認(rèn)識篇何謂結(jié)膜炎

北京同仁醫(yī)院眼底病科副主任醫(yī)師 張永鵬

結(jié)膜炎是眼結(jié)膜組織在外界和機體自身因素的作用影響下而發(fā)生的炎性反應(yīng)的統(tǒng)稱。眼睛的鞏膜外被一層薄薄的膜蓋住，這層薄膜稱為“結(jié)膜”，它可產(chǎn)生黏液，來潤滑眼球表面。正常狀態(tài)的結(jié)膜，含有微小血管。當(dāng)結(jié)膜發(fā)炎或受到刺激時，這些微小的血管會變得粗大、充血。

雖然結(jié)膜炎本身對視力影響并不大，但是當(dāng)其炎癥波及角膜或引起并發(fā)癥時，可導(dǎo)致視力的損害。

誘因結(jié)膜炎的誘因根據(jù)其性質(zhì)不同，可分為外源性原因和內(nèi)源性原因。

外源性原因 由于結(jié)膜外露，易受外界各種微生物、理化毒物等刺激而產(chǎn)生炎癥。

內(nèi)源性原因 炎癥也可由鄰近組織直接蔓延而來，致病菌通過血行或淋巴致結(jié)膜感染。結(jié)膜炎根據(jù)其病因分為細(xì)菌性、真菌性、衣原體性、變態(tài)反應(yīng)性等。

癥狀結(jié)膜充血和分泌物增多是結(jié)膜炎的特點，可單眼或雙眼同時或先后發(fā)病?；佳塾挟愇锔?、燒灼感、眼瞼沉重、分泌物增多，當(dāng)病變累及角膜時可出現(xiàn)畏光、流淚及不同程度的視力下降。

結(jié)膜充血 結(jié)膜充血的特點是離穹隆部越近充血越明顯，血管呈網(wǎng)狀分布，色鮮紅，可伸入角膜周邊形成角膜血管翳，眼內(nèi)滴入腎上腺素之后充血很快消失。

分泌物增多 膿性分泌物多見于淋球菌性結(jié)膜炎；黏膜膿性或卡他性分泌物多見于細(xì)菌性或衣原體性結(jié)膜炎，?？蓤怨痰卣秤诮廾?，使晨起時眼瞼睜開困難；水樣分泌物通常見于病毒性結(jié)膜炎。

結(jié)膜水腫 結(jié)膜炎癥致使結(jié)膜血管擴張、滲出導(dǎo)致組織水腫，因球結(jié)膜及穹隆結(jié)膜組織松弛，水腫時隆起明顯。多為點狀或小片狀，病毒所致的流行性出血性結(jié)膜炎?？砂榻Y(jié)膜下出血。

乳頭增生 乳頭增生是結(jié)膜炎癥的非特異性體征，可位于瞼結(jié)膜或角膜緣，表現(xiàn)為隆起的多角形馬賽克樣外觀，充血區(qū)域被蒼白的溝隙所分離。

濾泡增生 濾泡呈黃白色、光滑的圓形隆起，直徑為0.5～2.0毫米，但在有些情況下如衣原體性結(jié)膜炎，也可出現(xiàn)更大的濾泡；病毒性結(jié)膜炎和衣原體性結(jié)膜炎常因伴有明顯的濾泡形成，被稱為急性濾泡性結(jié)膜炎或慢性濾泡性結(jié)膜炎。

瘢痕形成 基質(zhì)組織的損傷是結(jié)膜瘢痕形成的組織學(xué)基礎(chǔ)。早期的結(jié)膜瘢痕化表現(xiàn)有結(jié)膜穹隆部縮窄和結(jié)膜上皮下纖維化。

