緱敏琪，曲偉杰，肖 嘯，代飛燕，劉健康，戴玲玲，字硯忠

(1.云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)院，云南昆明650201 ； 2.云南省賓川縣動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，云南大理671600)

股骨頭壞死是一種在小型犬身上多發(fā)的髖關(guān)節(jié)類型的疾病，是由多種因素導(dǎo)致的股骨頭供血不良，繼發(fā)股骨頭缺血性壞死，股骨頭缺血后，會(huì)逐漸出現(xiàn)骨密度不一致，甚至股骨頭塌陷，并且引起髖關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥，乃至髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病變。目前已知的可能誘發(fā)股骨頭壞死的因素有自身免疫缺陷、基因缺陷、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌失調(diào)。由于基因遺傳相關(guān)，發(fā)病犬中的高發(fā)品種多為貴賓犬、小鹿犬、西高地白梗、曼徹斯特梗。大量臨床數(shù)據(jù)表明,雄犬和雌犬發(fā)病率相當(dāng)，多在3月齡至13月齡發(fā)病，6至7月齡高發(fā)，其中約10%～17%為雙側(cè)均發(fā)病[1]，另外，有研究發(fā)現(xiàn),大量股骨頭壞死的患犬有許多相似的習(xí)慣，例如喜好作揖，直立行走這樣后肢承重的動(dòng)作[2]，對髖關(guān)節(jié)造成了損傷，加大了患病的可能性。在電鏡下觀察手術(shù)切除的壞死股骨頭樣本，可以明顯看到不同病程下的股骨頭，其組織病理學(xué)變化不同。病程時(shí)間長會(huì)導(dǎo)致骨組織失去正常生理結(jié)構(gòu)，流失營養(yǎng)成分，引發(fā)關(guān)節(jié)炎癥[3]。

1 診斷與治療

主訴：患病犬于4年前左后肢受外傷，1個(gè)月內(nèi)無法行走，主人臆測肌肉拉傷未進(jìn)行治療，1個(gè)月后該犬恢復(fù)了行走能力，4年間該犬左側(cè)后肢肌肉發(fā)生輕度萎縮，于手術(shù)前1周突然再度跛行，行走時(shí)左側(cè)后肢提舉不落地，遂到云南農(nóng)業(yè)大學(xué)動(dòng)物醫(yī)院進(jìn)行檢查。

1.1 臨床檢查 戴高樂犬，性別：雄性，年齡：8歲，體重：2.7 kg，體溫：38.7 ℃，心率：73次/min，呼吸：31次/min，行走時(shí)左側(cè)后肢提舉，跛行，有嚴(yán)重肌肉萎縮癥狀，精神狀態(tài)良好。在觸診髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛反應(yīng)明顯。

1.2 血常規(guī)、血液生化指標(biāo)檢測 血常規(guī)檢查中，檢測白細(xì)胞總數(shù)高于正常范圍，表明髖關(guān)節(jié)內(nèi)有炎癥反應(yīng)[4]。其他指標(biāo)的檢查數(shù)值均未見異常，生化檢測各項(xiàng)指標(biāo)良好，適宜手術(shù)。

1.3 X線片檢查 X線片中可以看到股骨頭外側(cè)骨骺區(qū)域透光度變低，同時(shí)出現(xiàn)了股骨頭局部的骨頭溶解，該犬股骨頭壞死時(shí)間長，股骨頭出現(xiàn)了變平、斑駁的跡象，有增生，干骺后端密度不一致，兩側(cè)股骨頭不對稱，見圖1圓圈標(biāo)注處。根據(jù)臨床表現(xiàn)和X線片可斷定為股骨頭壞死并引起髖關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)病變。

1.4 手術(shù) 丙泊酚誘導(dǎo)麻醉，約4.2 mL(13 mg)，呼吸麻醉(呼吸麻醉用藥：異氟烷)。

以股骨頭大轉(zhuǎn)子為中心，開口處始于進(jìn)背中線處，在股二頭肌前緣處劃開皮下組織、臀筋膜、闊筋膜張肌，向前牽引闊筋膜張肌，向后牽引股二頭肌，同時(shí)向背側(cè)牽引臀中肌和臀深肌，暴露出深層組織-股三角區(qū)[5]。如遇到臀淺肌較發(fā)達(dá)的患犬，可直接從肌腱處將其切斷以顯露出股三角區(qū)。

鈍性分離關(guān)節(jié)囊外面的脂肪與疏松結(jié)締組織，切開關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊時(shí)可以采用“T”行切開法，沿髖臼窩弧度切一道，再沿著股骨頭向遠(yuǎn)端方向切開，這樣的手術(shù)通路有利于關(guān)節(jié)囊的縫合[6]。

