付雨桐　楊志　姚黎清

【摘要】中國的青年糖尿病患者日趨增加，患者有不同程度的社會心理問題，功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。作業(yè)治療可有效地對青年糖尿病患者進(jìn)行生活重新設(shè)計(jì)干預(yù)，幫助患者重建有復(fù)原力的、有能量的、有活力的糖尿病生活。幫助青年糖尿病患者有效控制血糖，提高生活滿意度和生活質(zhì)量。本文對作業(yè)治療如何有效地對青年糖尿病患者實(shí)施干預(yù)做一詳細(xì)的概述。

【關(guān)鍵詞】作業(yè)治療；青年糖尿病

Application of Occupational Therapy in Young Diabetic Patients/FU Yutong，YANG Zhi，YAO Liqing.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：-145

【Abstract】The number of young diabetic patients in China is increasing day by day，patients have different degree of social psychological problems，dysfunction，seriously affect the quality of life，and bring a heavy burden to the family and society.Occupational therapy can effectively re-design the life of young patients with diabetes and help patients to rebuild resilient， energetic and energetic diabetic lives.To help young patients with diabetes to effectively control blood glucose， improve life satisfaction and quality of life.This article gives a detailed overview of how occupational therapy can effectively intervene in young diabetic patients.

【Key words】Occupational therapy；Young diabetes

First-authors address：Kunming Medical University，Kunming 650000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.037

青年期作為發(fā)展期，這個(gè)年齡段的人由于是從兒科到成人保健科的過渡階段，獲得衛(wèi)生保健會有一些障礙。且糖尿病存在并發(fā)癥，以及高發(fā)病率的精神健康的問題，這些對青年來說都是挑戰(zhàn)，因?yàn)樗麄兇蠖嗪鲆曌晕夜芾砀深A(yù)措施和健康的行為方式[1-2]。作業(yè)治療（occupational therapy，OT）越來越多的應(yīng)用在預(yù)防和干預(yù)管理慢性疾病中，包括

1型和2型糖尿病[3-7]。作業(yè)治療師被認(rèn)為是生活管理專家，他們幫助患者最大能力參與日常生活，進(jìn)行有意義的活動保持身體健康和幸福感。本綜述就作業(yè)治療如何干預(yù)青年糖尿病患者的血糖水平，從而提高患者的身體健康程度和心理狀況做總結(jié)和展望。

1作業(yè)治療概況

作業(yè)治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，作業(yè)治療設(shè)計(jì)主要來源于生活，通過作業(yè)治療師精心地從日常生活找出有針對性、目的性、選擇性的作業(yè)活動，幫助功能受到限制的人進(jìn)行有目的的活動，從日常生活、工作、娛樂方面進(jìn)行心理、社會、活動環(huán)境等因素的重新調(diào)整，尋求適應(yīng)于個(gè)體發(fā)展的方法，獲得最大的功能獨(dú)立，預(yù)防殘損，維持健康，達(dá)到整體功能的平衡[8-9]。

2糖尿病研究現(xiàn)狀

糖尿病（diabetes-mellitus，DM）通常分為1型和2型，中國的1型糖尿病患者的發(fā)病年齡較高，發(fā)病年齡高峰在28.8歲。2型糖尿病患者可能直到表現(xiàn)出嚴(yán)重的高血糖癥狀，才被發(fā)現(xiàn)[10]。它是一種慢性終身性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，已成為

21世紀(jì)全球疾病負(fù)擔(dān)最重的疾病之一[11]。目前，我國糖尿病患者人數(shù)居于全球首位，而美國則列于第三位[12]，我國糖尿病流行形勢更加嚴(yán)峻，青年糖尿病患者呈現(xiàn)上升趨勢[13]，可能因?yàn)槲覈?jīng)濟(jì)的快速增長，人口老齡化，城市化進(jìn)程帶來的生活方式的改變，飲食結(jié)構(gòu)西方化，超重和肥胖比例增加，醫(yī)療條件改善，患者生存期增加等[14]。據(jù)全球糖尿病聯(lián)盟估計(jì)，糖尿病患病人數(shù)到2040年將增加到