耳前淋巴結(jié)腫大 病毒性結(jié)膜炎常伴有耳前淋巴結(jié)腫大。

假性上瞼下垂 由于細(xì)胞浸潤或瘢痕形成使上瞼組織肥厚，引起輕度上瞼下垂，多見于沙眼晚期。

結(jié)膜肉芽腫 較少見，可見于結(jié)核、麻風(fēng)、梅毒及立克次體等引起的慢性炎癥。

檢查

結(jié)膜刮片 革蘭染色和姬姆薩染色初步確定病原菌的種類和結(jié)膜的炎癥反應(yīng)特點。

結(jié)膜的細(xì)菌學(xué)檢查、分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗 這些檢查有助于病原學(xué)的診斷和指導(dǎo)治療。

診斷首先根據(jù)患者的發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)可有一個初步判斷，如感染性結(jié)膜炎通常是雙眼發(fā)病，并可累及家人；大多數(shù)急性病毒性結(jié)膜炎最先是一眼發(fā)病，而后另一眼發(fā)??；沙眼的病變以上瞼為主；而病毒所致的急性濾泡性結(jié)膜炎則是以下眼瞼為主；細(xì)菌性結(jié)膜炎的卡他癥狀更為顯著；淋球菌所致的炎癥則出現(xiàn)大量的膿性分泌物。這些病變特點有助于診斷。

預(yù)后大多數(shù)類型的結(jié)膜炎愈后不會遺留并發(fā)癥，少數(shù)可因并發(fā)角膜炎進(jìn)而損害視力。嚴(yán)重或慢性的結(jié)膜炎癥可發(fā)生永久性病變，如結(jié)膜瘢痕導(dǎo)致的瞼球粘連、眼瞼變形或繼發(fā)干眼。

保健篇科學(xué)護理不容忽視

北京同仁醫(yī)院眼底病科副主任醫(yī)師 張永鵬

為了結(jié)膜炎能夠得到更好的治療，患者要做好日常防護。

1.急性結(jié)膜炎極易傳染，結(jié)膜炎患者急性期應(yīng)做好家庭隔離，尤其是患者用過的洗臉用具、手帕、毛巾等，應(yīng)煮沸消毒?；颊卟粦?yīng)與其他人共用洗臉毛巾和臉盆，避免傳染給他人。因患眼的分泌物具有很強的接觸傳染性，所以在患眼分泌物多時患者最好不要外出。同時，患者應(yīng)盡量不去公共場所，如游泳池、影院、商店等場所，防止傳染他人。

2.忌用手揉搓眼睛。急性結(jié)膜炎因眼結(jié)膜充血，患眼會癢痛，此時，切忌用手揉搓眼睛。揉眼很容易將手上的病毒或細(xì)菌帶入眼睛而加重感染。

3.一旦發(fā)現(xiàn)患病，早期用藥，尤其是在發(fā)病之后的前兩天，如及時用藥，可防止其發(fā)展，縮短病程，甚至可將之消滅在萌芽之中?；颊咦詈瞄]眼休息，以減少眼球刺激。同時要注意，點眼藥水前要做好手部清潔，點完也要洗手，避免自行傳染；眼藥水瓶蓋取下后要反方向放，避免眼藥水瓶蓋被污染繼而污染眼藥水；點藥時藥瓶要離開眼睛一段距離，避免接觸病菌而感染另一側(cè)眼睛和發(fā)生交叉感染。

4.不能用敷料、手巾等遮蓋患眼。因為患眼被遮蓋后，分泌物不易排出，同時這樣做會增加眼局部的溫度和濕度，有利于細(xì)菌或病毒繁殖，加重病情。

5.分泌物多時可用生理鹽水沖洗眼內(nèi)積聚的分泌物。沖洗前用消毒棉簽擦凈眼瞼緣上的分泌物。生理鹽水的溫度應(yīng)接近室溫，這樣可使患眼舒適。若分泌物不多，可用濕棉簽擦凈眼瞼緣，以保持眼部的清潔。

6.注意避光：患者應(yīng)在光線較暗的房間休息，避免強光刺激引起的眼部不適。若需外出時，可戴墨鏡遮光。

7.飲食宜忌。本病屬風(fēng)熱邪毒或兼胃腸積熱侵犯肝經(jīng)，上攻于目所致。飲酒可助邪熱毒氣，猶如煽風(fēng)點火；同時飲酒還能損及肝陰，使肝經(jīng)空虛，風(fēng)熱邪毒更易侵襲，以致本病病程延長，所以要忌酒。洋蔥、韭菜、芥末等辛辣之品能溫陽而助風(fēng)熱時邪，不利于本病的早期康復(fù)，所以辛辣之品要忌食。

