白治田,李華瑞，劉 峰，孟曉敏

(陜西省榆林市第二醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

鼻衄即鼻出血，屬于耳鼻喉科常見病。老年人處于特殊的生理周期中，受到慢性疾病如高血壓及血管硬化等因素影響，使得鼻衄的發(fā)病率較高，出血位置多在鼻腔的中后段[1]。鼻衄的臨床治療以先止血再辨證治療為原則，特別是老年人群止血后才能進一步對發(fā)病原因等進行對癥支持治療[2]。筆者觀察了自擬中藥聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療老年鼻衄的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2015年7月—2017年6月診治的150例老年鼻衄患者，均符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》中關于鼻衄的診斷標準[3]，患者皆因熱傷血脈或氣不攝血而致鼻出血癥狀。排除嚴重肝腎疾病者，凝血功能異常者，惡性腫瘤患者，對本次實驗所用藥物過敏者及其他影響本次實驗結(jié)果者。將患者隨機分為2組，每組75例。觀察組男40例，女35例；年齡56～80(68.16±10.33)歲；鼻出血位于鼻中隔喉部38例，鼻咽部14例，中鼻道12例，下鼻道9例，鼻咽靜脈叢2例；單側(cè)出血65例，雙側(cè)出血10例。觀察組男40例，女35例；年齡56～80(68.16±10.33)歲；鼻出血位于鼻中隔喉部36例，鼻咽部15例，中鼻道11例，下鼻道8例，鼻咽靜脈叢5例；單側(cè)出血64例，雙側(cè)出血11例。2組患者性別、年齡及鼻出血位置比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。上述患者入組前由本人或親屬簽署知情同意書，入組病例符合實驗要求。

1.2治療方法 2組均采用鼻內(nèi)鏡電凝手術(shù)方法治療：患者取平臥體位，頭部墊高，應用鼻內(nèi)鏡確定出血位置，采用雙極電凝器對出血點實施電凝止血治療。對照組術(shù)后僅給予對癥支持治療，包括術(shù)后用海綿填塞鼻腔，術(shù)后48 h觀察是否再出血，無出血取出海綿，對患者的原發(fā)病給予積極對癥治療。觀察組術(shù)后在對癥支持治療同時聯(lián)合口服自擬中藥湯劑治療，組方：炙甘草5 g、蒲黃10 g、白芷10 g、白茅根25 g、大薊25 g、麥冬18 g、黃芪15 g、蒲公英12 g、牛膝12 g、麥冬20 g、牡丹皮20 g，1劑/d，水煎分早晚2次服，共治療30 d。

1.3觀察指標 觀察2組治療前及治療7 d后血漿纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)以及凝血酶原時間(PT)變化情況,評估2組術(shù)后30 d臨床治療效果,統(tǒng)計2組復發(fā)情況。

1.4療效評價標準 依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局1994頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]的相關標準評估臨床治療效果。痊愈:治療后無鼻衄發(fā)生，鼻腔中出血位置潰瘍、糜爛消失；有效:治療后鼻衄次數(shù)減少，單次出血量減少, 鼻腔中出血位置潰瘍、糜爛好轉(zhuǎn)；無效:治療后鼻衄次數(shù)無變化，單次出血量無變化或增多, 鼻腔中出血位置潰瘍、糜爛無變化。痊愈+有效計為總有效。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用2檢驗；計量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后血液相關指標比較 2組治療前Fib水平及TT、APTT、PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；觀察組治療后上述指標均明顯低于治療前及對照組(P均<0.05)，對照組上述指標均無明顯變化(P均>0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血液相關指標比較

組別nAPTT/s治療前治療后PT/s治療前治療后觀察組7529.05±1.8921.41±1.09①②15.62±0.4611.44±0.31①②對照組7529.13±1.7828.32±1.3115.48±0.4214.89±0.39

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.22組臨床治療效果比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床治療效果比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.32組鼻衄復發(fā)情況比較 觀察組術(shù)后2個月復發(fā)4例(5.63%)，對照組復發(fā)13例(24.53%),觀察組復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

