概念，MBCT在乳腺癌患者DAs中的人員架構(gòu)、職責(zé)分工、應(yīng)用效果及MBCT為乳腺癌患者提供DAs的實(shí)施方式等進(jìn)行綜述，以期為今后我國(guó)MBCT在乳腺癌患者DAs中的應(yīng)用提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 MBCT Silverstein[8]于1978年首次提出以MBCT為基礎(chǔ)構(gòu)建乳腺中心的理念，指出乳腺中心應(yīng)是由與乳腺癌診療相關(guān)的不同學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)，即MBCT，在同一地區(qū)或在不同地區(qū)通過遠(yuǎn)程技術(shù)共同為同一地區(qū)的乳腺癌患者提供服務(wù)，其中MBCT是實(shí)現(xiàn)乳腺中心服務(wù)功能的代表性結(jié)構(gòu)[9]。

1.2 DAs DAs就是向患者提供相關(guān)診療信息，從而促進(jìn)患者參與決策過程，并對(duì)決策方案做出慎重的、明智的選擇。國(guó)際患者決策輔助標(biāo)準(zhǔn)(international patient decision aids standards,IPDAS)指出DAs是以循證為基礎(chǔ)，旨在幫助患者認(rèn)真研討各種醫(yī)療保健選擇進(jìn)而制訂明確決策的一種工具[10]。不同于健康教育材料，DAs向患者提供的是關(guān)于不同決策方案及其對(duì)應(yīng)的臨床結(jié)局的詳細(xì)且具體的信息[11]。

2 MBCT在乳腺癌患者DAs中的人員架構(gòu)和職責(zé)分工

2.1 MBCT在乳腺癌患者DAs中的人員架構(gòu) MBCT由核心成員和非核心成員組成，其中核心成員包括影像科醫(yī)生、病理科醫(yī)生、乳腺外科醫(yī)生、乳腺內(nèi)科醫(yī)生、放射科醫(yī)生及乳腺?？谱o(hù)士[12]。研究[13]表明，來自其他領(lǐng)域的專業(yè)知識(shí)也可以加強(qiáng)和改善對(duì)乳腺癌患者的護(hù)理，因此，根據(jù)患者的需要，MBCT也會(huì)納入非核心成員，包括婦產(chǎn)科醫(yī)生、整形外科醫(yī)生、心理醫(yī)生、精神科醫(yī)生及臨床遺傳學(xué)專家等[14]。

2.2 MBCT中的核心成員在乳腺癌患者DAs中的職責(zé)分工 MBCT中的核心成員在為乳腺癌患者提供DAs的過程中有不同的職責(zé)分工。首先，由影像科醫(yī)生根據(jù)乳腺癌的原發(fā)灶成像，精準(zhǔn)分析原發(fā)病變的大小、多中心病變及對(duì)側(cè)乳房情況并從影像學(xué)角度給予診斷[15]。同時(shí)，病理學(xué)醫(yī)生對(duì)乳腺癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的組織標(biāo)本進(jìn)行描述及解釋，提供可行的分子分期手段及預(yù)后意見，與影像科醫(yī)生共同確定乳腺癌類型(浸潤(rùn)性/非浸潤(rùn)性)、淋巴管浸潤(rùn)情況、乳腺癌分期情況、原發(fā)灶大小、局部淋巴結(jié)受累情況、導(dǎo)管增生情況及邊緣情況等[16-17]，并在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)議(multidisciplinary team meetings,MDTs)中向其他團(tuán)隊(duì)成員詳細(xì)闡述患者的診斷報(bào)告。因此，影像科醫(yī)生和病理科醫(yī)生之間必須確認(rèn)影像學(xué)與組織學(xué)的一致性，避免出現(xiàn)假陽性結(jié)果[18]。之后，乳腺外科醫(yī)生根據(jù)診斷報(bào)告明確乳腺腫塊的可切除性及取得陰性切緣的可能性，告知患者將要進(jìn)行的決策，尋求他們的參與，并以中立的方式向患者解釋備選治療方案，同時(shí)確定患者的價(jià)值觀和治療目標(biāo)，從而為患者提供最優(yōu)DAs[19]。此外，作為乳腺外科醫(yī)生還需與整形和再造外科醫(yī)生緊密合作，綜合其他MBCT成員提供的信息與建議，輔助患者進(jìn)行術(shù)式?jīng)Q策[20]。乳腺內(nèi)科醫(yī)生通過分析患者年齡、腫瘤大小及雌激素受體狀態(tài)等因素，為患者提供化療、內(nèi)分泌治療等治療方案的具體內(nèi)容及其相應(yīng)結(jié)局的詳細(xì)信息，進(jìn)而輔助患者進(jìn)行治療方案決策[21]。放射科醫(yī)生在與其他團(tuán)隊(duì)成員共同評(píng)估乳腺癌患者的實(shí)際情況后，提供乳腺癌術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后外照射的適應(yīng)癥及手段，協(xié)助定義近距離照射及不同放射源的作用，進(jìn)行放射治療方案的橫向比較，向乳腺癌患者講解不同放射治療方案的利弊，輔助患者進(jìn)行放射治療方案決策[22]。