治療篇患了結(jié)膜炎及時診治是關(guān)鍵

北京協(xié)和醫(yī)院眼科主任醫(yī)師 龍 琴

結(jié)膜炎分感染性和非感染性兩大類。感染性結(jié)膜炎包括細(xì)菌性、病毒性和衣原體感染等，治療主要根據(jù)病原體進(jìn)行治療，必要時輔助人工淚液等支持治療。

1.細(xì)菌性結(jié)膜炎 主要特征為顯著的結(jié)膜充血及黏液膿性分泌物，其病原微生物為葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。細(xì)菌性結(jié)膜炎常用的抗生素藥物有氨基糖苷類（如慶大霉素、新霉素、妥布霉素等）、氟喹諾酮類（如加替沙星、諾氟沙星、氧氟沙星等）、酰胺醇類（如氯霉素）、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、利福平）等。首次治療病原體不明確時，應(yīng)首選廣譜抗生素，提倡不同種類抗生素聯(lián)合用藥，兼顧球菌和桿菌，以局部用藥為主，對嚴(yán)重病例應(yīng)根據(jù)致病菌藥物敏感試驗用藥。然而，抗菌類眼部藥物存在局限性，由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用以及抗菌藥物本身所具有的藥代動力學(xué)缺陷而造成的細(xì)菌耐藥性的增加成為首要問題，如何增加藥物的親和力，減少用藥次數(shù)以減少不良反應(yīng)，增加藥物療效，是目前眼部抗菌藥物所面臨的難題。

2.病毒性結(jié)膜炎 可由腺病毒、單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒等引起。嚴(yán)重的病毒性結(jié)膜炎患者可訴有明顯畏光和異物感，患者的結(jié)膜表面可有纖維蛋白的假膜和炎性細(xì)胞和/或病灶性角膜炎癥。急性期的治療可使用抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制如干擾素滴眼劑、0.1%阿昔洛韋眼液及更昔洛韋眼用凝膠等。合并細(xì)菌感染時加用抗菌眼液治療。出現(xiàn)嚴(yán)重的偽膜時可考慮使用皮質(zhì)類固醇眼液，但應(yīng)密切注意皮質(zhì)類固醇的副作用，如眼壓升高、病毒感染加重等。

3.衣原體感染 可使用15%磺胺醋酰鈉或0.1%利福平眼液。非感染性結(jié)膜炎與免疫反應(yīng)密切相關(guān)，臨床常見的有體液免疫介導(dǎo)的春季結(jié)膜炎，過敏性結(jié)膜炎，細(xì)胞免疫介導(dǎo)的泡性結(jié)膜炎，以及自身免疫性疾病如干燥性角結(jié)膜炎、結(jié)膜類天皰瘡等。

針對春季結(jié)膜炎，可在急性期使用5～7天皮質(zhì)類固醇眼液多次頻點（每兩小時一次），好轉(zhuǎn)后迅速減量；肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑（色甘酸鈉）；抗組胺藥（埃美丁）以及兼有肥大細(xì)胞穩(wěn)定和抗組胺作用的帕坦洛眼液。經(jīng)以上藥物治療仍有明顯癥狀的頑固病例，可使用2%環(huán)孢素滴眼液，往往可以很快控制癥狀，但在停藥后2～4個月可有復(fù)發(fā)傾向。過敏性結(jié)膜炎除尋找并避免致敏原之外，局部眼部用藥原則同春季結(jié)膜炎。泡性結(jié)膜炎的治療主要使用皮質(zhì)類固醇眼液。自身免疫性結(jié)膜炎的治療采用免疫抑制劑如環(huán)孢素眼液和人工淚液，皮質(zhì)類固醇藥物使用需慎重，密切關(guān)注眼壓及防止角膜溶解和穿孔。