6.42億人，占全球總?cè)藬?shù)的10%，糖尿病的健康投入占全球總投入的12%[11]。最新數(shù)據(jù)顯示，中國每年死于糖尿病的人接近130萬[15]，2015年全球患有1型糖尿病的兒童達(dá)到54.2萬，平均每年新增病例為8.6萬，而上海一項(xiàng)長達(dá)15年的研究顯示，中國1型糖尿病兒童發(fā)病率年增長14.2%[16]。

文獻(xiàn)[17]研究結(jié)果顯示，生活方式的改變可對血糖控制有較好的效果。因此，生活方式干預(yù)對于年輕人群糖尿病的預(yù)防和治療都至關(guān)重要。有研究表明作業(yè)治療糖尿病干預(yù)改善了一般難以到達(dá)的人群的血糖控制和糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量，從而提供了一種證據(jù)，即在糖尿病患者的臨床和心理治療方面，有組織的干預(yù)可能是有益的。

3青年糖尿病患者面對的挑戰(zhàn)

一篇關(guān)于青年糖尿病的社會心理壓力研究文章指出[18]，1型青年糖尿病患者通常會有控制血糖的困難，有更大的心理壓力[19-22]，常伴糖尿病并發(fā)癥[19，23]，

醫(yī)學(xué)隨訪過程中易脫落[24]。而社會經(jīng)濟(jì)地位較低或少數(shù)民族群體的糖尿病患者，面臨著額外挑戰(zhàn)如沒有全面的醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生保健問題[25]。青年糖尿病患者與無糖尿病的年輕人相比他們有更多慢性壓力和消極的生活事件[26]，如因糖尿病導(dǎo)致的心理健康問題、家庭氛圍等相關(guān)問題壓力，社會心理壓力在堅(jiān)持糖尿病自我保健和血糖控制的過程中扮演了重要的角色[27]，但可能在典型的臨床環(huán)境下，這些情況較少報(bào)道?？傮w而言，Pyatak[22]研究指出80%的參與者報(bào)告說至少有一個(gè)心理壓力源。最常見的壓力源報(bào)告是缺少父母或主要照顧者。參與者自己都認(rèn)為社會心理挑戰(zhàn)不利于糖尿病的自我管理，青年糖尿病患者社會心理狀況和HbA1c濃度的正相關(guān)壓力報(bào)告和參與者的基線（Spearman的等級關(guān)系：r=0.60，P=0.005）[28]。

2型糖尿病患者不僅表現(xiàn)為血糖升高，通常還合并其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓、血脂異常、肥胖等，從而增加2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度及危害。故2型糖尿病患者的治療策略應(yīng)是綜合性的，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、控制體重和改善生活方式等。新版指南提出，需綜合考慮2型糖尿病患者的年齡、病程、預(yù)期壽命、并發(fā)癥或合并癥病情嚴(yán)重程度等情況，制定個(gè)體化的控制目標(biāo)[28-29]。資料表明，現(xiàn)階段我國2型糖尿病大多數(shù)患者大多因并發(fā)癥緊急入院時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，預(yù)后更差，給家庭、社會增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[30]。

4作業(yè)治療干預(yù)

