袁小兵,劉小莉,陳慰慰

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院,江蘇 如皋 226500)

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，指胰酶被激活后作用于胰酶組織而發(fā)生的急性炎癥反應。本病起病急，病情發(fā)展迅速，初期主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等，此時若恰當干預可顯著縮短病程，預后良好，但若失治或誤治則易發(fā)展成重癥急性胰腺炎，進而繼發(fā)全身并發(fā)癥，導致多器官功能受損或衰竭，嚴重威脅患者的生命安全[1]。西醫(yī)治療急性胰腺炎以禁食水、胃腸減壓、抑制消化酶分泌、抗炎等對癥治療為主[2]，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率居高不下。中醫(yī)認為飲食不節(jié)、情志不暢、腸道疾患等因素均是誘發(fā)或加重本病的重要原因，此外濕、熱、瘀、毒等病理因素與本病的發(fā)生也具有密切關(guān)聯(lián)，各種病理因素相互蘊結(jié)于中焦脾胃，致使氣機升降傳導功能失調(diào)，邪阻氣滯，不通則痛。通下活血湯為我院自擬方劑，具有通腑攻下、活血化瘀之功，可使腸道通、積滯除、瘀血去、疼痛止。2014年6月—2017年5月，筆者觀察了通下活血湯聯(lián)合泮托拉唑鈉對急性胰腺炎患者血清降鈣素原(PCT)、血液黏度、免疫功能及血小板活化因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的急性胰腺炎患者76例，西醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》[3]中擬定標準：①急性起病，腹痛呈持續(xù)性發(fā)作，疼痛程度十分劇烈；②血清淀粉酶或脂肪酶高于正常上限值3倍以上；③腹部影像學檢查確診。中醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》[4]對腑實熱結(jié)證的規(guī)定，主癥：腹部劇烈疼痛，拒按，腹脹；次癥：惡心嘔吐，口干口渴，噯氣頻作，大便秘結(jié)，小便短赤；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈洪數(shù)。年齡20～70歲，病程<72 h，入院近2周內(nèi)未采用他法治療，均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書。排除合并內(nèi)科慢性疾病(如糖尿病、高血壓)者，合并嚴重的其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病者，合并腸梗阻、胃腸穿孔等其他急腹癥病變者，壞死性急性胰腺炎需進行手術(shù)治療者，妊娠待產(chǎn)者，合并精神障礙者或治療依從性不佳者。隨機分為2組：觀察組38例，男22例，女16例；年齡 23～65(46.5±4.3)歲；病程 3～45(17.5±3.2)h。對照組38例，男23例，女15例；年齡 21～67(47.3±4.5)歲；病程 4～46(17.9±3.3)h。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 2組均給予臨床常規(guī)治療，包括禁食水、胃腸道減壓、補充液體、糾正水電解質(zhì)和酸堿紊亂、營養(yǎng)支持、常規(guī)抗感染、抑制胰腺分泌和胃酸分泌等對癥治療。對照組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予注射用泮托拉唑鈉(無錫凱夫制藥有限公司，國藥準字H20083700，規(guī)格：40 mg) 40 mg加入100 mL生理鹽水中靜滴，2次/d，連續(xù)治療1周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加服自擬通下活血湯，組方：生大黃、芒硝各20 g，枳實、厚樸各15 g，桃仁、赤芍、紅花、黃芪、當歸、黃芩各10 g，甘草6 g。每日1劑，水煎去渣滓，空腹早晚2次溫服。2組均以 1周為1個療程，共治療1個療程。

1.3觀察指標 ①主要臨床指標：觀察記錄患者臨床癥狀消失時間、血淀粉酶復常時間、尿淀粉酶復常時間及白細胞計數(shù)復常時間。②血清生化指標：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 檢測血清PCT和血小板活化因子(PAF)水平。③血液黏度：使用全自動血液流變測定儀檢查患者治療前后全血高切黏度、全血中切黏度、全血低切黏度和血漿黏度。④免疫功能指標：使用流式細胞儀檢測患者治療前后CD4+、CD8+及Treg細胞水平。

2 結(jié) 果

2.12組主要臨床指標消失或復常時間比較 治療后，觀察組臨床癥狀消失時間、血淀粉酶復常時間、尿淀粉酶復常時間及白細胞計數(shù)復常時間均顯著短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組主要臨床指標消失或復常時間比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后血清PCT 和PAF水平比較 治療前，2組血清PCT 和PAF水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清PCT 和PAF水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后血清PCT 和PAF水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后血清PCT和PAF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血液黏度比較 治療前，2組全血高切黏度、中切黏度、低切黏度及血漿黏度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組全血高切黏度、中切黏度、低切黏度及血漿黏度均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后上述各指標均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血黏度比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后免疫功能指標比較 治療前，2組CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及Treg比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組CD4+、CD4+/CD8+及Treg水平均顯著升高(P均<0.05)，CD8+水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后免疫功能各指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組治療前后免疫功能指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