乳腺?？谱o(hù)士的主要職責(zé)包括全程、全方位地了解乳腺癌患者的一般狀況、溝通程度及心理健康，全面評(píng)估患者的整體需求(包括身體、心理、社會(huì)、文化、精神、性等)，為患者提供個(gè)性化的信息及心理支持[23]。作為MBCT中的核心成員，乳腺?？谱o(hù)士在MBCT的DAs中具有多重作用，他們是資料完善者、協(xié)調(diào)溝通者、患者的代言人、專業(yè)意見的提供者、決策結(jié)果的執(zhí)行者和反饋者，能提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的工作效能，同時(shí)與MBCT中的其他成員共同處理與患者相關(guān)的問題[7,24-25]，通過MBCT途徑協(xié)調(diào)管理模式[26]，促進(jìn)延續(xù)性護(hù)理及心理支持更好的落實(shí)[27]，使團(tuán)隊(duì)中每位成員的能力和資源得到充分利用，在患者診斷、治療、隨訪及管理中占據(jù)重要地位[22-23]。

3 MBCT為乳腺癌患者提供DAs的實(shí)施方式

3.1 多學(xué)科乳腺癌團(tuán)隊(duì)會(huì)議 英國(guó)衛(wèi)生部將MDTs定義為一組來自不同醫(yī)學(xué)學(xué)科的專家，在同一時(shí)間通過面對(duì)面、電話或視頻等方式舉行會(huì)議，會(huì)議中專家們針對(duì)特定患者進(jìn)行討論，每位專家都可以獨(dú)立地影響患者的診斷及治療決策[28]。而多學(xué)科乳腺癌團(tuán)隊(duì)會(huì)議(multidisciplinary breast cancer team meetings,MBCTs)的主要功能是由MBCT為乳腺癌患者提供明確的診斷結(jié)果、治療方案及隨訪建議，確保各學(xué)科專家之間的有效交流，在及時(shí)、充分、準(zhǔn)確收集患者數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，為患者提供必要的DAs。 會(huì)議前，MBCT需共同擬定書面方案，確定參加人員、會(huì)議討論的患者名單并指定主席及秘書，由秘書提前整理案例、安排會(huì)議室、確保設(shè)備穩(wěn)定、通知參會(huì)人員并提供案例資料；在會(huì)議開始后，秘書記錄實(shí)際參會(huì)人員名單，由主席主持會(huì)議且必須確保在分配的時(shí)間中完成所有案例的討論，組織相應(yīng)成員進(jìn)行案例匯報(bào)，不對(duì)匯報(bào)形式進(jìn)行限制，但需確保參加人員能夠把握案例關(guān)鍵點(diǎn)，隨后進(jìn)行討論，當(dāng)討論結(jié)果不明確時(shí)，主席通過提問確定結(jié)果。主席還需維持討論的民主環(huán)境，鼓勵(lì)參會(huì)人員發(fā)言且尊重患者隱私，秘書記錄會(huì)議活動(dòng)、會(huì)議結(jié)果及建議，并將會(huì)議記錄保存在計(jì)算機(jī)中[29-30]。

MBCTs每2周至少進(jìn)行1次，1～2 h/次[29]，每位乳腺癌患者在MBCTs中的展示及討論的時(shí)間平均為2.4～5.6 min，因此，并不能實(shí)現(xiàn)對(duì)所有患者進(jìn)行充分討論。此外，由于時(shí)間限制，還可能出現(xiàn)一些患者因相關(guān)臨床情況較復(fù)雜而延長(zhǎng)討論時(shí)間，從而致使部分患者討論被推遲到下次會(huì)議的情況，導(dǎo)致確定DAs方案的時(shí)間延遲，這不僅會(huì)影響患者的治療進(jìn)程，還會(huì)影響患者及MBCT成員的心理狀態(tài)[31]。因此，為了更好地提高效率，MBCT成員在會(huì)議開始前需要充分掌握患者的相關(guān)信息，在團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)高效地帶領(lǐng)下，才能迅速制訂精準(zhǔn)的DAs方案。

3.2 MBCT的DAs預(yù)測(cè)工具 MBCT成員在為乳腺癌患者提供DAs時(shí)，需要具備準(zhǔn)確預(yù)測(cè)不同治療方案醫(yī)療結(jié)局的能力。傳統(tǒng)的DAs由患者所在乳腺中心的MBCT提供，成員大多來自同一機(jī)構(gòu)，而目前不同機(jī)構(gòu)之間提供DAs服務(wù)尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范。盡管乳腺癌治療實(shí)踐指南可在一定程度上提供相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)以縮小不同機(jī)構(gòu)DAs方案之間的差異，但該方法僅適用于簡(jiǎn)單案例，在存在合并癥、行為及資源障礙等因素的復(fù)雜案例中實(shí)施難度較大、精度較差，導(dǎo)致DAs產(chǎn)生偏差。