基于活動的糖尿病管理干預(yù)，幫助青年糖尿病患者重建有復(fù)原力、有能量、有活力的生活方式（REAL Diabetes）。干預(yù)框架是建立在原則基礎(chǔ)上的生活方式的重新設(shè)計(jì)，某研究募集1型和2型青年糖尿病患者基于生活方式重新設(shè)計(jì)的干預(yù)框架展開隨機(jī)對照試驗(yàn)，結(jié)局顯示可有效地改善了其身體狀況和精神狀態(tài)，參與者在HbA1c（P=0.01）、糖尿病相QOL（P=0.04）和習(xí)慣力量檢查血糖（P=0.05），糖尿病自我保健活動量表的總結(jié)來評估（SDSCA），與糖尿病有關(guān)的痛苦、抑郁和生活滿意度等與糖尿病患者生活相關(guān)的生活質(zhì)量QOL方面有顯著的改善[17]。利用了作業(yè)療法的專業(yè)知識在評估日?；顒拥男枨螅ɡ缗c糖尿病相關(guān)的健康管理活動以及患者的能力），以及制定策略使參與在這些活動。作業(yè)治療在慢性疾病中的作用管理被描述為促進(jìn)患者的堅(jiān)持性、習(xí)慣和正確地進(jìn)行健康管理任務(wù)，堅(jiān)持在日常生活中使用[31]。治療師還利用短信發(fā)送信息提醒，以及在面對面的交流中進(jìn)行臨床問題對話。例如，由于習(xí)慣在干預(yù)中被著重強(qiáng)調(diào)，而習(xí)慣依賴于環(huán)境因素，如果治療師對參與者的提示不成功的話，可以調(diào)整提示（例如，提醒自己吃藥時(shí)可在睡覺時(shí)在床頭柜上放藥作為視覺提示，而不是在睡覺的時(shí)候設(shè)置鬧鐘）。

真正的干預(yù)手冊包括對干預(yù)協(xié)議和理論框架的概述，以及7個(gè)內(nèi)容模塊表。7個(gè)內(nèi)容模塊表內(nèi)容：模塊1是評估和目標(biāo)設(shè)定，其干預(yù)內(nèi)容有（1）健康生活史回顧；（2）歷史生活的敘述；（3）尋找障礙和糖尿病護(hù)理。模塊2是患有糖尿病的生活干預(yù)，其內(nèi)容有（1）什么是糖尿病?（2）它是如何治療的?（3）理解急性和長期并發(fā)癥。分發(fā)的額外資料包括：（1）了解你的糖尿病abc（HbA1c、血壓、膽固醇）；（2）自我監(jiān)測血糖；（3）腳護(hù)理建議。模塊3是訪問和宣傳，其干預(yù)內(nèi)容有（1）得到護(hù)理；（2）找到一個(gè)保健提供者，使用醫(yī)療福利；（3）做治療決策，溝通與護(hù)理提供者保持健康。額外資料包括：（1）保持健康（理解訪問頻率以及適當(dāng)?shù)臏y試和篩選）；（2）獲得醫(yī)療服務(wù)（當(dāng)?shù)卦\所的時(shí)間和地點(diǎn)，參與者的住所）。模塊4是活動和健康，其干預(yù)內(nèi)容有（1）日常生活和糖尿病自我保健；（2）打破習(xí)慣；（3）高風(fēng)險(xiǎn)活動（如喝酒、吸毒）糖尿病的困境。額外資料包括：（1）學(xué)習(xí)如何與糖尿病相處（建議每日自我保健活動）；（2）健康飲食（美國農(nóng)業(yè)部飲食指導(dǎo)方針；部分控制）；（3）體育活動建議。模塊5是社會支持，其干預(yù)內(nèi)容有（1）管理糖尿病社交場合；（2）“糖尿病患者警察”；（3）家庭生活，同伴關(guān)系。模塊6是情緒幸福，其干預(yù)內(nèi)容有（1）情感和糖尿病：焦慮、抑郁、憤怒、內(nèi)疚、否認(rèn)、恐懼；（2）應(yīng)對糖尿病倦怠，自我毀滅行為；（3）促進(jìn)健康和發(fā)展積極的應(yīng)對策略，親密關(guān)系。額外資料包括如何處理與糖尿病有關(guān)的額消極情緒。模塊7是長期未來健康規(guī)劃，其干預(yù)內(nèi)容有（1）預(yù)期的變化生活方式和日常；（2）適應(yīng)變化；（3）糖尿病并發(fā)癥，健康狀況的變化。額外資料包括心血管疾病糖尿病性視網(wǎng)膜病的預(yù)防和治療。