鼻出血屬于耳鼻喉科常見病癥，出血位置通常在鼻中隔的前下部區(qū)域或下鼻道后部；上述兩個多發(fā)區(qū)域均密布黏膜下血管吻合網(wǎng)，受到外界刺激或自身血壓等影響，易導致出血[5]。老年鼻衄患者出血位置多出現(xiàn)在鼻后部，出血時血液向前鼻孔與后咽部流淌，出現(xiàn)吐血現(xiàn)象，單側(cè)出血者遠多于雙側(cè)出血者。老年鼻衄患者發(fā)病多由于基礎疾病及自身血管日益硬化造成，發(fā)病多呈現(xiàn)間歇性、反復性，重癥者可誘發(fā)失血性休克等危及患者生命事件發(fā)生，故對于該病的治療，應首先快速確定出血位置，必要時采用影像學等技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)鼻腔內(nèi)出血點[6]。

目前臨床上治療鼻部出血的方法較多，填塞海綿壓迫止血法較常見，但對于鼻腔中特殊位置，如頂部、中鼻道及下鼻道的填塞往往不到位，無法針對性壓迫止血；另老年鼻衄患者自身免疫及凝血功能不及正常人群，填塞海綿止血可能無法完全止血，且可能對鼻腔黏膜造成損傷。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設備的臨床應用日益廣泛，鼻內(nèi)鏡用于鼻衄的出血越來越多，鼻內(nèi)鏡下可快速準確找到出血點位置，直視下操作，止血快速準確且無鼻黏膜損傷[7]。但西醫(yī)治療鼻衄多單純以止血方法來控制病情，雖可在短時間起到止血效果，但復發(fā)率較高。鼻衄的反復發(fā)作對患者身心均會造成影響，特別是老年人群的凝血功能較差，止血不及時甚至會造成大量失血引發(fā)休克、死亡等不良事件發(fā)生[8]。

鼻衄屬祖國傳統(tǒng)醫(yī)學“血證”范疇，致病因素主要為熱毒上蒸、迫血妄行,或虛火上炎,或氣血虧虛,氣不攝血,血液上行于清道,而成衄血[9]。隨著人民生活水平的不斷提高，高熱量等食物大量攝入，煙酒、辛辣刺激食物等均可引起體內(nèi)熱毒集聚、胃火上襲導致鼻腔出血[10]；另老年人群機體凝血功能及血管彈性均出現(xiàn)減退現(xiàn)象，多數(shù)老年人患有“三高”疾病，社會壓力及家庭矛盾亦常引起情緒激動，肝火氣盛，氣血上襲，導致鼻衄現(xiàn)象頻發(fā)[11]。現(xiàn)代中醫(yī)學研究認為，鼻衄的辨證治療主要應從止血固精、辨因澄源、陰陽調(diào)和3個方面開展[12]。針對老年鼻衄患者，治宜涼血止血、清肺養(yǎng)陰[13]。本研究結(jié)合患者的實際情況采用自擬中藥方劑治療，方中大薊、白茅根為君藥，具涼血止血、疏風清熱之功；黃芩、麥冬涼血活絡，清肺瀉火；牡丹皮、生地黃清肺降火，養(yǎng)陰清肺；牛膝引藥下行；蒲黃散瘀止血，調(diào)陰補陽；白芷、蒲公英鎮(zhèn)痛解毒，清熱降火；甘草清熱瀉火，調(diào)和諸藥。全方共奏涼血止血、清肺養(yǎng)陰、疏風解熱、清肝降火之功效。且白茅根、大薊聯(lián)合使用可顯著降低患者血漿纖維蛋白原水平；黃芩、麥冬可改善人體的凝血功能，縮短TT、APTT和PT[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Fib水平及TT、APTT、PT均顯著低于治療前及對照組，治療總有效率顯著高于對照組，鼻衄復發(fā)率顯著低于對照組。表明鼻內(nèi)鏡下電凝聯(lián)合自擬中藥治療老年鼻衄療效確切，解決了西醫(yī)僅治標、易復發(fā)的難點，通過調(diào)節(jié)人體內(nèi)環(huán)境，標本兼治，可以有效改善機體凝血功能，值得臨床研究應用。