曹騰騰，葉 蕾，鄭海霞

(陜西省榆林市第一醫(yī)院,陜西 綏德 718000)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(PTN)是中老年人群最常發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，我國(guó)發(fā)病率在50～100人/10萬人口，好發(fā)于40歲以上人群，女性為高發(fā)人群[1]。該病發(fā)病特點(diǎn)為三叉神經(jīng)分布區(qū)突發(fā)短暫、嚴(yán)重的刀割樣、電擊樣或燒灼樣疼痛，每次發(fā)作時(shí)間為數(shù)秒至數(shù)分鐘，且多發(fā)生在單側(cè)，可每日反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[2-3]。目前，關(guān)于PTN的治療主要包括手術(shù)治療或藥物保守治療，前者并發(fā)癥較多，且療效不甚確定，術(shù)后易復(fù)發(fā)。目前藥物保守治療仍是治療該病的重要方式，其中通過扳機(jī)點(diǎn)注射A型肉毒桿菌毒素能夠顯著改善患者疼痛麻木癥狀，提高生活質(zhì)量，但仍有部分患者恢復(fù)情況不甚理想[4]。2016年1月—2017年4月，筆者觀察了扳機(jī)點(diǎn)注射A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合活血通絡(luò)膠囊治療PTN療效，并探討了其相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院上述時(shí)期收治80例PNT患者為研究對(duì)象，診斷符合國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(IHS)制定PNT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均經(jīng)過體格檢查有明顯的扳機(jī)點(diǎn)，疼痛均為單側(cè)，且伴有一定程度的睡眠障礙。納入患者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并能獨(dú)立完成調(diào)查問卷并配合檢查。排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者，合并嚴(yán)重的心理、認(rèn)知、精神障礙者，有口腔頜面部疾病者，既往接受下頜神經(jīng)撕脫術(shù)、微血管減壓術(shù)者，伴其他面部疼痛疾病如舌咽神經(jīng)痛、牙痛者。將80例納入研究的患者隨機(jī)分為2組，每組40例，2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 2組均給予常規(guī)治療，包括向患者進(jìn)行疾病的發(fā)病、防治等健康教育，并對(duì)患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上給予扳機(jī)點(diǎn)注射A型肉毒桿菌毒素治療，通過體格檢查確定患者三叉神經(jīng)分支及其扳機(jī)點(diǎn)，利用亞甲藍(lán)標(biāo)記患者扳機(jī)點(diǎn)的范圍，之后給予神經(jīng)阻滯麻醉，將A型肉毒毒素凍干結(jié)晶(購(gòu)自蘭州生物研制品究所，規(guī)格100 IU/支) 1支用生理鹽水稀釋至25 IU/mL，用1 mL的注射器抽取后在扳機(jī)點(diǎn)范圍的皮下或黏膜內(nèi)行多點(diǎn)注射，各個(gè)注射點(diǎn)間隔1 cm，注射劑量為0.1 mL，注射后密切觀察患者30 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予活血通絡(luò)膠囊 (哈爾濱市康寶藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字B20020595，規(guī)格0.35 g×12片×4板)口服，6粒/次，3次/d，療程8周。

1.3觀察指標(biāo) ①觀察2組治療前及治療2周、4周、8周時(shí)疼痛、麻木、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量。其中疼痛、麻木采用視覺模擬評(píng)分(VAS)法評(píng)定[6]，0分為無痛，10分為疼痛劇烈；睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問卷(PSQI)評(píng)定，該評(píng)分總分為21分，評(píng)分越高則表示睡眠質(zhì)量越差[2]；生活質(zhì)量采用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)評(píng)定，該評(píng)分包括8個(gè)維度，總分為100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高[3]。②觀察2組治療前及治療2周、4周、8周時(shí)咀嚼肌肌電變化，利用美國(guó)Bioresearch公司生產(chǎn)的Bio-pak型肌電圖儀檢測(cè)患者兩側(cè)顳肌前束(TA)、咬肌(MM)的肌電峰值。③檢測(cè)2組治療前及治療2周、4周、8周時(shí)血漿降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)、P物質(zhì)(SP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平。④記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后不同時(shí)間疼痛、麻木、睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量評(píng)分比較 2組治療前疼痛VAS評(píng)分、麻木VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分、SF-36評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);2組治療2周、4周、8周時(shí)疼痛VAS評(píng)分、麻木VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，SF-36評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組上述評(píng)分改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分、麻木VAS評(píng)分、PSQI評(píng)分及SF-36評(píng)分比較分)

組別nPSQI評(píng)分治療前治療2周治療4周治療8周SF-36評(píng)分治療前治療2周治療4周治療8周觀察組4016.12±2.2410.15±1.98①②6.81±1.56①②4.32±0.98①②62.89±8.4070.65±8.73①②78.36±7.90①②82.93±6.73①②對(duì)照組4017.26±2.1313.50±1.64①9.34±1.40①7.74±0.78①61.44±6.6566.71±9.64①73.90±5.87①78.51±5.80①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)咀嚼肌肌電情況比較 2組治療前兩側(cè)TA、MM肌電峰值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);2組治療2周、4周、8周時(shí)兩側(cè)TA、MM的肌電峰值均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組上述肌電峰值均顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)咀嚼肌肌電情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比較 2組治療前血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);2組治療2周、4周、8周血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平比較