每個(gè)模塊包括建議的目標(biāo)，建議支持這些目標(biāo)的相關(guān)活動，以及客戶需要的額外資源。干預(yù)方案是單獨(dú)量身定做的。強(qiáng)調(diào)基于活動的干預(yù)諸如客戶角色表現(xiàn)，環(huán)境調(diào)適，或直接參與活動的策略，比如準(zhǔn)備一頓飯來提高碳水化合物的計(jì)算能力，或者探索與糖尿病有關(guān)的博客，開發(fā)一個(gè)糖尿病患者支持網(wǎng)絡(luò)，指導(dǎo)視力障礙患者使用非視覺設(shè)備來測量胰島素，幫助患者使用可以有語音的血糖儀（某些患者需要使用單手就可以操作的血糖儀）。

5總結(jié)和展望

國外的研究已經(jīng)證明，這種重建青年糖尿病患者有復(fù)原力的、有能量的、有活力的生活方式對青年糖尿病患者的血糖控制，與糖尿病相關(guān)的生活方式、抑郁情況、生活滿意度都有良好的改善效果。但局限是研究對象是健康和心理健康狀況相對較差的青年糖尿病患者。參與者的心理社會幸福感也與同類人群相比較低，一部分可能出現(xiàn)嚴(yán)重的抑郁癥。但是，目前國內(nèi)還沒有標(biāo)準(zhǔn)的作業(yè)治療對青年糖尿病患者進(jìn)行有效干預(yù)，可根據(jù)中國現(xiàn)狀制定相應(yīng)措施，強(qiáng)化作業(yè)活動，同時(shí)可以在醫(yī)院、患者家里、社區(qū)或者糖尿病?？茩C(jī)構(gòu)等開展，并收集大數(shù)量的樣本，進(jìn)行臨床研究。

參考文獻(xiàn)

[1] Farre A，Mcdonagh J E.Helping Health Services to Meet the Needs of Young People with Chronic Conditions：Towards a Developmental Model for Transition[J].Healthcare，2017，5（4）：77.

[2] Hendricks M，Monaghan M，Soutor S，et al.A profile of self-care behaviors in emerging adults with type 1 diabetes[J].Diabetes Educator，2013，39（2）：195-203.

[3] Toole L O，Connolly D，Smith S.Impact of an occupation-based self-management programme on chronic disease management[J].Australian Occupational Therapy Journal，2013，60（1）：30-38.

[4] Haltiwanger E P.Effect of a group adherence intervention for Mexican-American older adults with type 2 diabetes[J].American Journal of Occupational Therapy，2012，66（4）：447-454.

[5] Schwartz J K，Smith R O.Intervention Promoting Medication Adherence： A Randomized， Phase I，Small-N Study[J].Am J Occup Ther，2016，70（6）：7006240010p1-7006240010p11.

[6] Uyeshiro S A，Cer C.Lifestyle Redesign? for Chronic Pain Management：A Retrospective Clinical Efficacy Study[J].Am J Occup Ther 2017，71（4）：7104190040p1-7104190040p7.

[7] Garvey J，Connolly D，Boland F，et al.OPTIMAL， an occupational therapy led self-management support programme for people with multimorbidity in primary care：a randomized controlled trial[J].Bmc Family Practice，2015，16（1）：1-11.

[8]王剛，王彤.臨床作業(yè)療法學(xué)[M].北京：華夏出版社，2005：31-73.

[9]陳立嘉.基礎(chǔ)作業(yè)學(xué)[M].北京：華夏出版社，2004：3-5，9-11.

[10]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J/OL].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2015，88（3）：26-89.