本病例股骨頭不完全脫位，使用骨鉗牽引大轉(zhuǎn)子，迫使股骨頭從髖臼窩中脫離，再將髖關(guān)節(jié)內(nèi)附著在股骨頭上的圓韌帶剪斷，在股骨頭頸和大轉(zhuǎn)子的交接處用鉆頭打3～5個(gè)孔，為骨撬制造著力點(diǎn)，再用骨撬抵住股骨頭頸，電動(dòng)搖擺鋸垂直切下股骨頭及股骨頭頸，平整的切面避免了骨與骨之間的摩擦，若切面不夠平整可用骨銼將斷面磨平滑，避免因斷面粗糙摩擦，劃傷肌肉與血管[7]?？p合關(guān)節(jié)囊，縫合肌肉層時(shí)牽拉臀深肌與股二頭肌包裹手術(shù)部位斷端，盡量墊于髖臼窩間，有益于假關(guān)節(jié)的形成，早日恢復(fù)行走功能。沿手術(shù)切口對位縫合其他肌肉，結(jié)節(jié)縫合外層皮膚。

手術(shù)后再拍X線片，股骨頭和股骨頭頸已被切除干凈，斷面平整，見圖2圓圈標(biāo)注處，手術(shù)成功。

圖2 術(shù)后X線片

1.5 術(shù)后情況 術(shù)后5 d內(nèi), 騰達(dá)寧0.3 mL/d，用于止痛；氨芐西林鈉0.5 g/d，用于消炎；給與靜脈營養(yǎng)。

使用補(bǔ)鈣藥物，骨立健(安力達(dá)牌)，促進(jìn)術(shù)后骨骼愈合，5 mL/d。

術(shù)后3 d內(nèi)患犬不愿下地行走，1周后強(qiáng)迫患犬行走，患犬依舊左后肢提舉無法四肢著地，主人觸碰手術(shù)部位患犬沒有疼痛反應(yīng)，炎癥引起的疼痛已經(jīng)通過手術(shù)緩解，但是肌肉萎縮已經(jīng)形成不可逆?zhèn)Α?/p>

術(shù)后7 d，主人每天牽拉病犬手術(shù)肢做繞圈，蹬自行車狀運(yùn)動(dòng)15 min，每日2次，幫助患犬早日鍛煉肌肉能力，15 d后患犬依舊不能正常行走，仍然跛行，效果未能達(dá)到預(yù)期。

術(shù)后20 d，考慮通過負(fù)重行走的治療方式迫使患犬手術(shù)側(cè)后肢強(qiáng)行鍛煉行走，負(fù)重250 g鉛皮，患犬手術(shù)肢開始落地行走。負(fù)重行走1周后，患犬跛行略有改善，在不負(fù)重情況下，左側(cè)后肢可輕微點(diǎn)地行走，鑒于負(fù)重行走方案有效果，將鉛皮重量加至300 g，患犬行走情況雖有所改善，但其恢復(fù)速度之慢，愈后恢復(fù)程度都不及青年犬。

2 結(jié)果與分析

本病例為8歲的老年貴賓犬，在4年前由于外傷撞擊跛行一段時(shí)間并發(fā)肌肉萎縮，股骨頭壞死的誘因可判定為創(chuàng)傷，創(chuàng)傷導(dǎo)致股骨頭的血運(yùn)障礙，股骨頭變性、壞死。進(jìn)而肌肉嚴(yán)重萎縮，術(shù)后恢復(fù)過程緩慢，恢復(fù)程度差，從目前的恢復(fù)程度看，完全恢復(fù)正常行走較為困難。對比其他案例，肌肉的萎縮程度在很高比例上影響了術(shù)后痊愈程度，而股骨頭壞死、病變的程度反而對愈后的影響較小。

3 討論

3.1 股骨頭切除手術(shù)在大型犬上的應(yīng)用 近些年股骨頭壞死的手術(shù)治療方法大多在小型犬身上實(shí)踐，然而越來越多的中型犬、大型犬也被發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，盡管犬在行走、奔跑中前肢才是主要負(fù)重肢，后肢主要為奔跑跳躍提供動(dòng)力，但是依舊很少有為大型犬做股骨頭切除手術(shù)的案例，那么大型犬可不可以做股骨頭切除手術(shù)呢？做該手術(shù)的體重極限又是多少呢？這個(gè)問題值得我們?nèi)?shí)踐。

3.2 其他手術(shù)方法的可行性 切除股骨頭和股骨頭頸后，雖然可以使患犬恢復(fù)正常行走能力，但是在負(fù)重機(jī)能上依舊達(dá)不到原來的水平。想要恢復(fù)負(fù)重能力，必須進(jìn)行人造髖關(guān)節(jié)置。目前在研究治療人醫(yī)的股骨頭壞死的實(shí)驗(yàn)性文獻(xiàn)中，已經(jīng)有人提出壞死的股骨頭依然有被修復(fù)的可能性。研究中提出，將鈦合金支架植入股骨頭壞死區(qū)軟骨下骨，再生的骨小梁能夠在支架內(nèi)生長，并能夠改建、修復(fù)、代替股骨頭內(nèi)已有的壞死骨組織，防止股骨頭塌陷[8]。同時(shí)利用標(biāo)準(zhǔn)髓芯減壓技術(shù)來降低髓內(nèi)壓起到緩解疼痛的作用[9]。此類手術(shù)較股骨頭切除比起創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快，目前缺乏臨床研究，若此項(xiàng)手術(shù)得以推廣，大型犬的股骨頭壞死是否可通過該項(xiàng)手術(shù)進(jìn)行治療，值得探究。