王會(huì)哲,盧雙動(dòng)

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750)

重癥肝病是一種因肝炎病毒、酒精性肝病、肝硬化或藥物等多種原因引起廣泛且急劇肝細(xì)胞凋亡、肝功能受損，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)凝血功能障礙、肝衰竭、肝性腦病等危重表現(xiàn)的臨床癥候群[1]。本病具有起病急、發(fā)展快、臨床病情復(fù)雜、致死率高的特點(diǎn)，但具體發(fā)病機(jī)制不明，臨床尚缺乏特效的治療方案[2]。目前對(duì)于本病最好的治療選擇為肝臟移植，然而肝臟移植存在費(fèi)用昂貴、手術(shù)難度大以及術(shù)后免疫排斥反應(yīng)等諸多問(wèn)題，且我國(guó)肝臟供體嚴(yán)重不足，受體與供體比例高達(dá)150∶1，嚴(yán)重限制了肝臟移植的臨床應(yīng)用，絕大多數(shù)患者只能通過(guò)西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療維持生命，但患者癥狀改善不明顯[3]。因此臨床亟需尋找一種提高臨床療效，減輕患者癥狀與體征的治療方案。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病證型多為濁毒內(nèi)蘊(yùn)證，需以化濁解毒為大法進(jìn)行治療。2015年4月—2017年4月筆者觀察了注射用脂溶性維生素(Ⅱ)聯(lián)合化濁解毒湯治療重癥肝病的療效及對(duì)血清蛋白Z(PZ)、游離甲狀腺素3(FT3)、游離甲狀腺素4(FT4)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院收治的53例重癥肝病患者為研究對(duì)象，均符合《第九屆全國(guó)疑難及重癥肝病大會(huì)會(huì)議紀(jì)要》[4]有關(guān)重癥肝病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者凝血酶原活動(dòng)度(PTA)<60%，ALT與AST升高，TBil>35 μmol/L，ALB<35 g/L；有腹水、門(mén)脈壓升高癥或肝性腦病等肝功能急劇下降或肝衰竭表現(xiàn)；出現(xiàn)乏力、消瘦、便秘、失眠等中醫(yī)癥候；Child-Pugh分級(jí)為B～C級(jí)；患者意識(shí)清楚、配合檢查，自愿接受治療并簽署知情同意書(shū)；近2周以來(lái)未服用影響研究結(jié)果的藥物。排除合并肺部感染、自發(fā)性腹膜炎、肝衰竭晚期、肝癌者；循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥者；預(yù)期生存期<3個(gè)月者；Karnofsky評(píng)分<60分者。將53例患者隨機(jī)分為觀察組(27例)及對(duì)照組(26例)，2組性別、年齡、臨床分型、Child-Pugh分級(jí)、合并疾病情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組給予西醫(yī)肝細(xì)胞膜修復(fù)及維護(hù)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性、抗感染、抗病毒、人血或全血白蛋白、輸注新鮮血漿及營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)對(duì)癥治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上在無(wú)菌狀態(tài)下，取4 mL注射用水(華北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13023195)將注射用脂溶性維生素(Ⅱ)(華北制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060574)2支溶解，然后加入250生理鹽水中靜脈滴注，同時(shí)給予化濁解毒湯口服，藥物組成：柴胡10 g、郁金12 g、赤芍12 g、炒酸棗仁15 g、全瓜蔞20 g、葶藶子12 g、大腹皮12 g、木防己10 g、車前子12 g、大青葉15 g、敗醬草12 g、白頭翁12 g、大黃8 g、靈芝6 g，每日1劑，水煎分2次服。2組均治療4周后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo) ①治療4周后參照《肝功能衰竭診治指南》[5]評(píng)定療效。痊愈：患者癥狀與體征基本消失，肝功能恢復(fù)正常或基本正常，PTA≥55%，TBil≤34 μmol/L；顯效：患者癥狀與體征部分改善，肝功能好轉(zhuǎn)，PTA較治療前提高25%以上，TBil較治療前下降25%以上；無(wú)效：患者癥狀與體征及肝功能、PTA、TBil無(wú)變化或加重。痊愈+顯效為總有效。②在治療前與治療4周后，晨起空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者靜脈血6 mL，采用乳膠增加免疫比濁法測(cè)定血清蛋白Z含量；使用羅氏E170全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)血清FT3、FT4水平。③使用中醫(yī)癥狀積分量表[6]對(duì)患者乏力、消瘦、便秘、失眠4個(gè)主癥進(jìn)行積分評(píng)定，按照癥狀嚴(yán)重程度將其分為無(wú)癥狀0分，輕度2分，中度4分，嚴(yán)重6分4個(gè)等級(jí)。④記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清蛋白Z、FT3、FT4水平比較2組治療前血清蛋白Z、FT3、FT4水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組上述指標(biāo)水平均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.32組治療前后主要癥狀體征積分比較 2組治療前乏力、消瘦、便秘、失眠積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4周后2組乏力、消瘦、便秘、失眠積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表3 2組治療前后血清蛋白Z、FT3、FT4水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后主要癥狀體征積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療前后血小板指數(shù)、腎功能、心電圖檢查、血壓及便常規(guī)均未出現(xiàn)明顯異常，且未出現(xiàn)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)情況。

