郭 偉，牛天力

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300)

精索靜脈曲張(VC)為發(fā)生于青壯年男性的疾病，以左側(cè)發(fā)生為主(達(dá)90%以上)，表現(xiàn)為精索靜脈內(nèi)的蔓狀靜脈叢異常擴(kuò)張、迂曲，致使陰囊隱痛，疼痛程度一般與體位有關(guān)，平臥時(shí)可緩解，可導(dǎo)致睪丸造精和精子運(yùn)動(dòng)障礙，成為不育的主要原因之一[1]。西醫(yī)治療精索靜脈曲張分為藥物保守治療和手術(shù)治療，但患者多傾向于選擇非手術(shù)治療，但單純西醫(yī)治療效果不是很滿意。中醫(yī)認(rèn)為該病屬于“筋瘤”“筋病”范疇，由于瘀血阻絡(luò)，氣血失和，筋絡(luò)形成，積久致筋瘤，附著于精索，相當(dāng)于西醫(yī)蔓狀靜脈叢的迂曲[2]。隨著對(duì)該病病機(jī)的不斷深入研究，認(rèn)為其發(fā)病本質(zhì)在于腎陽(yáng)不足或肝腎虧虛，氣血運(yùn)行不暢，瘀血形成，故腎陽(yáng)不足型較多，腎陽(yáng)虧虛，虛寒凝滯，又“精血同源”，血瘀則精瘀，造精障礙[3]。故治療該病當(dāng)以益氣活血通絡(luò)、溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主。筆者觀察了右歸丸加味聯(lián)合益氣活血法治療左側(cè)精索靜脈曲張療效及對(duì)精液質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2013年1月—2016年1月收治的左側(cè)精索靜脈曲張患者84例，均符合《中國(guó)男科疾病診斷治療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)：表現(xiàn)為左側(cè)陰囊隱痛不適、站立明顯，觸診或可捫及精索靜脈團(tuán)塊，Valsalva試驗(yàn)陽(yáng)性，彩超檢查確診。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《男科專病中醫(yī)臨床診治》[6]標(biāo)準(zhǔn)：癥見(jiàn)陰囊墜脹等不適感，不育病史，彩超可見(jiàn)精索靜脈內(nèi)有反流；氣滯證表現(xiàn)為善太息，易怒，噯氣，脈弦；血瘀證表現(xiàn)為陰囊疼痛，痛處不移，舌質(zhì)紫暗，脈澀；腎陽(yáng)虧虛證表現(xiàn)為畏寒、乏力、腰膝酸軟、肢冷、耳鳴、小便清長(zhǎng)、夜尿多、性欲減退?；颊吣挲g24～45歲，原發(fā)性左側(cè)VC，已獲得知情同意，病程≥1年，且該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除因女方原因或男方其他疾病導(dǎo)致的不育者；過(guò)敏體質(zhì)者；合并生殖系結(jié)石、嚴(yán)重感染、重要器官功能障礙、腫瘤者；精神病史者。將患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組42例，年齡24～44(35.6±3.2)歲；病程1～5(2.3±0.2)年；分級(jí)：亞臨床型精索靜脈曲張(SVC,精索靜脈內(nèi)有反流，最大內(nèi)徑和反流持續(xù)時(shí)間分別為1.8～2.1 mm和1～2 s)12例，Ⅰ級(jí)(最大內(nèi)徑和反流持續(xù)時(shí)間分別為2.2～2.7 mm和2～4 s)15例，Ⅱ級(jí)(最大內(nèi)徑和反流持續(xù)時(shí)間分別為2.8～3.1 mm和4～6 s)13例，Ⅲ級(jí)(最大內(nèi)徑和反流持續(xù)時(shí)間分別為3.1 mm以上和6 s以上)2例；體質(zhì)量指數(shù)22.0～25.5(23.3±2.2)kg/m2。觀察組42例，年齡25～45(36.5±2.4)歲；病程1～5(2.4±0.5)年；分級(jí)：SVC 13例，Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)3例；體質(zhì)量指數(shù)22.1～25.3(23.3±2.3)kg/m2。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對(duì)照組給予邁之靈(德國(guó)禮達(dá)大藥廠,飯后口服,每日2次，每次1片)和益氣活血法治療，益氣活血法基本方：黃芪30 g、紅景天15 g、蒲黃15 g、五靈脂10 g、桃仁10 g、紅花6 g、牡蠣30 g、水蛭3 g、川牛膝10 g，1劑/d，水煎取汁200 mL，于早晚各服100 mL，連續(xù)服用3個(gè)月。觀察組在此基礎(chǔ)上給予右歸丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字2001410Z1，成分：肉桂、制附子、熟地黃、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、當(dāng)歸、杜仲)口服，1丸/次，3次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：分別于治療前后參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對(duì)患者主要癥狀進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)癥狀無(wú)、輕、重度評(píng)為0～3分。②精子質(zhì)量和形態(tài)測(cè)定：禁欲5～7 d后，通過(guò)手淫法收集精液，置于干燥消毒的一次性量杯內(nèi)，送至37 ℃孵箱內(nèi)待其液化后進(jìn)行檢測(cè)。精子質(zhì)量包括精子濃度(正常值在15×106mL-1以上)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分率(正常值在32%以上)、精子總活力(正常值在40%以上)、正常形態(tài)精子百分率。精子形態(tài)測(cè)定：計(jì)數(shù)200個(gè)精子，按WHO推薦精子形態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)及計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)形態(tài)學(xué)分類結(jié)果計(jì)算畸形精子指數(shù)(TZI，缺陷總數(shù)/畸形精子數(shù)目)和精子畸形指數(shù)(SDI，缺陷總數(shù)/精子總數(shù))。③臨床總療效： 相關(guān)不適感消失，陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)消失，彩超示血液反流消失為痊愈；相關(guān)不適感好轉(zhuǎn)，陰囊內(nèi)曲張靜脈團(tuán)減小，彩超示最大內(nèi)徑縮小0.3 mm以上，反流持續(xù)時(shí)間縮短2 s以上為有效；以上指征均未改善，或加重為無(wú)效。④配偶妊娠率：停藥后，對(duì)患者隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)配偶成功妊娠率。⑤不良反應(yīng)：記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前2組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后精子質(zhì)量和形態(tài)比較 治療前2組精子質(zhì)量和形態(tài)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組精子質(zhì)量指標(biāo)均明顯提升(P均<0.05)，TZI和SDI均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述變化均較對(duì)照組更顯著(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后精子質(zhì)量和形態(tài)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療后療效及配偶妊娠率比較 觀察組治療后總有效率及配偶妊娠率均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后療效及配偶妊娠率比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