急性胰腺炎是胰腺組織的急性炎癥過程，患者胰腺在出血、壞死的同時，可伴有全身性炎癥反應及多器官功能障礙，臨床具有較高的病死率[5]。隨著當前人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，急性胰腺炎的發(fā)病率呈逐年升高趨勢，其發(fā)病率占急腹癥的第3～5位[6]。急性胰腺炎的病理機制較為復雜，目前公認的發(fā)病機制主要有胰酶消化學說、自由基損傷學說、胰腺微循環(huán)障礙學說、胰腺腺泡內(nèi)鈣超載學說以及細胞因子學說[7]。近年來，循環(huán)障礙作為急性胰腺炎重要發(fā)病機制備受研究者關(guān)注，已成為目前研究的熱點。在急性胰腺炎的病理過程中，患者存在以缺血為特征的胰腺微循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為血液的“濃稠、聚集、黏附、高凝”狀態(tài)[8]。張帆等[9]研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者的血液黏度顯著高于正常人，并認為患者血液黏度升高，導致血液循環(huán)阻力增加，使組織血流速度和血流量降低，致使胰腺血液循環(huán)障礙。黃博等[10]研究認為，PAF能夠促進血小板和血栓的產(chǎn)生，導致微循環(huán)障礙，并致使胰島細胞和胰腺內(nèi)皮細胞內(nèi)的鈣超載，誘導中性粒細胞釋放超氧化物，使炎性介質(zhì)、細胞因子的釋放增加，從而加重胰腺組織損傷。此外急性胰腺炎的嚴重程度與CD4+/CD8+比值下降密切相關(guān)，且Treg 細胞水平能夠在一定程度上反映急性胰腺炎病情嚴重程度[11]。

急性胰腺炎可歸屬為中醫(yī)“腹痛”“脾心痛”等范疇，中醫(yī)認為本病多因飲食不節(jié)，情志不暢或異物阻于膽管，導致濕、熱、瘀、毒等邪壅阻，中焦宣泄不利，氣機升降失調(diào)，不通則痛。本病早期可見腹痛、腹脹、便秘、嘔吐等腸道功能紊亂癥狀，若進一步發(fā)展可導致臟腑功能嚴重失衡，陰陽俱損，臨床治療難度較大，故早期治療有非常重要。根據(jù)中醫(yī)“六臟以通為用”的理論思想，臨床常采用清熱、攻下、活血等多種方法達到“通”的目的。本研究所用通下活血湯方中大黃、芒硝共為君藥，其中大黃瀉下攻積、蕩滌腸胃；芒硝瀉下通便、軟堅散結(jié)。厚樸、枳實共為臣藥，其中厚樸燥濕除滿、行氣消脹；枳實通腑瀉熱、消積散痞。桃仁、赤芍、紅花、黃芪、當歸、黃芩共為佐藥，其中桃仁活血散瘀、潤腸通便；赤芍活血止痛、清熱涼血；紅花活血化瘀、祛瘀止痛；黃芪扶正固本、補氣利水；當歸活血化瘀、潤腸通便；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。甘草清熱、解毒、止痛，調(diào)和諸藥為使。全方君臣佐使，配伍得當，共奏通腑攻下、活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理學研究表明，生大黃對腸蠕動、腸收縮能力及腸道推進能力均具有明顯促進作用，其含有的大黃素能有效抑制胰酶的活性，并能顯著提高平滑肌的收縮頻率，保護消化道黏膜，從而改善腸屏障功能障礙[12]；芒硝主要成分為含水硫酸鈉，其能促進腸道內(nèi)形成高滲透環(huán)境，抑制腸內(nèi)水分被吸收，腸道受容性擴張不斷刺激腸壁，腸蠕動能力增強，便意被啟動，從而促進胃腸功能得以改善或恢復；厚樸主要成分為厚樸酚，其具有雙向調(diào)節(jié)胃腸運動、抗氧化及抗應激性潰瘍作用；枳實可增強胃腸張力和胃腸蠕動力[13]；桃仁具有抗凝血、抗氧化、抗炎、改善血液流變性及保護胰腺實質(zhì)細胞的作用[14]；赤芍具有改善胰腺組織血液循環(huán)和腸道灌注、保護缺血再灌注損傷、抗凝血及清除內(nèi)毒素等作用[15]；紅花具有抗凝血、抗氧化、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用[16]，并能有效緩解末梢血管痙攣，降低血管阻力，提高胰腺實質(zhì)細胞的耐受力；黃芪粗多糖能夠顯著促進或改善脾虛水濕不化大鼠的消化道功能和胃腸動力學[17]；當歸具有抗凝血、降低血液黏稠度、改善微循環(huán)障礙等作用，并能顯著改善實驗性胃腸動力障礙[18]；黃芩能夠有效減輕內(nèi)毒素對細胞結(jié)構(gòu)的傷害，并具有廣泛的抗菌、抗炎和解熱等作用[19]；甘草對腸管痙攣性收縮具有顯著解痙作用，其能刺激胃黏膜上皮細胞釋放內(nèi)源性前列腺素，從而發(fā)揮對黏膜的保護作用，此外，甘草還能調(diào)和藥物毒性，使接觸藥物的黏膜受到有效保護[20]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組癥狀功能恢復時間均明顯短于對照組，血清PCT和PAF水平、血液黏度以及免疫功能指標改善情況均顯著優(yōu)于對照組。提示通下活血湯聯(lián)合泮托拉唑鈉治療急性胰腺炎能夠降低血液黏度，抑制血小板活化因子的過度釋放，改善患者血液的“濃稠、聚集、黏附、高凝”的病理狀態(tài)，從而解除患者胰腺微循環(huán)障礙，并能夠提高患者免疫功能，具有預防感染和保護胰腺組織的作用，值得臨床深入研究應用。