3 討 論

重癥肝病是肝衰竭或肝硬化失代償期等相關(guān)肝臟疾病的總稱，本病病情危急、病死率高，臨床一旦確診應(yīng)立即搶救[7]。本病目前較為有效的治療措施為肝臟移植，但肝移植供體不足、費(fèi)用昂貴等問(wèn)題難以解決，同時(shí)由于重癥肝病病情進(jìn)展迅速，患者常在等待供肝的過(guò)程中失去生存機(jī)會(huì)，因此亟須尋找維持患者肝臟功能、延長(zhǎng)患者生命、提高其生活質(zhì)量的對(duì)癥治療方案，為等待合適供肝，完成肝移植手術(shù)提供橋梁作用[8-9]。

注射用脂溶性維生素(Ⅱ)主要成分為維生素A、D、E與K1，其常作為防治脂溶性維生素缺乏癥及某些疾病的輔助治療。研究發(fā)現(xiàn)維生素E具有刺激免疫器官細(xì)胞增生、提高免疫應(yīng)答、對(duì)抗生物膜磷脂中不飽和脂肪酸過(guò)氧化反應(yīng)的作用，起到促進(jìn)免疫球蛋白的生成，防止肝組織壞死的目的，以此應(yīng)對(duì)重癥肝病所引起的肝衰竭與免疫力低下等問(wèn)題[10]。維生素A具有免疫調(diào)節(jié)功能，可維持細(xì)胞膜與細(xì)胞器膜結(jié)構(gòu)的正常通透性及完整，可增強(qiáng)重癥肝病患者免疫功能[11]。維生素K1可加速纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，參與肝臟凝血因子Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ的合成，防止重癥肝病所引起的凝血障礙[12]。注射用脂溶性維生素(Ⅱ)作為人體必需的微量營(yíng)養(yǎng)素，在重癥肝病治療過(guò)程中具有一定作用。由于中醫(yī)中藥相關(guān)研究的進(jìn)展，越來(lái)越多臨床工作者在本病治療過(guò)程中采用西醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療+中藥治療的模式，并取得相應(yīng)療效[13]。

重癥肝病屬于中醫(yī)“瘟黃”“急黃”等范疇，其病因病機(jī)是由于機(jī)體正氣虧虛，外來(lái)疫毒侵襲機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體濁毒熾盛，最終導(dǎo)致重癥肝病的發(fā)生。因本病證型多為濁毒內(nèi)蘊(yùn)，需以化濁解毒為大法進(jìn)行治療。本研究所采用的化濁解毒湯中靈芝扶正固本，以復(fù)元?dú)?；柴胡、郁金行氣解郁、破瘀退黃，且引藥入肝；赤芍、炒酸棗仁養(yǎng)肝活血、調(diào)神解郁；全瓜蔞、葶藶子、大腹皮、木防己化濁祛濕；大青葉、敗醬草、白頭翁解毒除濕、逐瘀通經(jīng)；車前子利尿解毒，大黃逐瘀通腑，兩藥使邪氣從二便而走，以上諸藥相合共奏化濁解毒之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，柴胡的有效成分柴胡皂苷、多糖類物質(zhì)及揮發(fā)油可改善肝功能，減少肝細(xì)胞的損傷與壞死，提高肝病患者生存率[14]。赤芍的有效成分赤芍總苷、黃酮具有明顯保肝作用，可對(duì)抗氧化損傷，改善肝臟微循環(huán)，達(dá)到保護(hù)肝功能的目的[15]。

相關(guān)研究顯示，PZ、FT3與FT4水平變化可用于判斷重癥肝病患者的預(yù)后，對(duì)于重癥肝病的早期診斷以及評(píng)估各種治療方案的臨床效果具有重要意義。其中PZ作為一種肝臟合成的維生素K依賴血漿蛋白，其水平與肝臟損傷程度呈負(fù)相關(guān)，臨床可通過(guò)檢測(cè)PZ水平評(píng)估肝細(xì)胞損傷情況與藥物療效[16]；李菊蘭等[17]研究表明，重癥肝病患者凝血酶原時(shí)間、血清膽紅素與FT3、FT4水平呈負(fù)相關(guān)，但與血清白蛋白呈正相關(guān)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞損害程度越嚴(yán)重，F(xiàn)T3與FT4水平降低程度愈顯著，患者預(yù)后亦愈差，因此本研究檢測(cè)以上指標(biāo)以評(píng)價(jià)治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對(duì)照組；治療4周后，2組PZ、FT3、FT4水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組；2組中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組；2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示注射用脂溶性維生素(Ⅱ)聯(lián)合化濁解毒湯治療重癥肝病療效確切，可明顯提高患者PZ、FT3、FT4水平，有效改善患者癥狀體征，值得臨床推廣應(yīng)用。