[11] International Diabetes Federation.Diabetes Atlas[R/OL].7th ed.[2015-12-01].http：//www.Diabetesatlas.org.

[12] Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）：1090-1101.

[13] Xu Y，Wang L，He J，et al.Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J].Jama the Journal of the American Medical Association，2013，310（9）：948-958.

[14]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2013年中國2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜志，2014，22（6）：47-49.

[15] Group I D A.Update of mortality attributable to diabetes for the IDF Diabetes Atlas：Estimates for the year 2011[J].Diabetes Research & Clinical Practice，2015，109（3）：461-465.

[16] Zhao Z，Sun C，Wang C，et al.Rapidly rising incidence of childhood type 1 diabetes in Chinese population：epidemiology in Shanghai during 1997-2011[J].Acta Diabetologica，2014，51（6）：947-953.

[17] Zoungas S，Chalmers J，Neal B，et al.Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes[M].New England Journal of Medicine，2014：1392-1406.

[18] Pyatak E A，Carandang K，Vigen C，et al.Resilient，Empowered，Active Living with Diabetes（REAL Diabetes） study：Methodology and baseline characteristics of a randomized controlled trial evaluating an occupation-based diabetes management intervention for young adults[J].Contemporary Clinical Trials，2017，54：8-17.

[19] Buschur E O，Glick B，Kamboj M K.Transition of care for patients with type 1 diabetes mellitus from pediatric to adult health care systems[J].Transl Pediatr，2017，6（4）：373-382.

[20] Northam E A，Lin A，Sue F，et al.Psychosocial Well-Being and Functional Outcomes in Youth With Type 1 Diabetes 12 years After Disease Onset[J].Diabetes Care，2010，33（7）：1430-1437.

[21] Bryden K S，Dunger D B，Mayou R A，et al.Poor Prognosis of Young Adults With Type 1 Diabetes A longitudinal study[J].Diabetes Care，2003，26（4）：1052-1057.

[22] Pyatak E.Participation in occupation and diabetes self-management in emerging adulthood[J].Am J Occup Ther，2011，65（4）：462-469.

[23] Browne J L，Nefs G，Pouwer F，et al.Depression， anxiety and self-care behaviours of young adults with Type 2 diabetes： results from the International Diabetes Management and Impact for Long-term Empowerment and Success （MILES） Study[J].Diabet Med，2015，32（1）：133-140.

[24] Bernstein C M，Stockwell M S，Gallagher M P，et al.Mental health issues in adolescents and young adults with type 1 diabetes：prevalence and impact on glycemic control[J].Clinical Pediatrics，2013，52（1）：10-15.

[25] Statistics N C F H.Health，United States，2011：With Special Feature on Socioeconomic Status and Health[J].2012.

[26] Hessler D M，F(xiàn)isher L，Mullan J T，et al.Patient age：a neglected factor when considering disease management in adults with type 2 diabetes[J].Patient Education & Counseling，2011，85（2）：154-159.

[27] Miller K M，F(xiàn)oster N C，Beck R W，et al.Current state of type 1 diabetes treatment in the U.S.：updated data from the T1D Exchange clinic registry[J].Diabetes Care，2015，38（6）：971-978.

[28]錢榮立.讓中國糖尿病防治工作更上一層樓：兼評《中國2型糖尿病防治指南（2013年版）》[J].中國糖尿病雜志，2014，22（1）：5-6.

[29] American Diabetes Association.Standards of medical care in diabetes-2013[J].Diabetes Care，2013，36（Suppl 1）：S11-S66.

[30]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.2013年中國2型糖尿病防治指南[J].中華糖尿病雜志，2014，6：447-497.

[31] Bethesda，M D.American Occupational Therapy Association.AOTA Fact Sheet：The Role of Occupational Therapy in Chronic Disease Management[M].AOTA Press，2015.

（收稿日期：2018-03-16）（本文編輯：張爽）