精索靜脈曲張?jiān)谀行圆挥∫蛑姓冀?0%[7]，成為育齡男性不育的常見(jiàn)原因之一，并且發(fā)病以左側(cè)為主。從解剖角度分析，左側(cè)精索內(nèi)靜脈與腎靜脈交匯處呈直角，且其血液回流至腎靜脈路徑更長(zhǎng)，從而使左側(cè)精索內(nèi)靜脈壓力容易增加或靜脈瓣膜破損，血液回流障礙，形成靜脈叢，血管擴(kuò)張。曲張的精索靜脈結(jié)構(gòu)可導(dǎo)致睪丸溫度升高，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，局部缺氧缺血，導(dǎo)致精子大量被破壞而死亡或形態(tài)異常，生精能力障礙，精子質(zhì)量降低，導(dǎo)致不育[8-9]。邁之靈等西藥治療精索靜脈曲張，可起到抗氧化、改善局部血液循環(huán)作用[10]，但效果仍不理想。

中醫(yī)理論中雖無(wú)“精索靜脈曲張”病名，但隨著對(duì)其發(fā)病病機(jī)的研究，認(rèn)為該病的發(fā)生乃多因所致，是外邪侵襲、飲食內(nèi)傷、情志失調(diào)、房勞過(guò)度、腎陽(yáng)虧虛等綜合作用的結(jié)果[11-12]。《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載，青筋的形成均為瘀血，故其病機(jī)多為氣滯血瘀，氣血運(yùn)行不暢，腎子(睪丸)失養(yǎng)，生精環(huán)境異常，導(dǎo)致精子質(zhì)量或形態(tài)異常。又“邪之所湊，其氣必虛”，腎藏精，其病位在腎，且導(dǎo)致氣滯血瘀的本質(zhì)在于腎陽(yáng)不足，腎氣虧虛，寒凝脈絡(luò)，氣虛則血行障礙，導(dǎo)致腎子失養(yǎng)，精子形成障礙[13-14]。因此，治當(dāng)益氣活血，配以溫陽(yáng)補(bǔ)腎。本研究所用益氣活血中藥中黃芪益氣健脾；紅景天益氣養(yǎng)血、散瘀通絡(luò)；蒲黃、五靈脂合為失笑散，活血散結(jié)止痛；桃仁、紅花增強(qiáng)活血通絡(luò)作用；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)；水蛭逐瘀破血；川牛膝引藥下行兼通絡(luò)活血，共奏益氣活血散結(jié)、祛瘀生新之效。右歸丸中肉桂、制附子溫補(bǔ)腎陽(yáng)，且肉桂引火歸源，溫經(jīng)活血；鹿角膠可增強(qiáng)溫陽(yáng)效果，益精養(yǎng)血，精血同補(bǔ)；熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓，取“陰中求陽(yáng)”之意；山藥可健脾益腎；山茱萸、枸杞子滋補(bǔ)肝腎、澀精固脫；菟絲子、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，縱觀該方，陰陽(yáng)并補(bǔ)，益腎填髓，使精氣得充，補(bǔ)腎生精?，F(xiàn)代藥理研究顯示[15-16]，制附子具有擴(kuò)張血管作用，可抗氧化，改善局部血流；肉桂可改善血流及性功能；鹿角膠可通過(guò)調(diào)節(jié)血鈣達(dá)到抗炎消腫作用；右歸丸可以調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，從而改善性功能，提高精子質(zhì)量和數(shù)量。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，精子質(zhì)量指標(biāo)高于對(duì)照組，TZI和SDI低于對(duì)照組，總有效率和配偶妊娠率高于對(duì)照組；2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示右歸丸加味聯(lián)合益氣活血法治療左側(cè)精索靜脈曲張療效更好，可明顯改善精液質(zhì)量，提高配偶妊娠成功率，且安全。