目前，國(guó)外研究者以大量MBCT的個(gè)性化DAs方案為基礎(chǔ)開發(fā)基于數(shù)據(jù)庫的乳腺癌患者DAs預(yù)測(cè)工具，規(guī)避了傳統(tǒng)MBCT提供DAs及遵循實(shí)踐指南進(jìn)行DAs的缺點(diǎn)，可作為患者及MBCT進(jìn)行決策的參考因素，常用的乳腺癌患者DAs的工具如表1所示。其中應(yīng)用較為廣泛的為Adjuvant Online、CancerMath及Nottingham Prognostic Index。而Adjuvant Online的應(yīng)用最為廣泛，能夠精確量化疾病長(zhǎng)期結(jié)局、術(shù)后輔助性治療的益處及不良反應(yīng)，與MBCT的DAs相一致[32]，能夠?yàn)獒t(yī)護(hù)人員及患者提供最優(yōu)DAs預(yù)測(cè)[33]，其有效性已在4083名加拿大婦女中得到驗(yàn)證[34]。但也有研究[35]表明，使用Adjuvant Online預(yù)測(cè)乳腺癌患者的預(yù)后情況，可能低估患者的病死率。而在針對(duì)CancerMath、Nottingham Prognostic Index的研究結(jié)果中，均顯示這兩個(gè)預(yù)測(cè)工具可能會(huì)高估乳腺癌患者的生存率[36-37]。因此，在使用預(yù)測(cè)工具時(shí)應(yīng)進(jìn)行適度的校準(zhǔn)，而且隨著信息技術(shù)的不斷完善，應(yīng)逐步提高乳腺癌患者DAs預(yù)測(cè)工具精準(zhǔn)度。

4 MBCT在乳腺癌患者DAs中的應(yīng)用效果

4.1 MBCT對(duì)乳腺癌患者治療決策的影響 大量研究[38-40]表明，由MBCT提供的貫徹乳腺癌患者整個(gè)疾病發(fā)展軌跡的治療DAs，能夠提高患者的決策能力，增強(qiáng)其決策參與度，從而限制和減輕其由于決策產(chǎn)生的心理負(fù)擔(dān)。PeroL等[41]的研究表明，MBCT為乳腺癌化療患者提供DAs可改善患者的生活質(zhì)量，減少治療不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)，一項(xiàng)橫斷面調(diào)查[42]結(jié)果顯示，老年乳腺癌患者接受MBCT提供的治療DAs后，信息需求得到充分滿足，提高了其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平及決策滿意度，促使老年乳腺癌患者更積極地參與到?jīng)Q策中去。此外，研究[43]表明，MBCT以個(gè)性化的方式向患者提供治療輔助決策是最合適的輔助決策手段，能夠確?；颊哂幸庾R(shí)地參與到?jīng)Q策過程，改善其對(duì)手術(shù)的接受程度，提高患者長(zhǎng)期生存率。

表1 MBCT的DAs預(yù)測(cè)工具簡(jiǎn)介

4.2 MBCT對(duì)乳腺癌患者生育決策的影響 育齡期乳腺癌患者必須在進(jìn)行癌癥治療決策的同時(shí)，做出生育相關(guān)決策，但是由于其缺乏相應(yīng)的生育信息支持，則會(huì)因癌癥本身癥狀、治療不良反應(yīng)及對(duì)未來兒童健康的擔(dān)憂導(dǎo)致其決策過程受到阻礙[44-45]。研究[46-47]表明，對(duì)正接受化療或放療且存在生育問題擔(dān)憂的乳腺癌患者提供基于MBCT的生育DAs(包括向每個(gè)患者或夫婦提供心理咨詢)，將生育問題作為診斷和生存護(hù)理的目標(biāo)，提供及時(shí)、明確的信息，有助于其進(jìn)行生育決策；同時(shí)，患者的個(gè)人反饋也證實(shí)了在開始化療和/或放療之前向所有育齡婦女提供生育DAs和心理支持的重要性。

5 小結(jié)

綜上所述，MBCT通過不同學(xué)科專家之間的共同協(xié)作，為乳腺癌患者提供系統(tǒng)、全面的DAs，有助于乳腺癌患者積極參與決策過程并做出最優(yōu)決策。而我國(guó)在基于MBCT的DAs服務(wù)中的成員構(gòu)成、合作、應(yīng)用等方面仍尚未成熟，因此，應(yīng)借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，加強(qiáng)MBCT的建設(shè)，增強(qiáng)成員間交流合作，進(jìn)一步加深信息技術(shù)與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的結(jié)合，進(jìn)而完善和促進(jìn)MBCT在我國(guó)乳腺癌患者DAs中的發(fā)展和應(yīng)用。