組別nIL-6治療前治療2周治療4周治療8周IL-1β治療前治療2周治療4周治療8周觀察組4045.87±6.4034.05±4.89①②26.81±3.19①②19.50±2.78①②152.93±25.30112.76±20.76①②82.36±17.65①②64.05±15.24①②對(duì)照組4047.67±5.4939.73±4.05①31.34±4.87①25.74±3.45①154.67±28.89130.16±22.60①92.90±19.16①73.51±17.62①

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組治療中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討 論

PNT是一種嚴(yán)重影響中老年患者精神情緒、 睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，該病主要臨床表現(xiàn)為三叉神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作的短暫性刀割樣、灼燒樣疼痛，且伴有麻木。由于三叉神經(jīng)脫髓鞘改變，其所支配的咀嚼肌常出現(xiàn)一定的功能損傷，患者出現(xiàn)咀嚼功能異常[7]，通過肌電圖儀檢測(cè)患者咀嚼肌(包括兩側(cè)顳肌前束、咬肌)電活動(dòng)，能夠反映咀嚼肌功能狀態(tài)[8]。咀嚼肌肌電峰值代表了肌肉每次收縮時(shí)的最大強(qiáng)度，是咀嚼肌做功能力的重要標(biāo)志，PNT患者由于三叉神經(jīng)損傷，咀嚼肌肌電峰值顯著降低[7]。目前，關(guān)于PNT的發(fā)病機(jī)制尚不明確，免疫炎性反應(yīng)參與了該病的發(fā)生發(fā)展[9]。三叉神經(jīng)末梢中具有多種免疫細(xì)胞如巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等，當(dāng)遭到致病因素刺激后，此類炎性細(xì)胞分泌大量IL-6、IL-1β等炎性因子，不僅造成神經(jīng)細(xì)胞炎性損傷[10]，還能夠誘導(dǎo)脊髓后角釋放致痛炎性介質(zhì)CGRP、SP釋放，產(chǎn)生痛覺過敏[11]。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

目前臨床治療PTN有多種方法，包括手術(shù)阻斷神經(jīng)以及各種藥物保守治療等，且各有優(yōu)劣。手術(shù)雖然能夠迅速改善疼痛癥狀，但損傷大，復(fù)發(fā)率較高。藥物治療目前仍是治療PTN的首選方式，奧馬西平、卡馬西平等被認(rèn)為是治療該病的一線藥物，但此類藥物長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)多，療效不佳。隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，扳機(jī)點(diǎn)注射A型肉毒桿菌毒素逐漸應(yīng)用在了臨床當(dāng)中。A型肉毒桿菌毒素能夠直接作用于神經(jīng)肌肉接頭部位的突觸前膜，從而抑制乙酰膽堿合成釋放，產(chǎn)生松弛肌肉和去神經(jīng)支配的功效；能夠抑制肌梭1a傳入纖維，阻斷痛覺感覺通絡(luò)；可抑制免疫炎性因子和神經(jīng)肽類活性物質(zhì)的釋放，減少三叉神經(jīng)脊束核纖維的感覺傳入沖動(dòng)；還能夠調(diào)控腦磷脂、SP等物質(zhì)的表達(dá)，阻斷三叉神經(jīng)-血管系統(tǒng)活性，發(fā)揮調(diào)控外周性疼痛的作用[4，12]。通過選擇扳機(jī)點(diǎn)注射A型肉毒桿菌毒素，另外PTN患者疼痛主要集中于扳機(jī)點(diǎn)周圍，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此處存在“血?dú)獠粫?，阻滯不通，不通則痛”的病理狀態(tài)，通過選擇扳機(jī)點(diǎn)進(jìn)行針刺注射，能夠使局部氣血通暢，改善阻滯淤積狀態(tài)[13-14]；且藥物直接作用于患者最敏感的疼痛部位，發(fā)揮事半功倍的藥理作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PTN屬于“頭風(fēng)” “面痛”的范疇，其發(fā)病病機(jī)為風(fēng)邪、風(fēng)火引起面部脈絡(luò)損傷，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)；治宜活血化瘀、舒經(jīng)通絡(luò)。針對(duì)以上病機(jī)，本研究采用活血通絡(luò)膠囊輔助治療，藥物成分中川芎通絡(luò)止痛、活血化瘀；元胡止痛、行氣活血；蜈蚣、全蝎通絡(luò)止痛；桃仁活血化瘀；僵蠶化痰散結(jié)；牛膝引血下行；香附、柴胡疏肝理氣；細(xì)辛祛風(fēng)開竅；莪術(shù)行氣破血；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，活血通絡(luò)膠囊能夠抑制血管痙攣，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血小板激活，改善微循環(huán)，抑制緩激肽、一氧化氮等致痛炎性介質(zhì)的釋放，從而緩解偏頭痛癥狀[15]。其成分之一的元胡能夠抑制脊髓后腳痛覺神經(jīng)纖維的活性，降低神經(jīng)肽類和致痛介質(zhì)的釋放，減少痛覺過敏，減輕周圍神經(jīng)病理學(xué)疼痛程度[16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療2周、4周、8周時(shí)疼痛VAS、麻木VAS評(píng)分、PSQI、SF-36評(píng)分改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩側(cè)TA、MM的肌電峰值均顯著高于對(duì)照組，血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平均顯著低于對(duì)照組，2組治療中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示扳機(jī)點(diǎn)注射A型肉毒桿菌毒素聯(lián)合活血通絡(luò)膠囊能夠緩解PTN患者的臨床癥狀，提高睡眠和生活質(zhì)量，并改善咀嚼肌功能，且安全性好，其機(jī)制可能與下調(diào)血漿CGRP、SP、IL-6、IL-1β水平有關(guān)。