提醒篇正確使用眼藥水遠(yuǎn)離結(jié)膜炎

北京協(xié)和醫(yī)院眼科主任醫(yī)師 龍 琴

總是有很多患者問我，結(jié)膜炎怎么治療，或者結(jié)膜炎為什么容易反復(fù)，或者結(jié)膜炎為什么長期不能治愈。以下是我針對眾多患者提的問題做的歸納和總結(jié)，希望對患者的治療有所幫助。畢竟結(jié)膜炎是眼科最常見也是最簡單的疾病，沒有哪位專家是專門看結(jié)膜炎的，所以患者往往很難預(yù)約到此專業(yè)的專家，也沒有哪位專家愿意專門看結(jié)膜炎，因為這類眼病太常見。除了注意手眼衛(wèi)生以外，我們還要注意以下幾個方面：

1.點眼藥水前先洗手，否則手上的細(xì)菌會污染眼睛周圍和污染眼藥水瓶。

2.坐位時仰頭或者平躺，撥開下眼瞼，眼睛向上看，將眼藥水點入眼睛結(jié)膜囊內(nèi)，一滴就足夠（眼睛的結(jié)膜囊僅容納一滴眼藥水的70%～80%），眼藥水點在下穹窿部位或者內(nèi)眼角內(nèi)眥部位。

3.眼藥水的瓶口，離眼睛眼瞼和睫毛要有1～2厘米，別碰到眼瞼和睫毛，否則瓶口會被污染，細(xì)菌在眼藥水內(nèi)滋生，眼藥水會失效。

4.眼藥水點完后閉眼休息3～5分鐘。

5.手指壓迫淚小點、淚小管、淚囊區(qū)3～5分鐘，防止眼藥水流入鼻腔，導(dǎo)致鼻黏膜吸收，引起全身副作用，同時也可以使眼藥水在眼內(nèi)停留更長的時間。

6.一般眼藥水點眼的次數(shù)是一天4～6次，一定要按時和規(guī)律滴眼，否則療效不能保證。如果是急性結(jié)膜炎（俗稱“紅眼病”），抗生素眼藥水每天要滴6～8次，甚至1～2小時1滴，但是眼藥水滴得過于頻繁會引起毒副作用。

7.眼藥水一般要點1～2周，病情嚴(yán)重時眼藥水要點3～4周，要在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，不要眼睛一好馬上停藥，或者點幾天停幾天，三天打魚兩天曬網(wǎng)，這樣容易使眼病反復(fù)，遷延不愈，一定要保證療程。

8.眼藥水點完后，要是夏天的話，最好放在4℃溫度的冰箱保存，這樣化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，眼藥水一旦開瓶，最好在一個月或者一個半月內(nèi)用完。

9.一定禁忌用自己配的淡鹽水清洗眼睛，或者自己配的其他清洗液清洗眼睛。

10.如果遇到3種或者4種眼藥水同時點眼時，眼藥水之間要間隔5～10分鐘，每種眼藥水只點1滴，因為眼睛只容納1滴眼藥水，也就是說點完一種眼水1滴，間隔5分鐘再點另外的眼藥水，要錯開時間。

11.眼藥水維持療效的時間一般是2～3小時，眼藥膏的維持時間是4～6小時，因此晚上睡覺前，可以配合使用眼藥膏，夜間維持療效。一般晚上涂在眼里面的抗生素眼藥膏常用的有：托百士眼藥膏、紅霉素眼藥膏、氧氟沙星眼藥膏。

12.不要輕易用含有激素的眼藥水，比如含地塞米松的眼藥水。長期應(yīng)用含激素的眼藥水，會引起眼壓升高。一般含激素的眼藥水，比如妥布霉素地塞米松眼藥水，應(yīng)用2周是較為安全的，但是超過2周或更久，要定期檢測一下眼壓。

如果是結(jié)膜炎的話，舉例說一下，常用的抗生素消炎的眼藥水：托百士眼藥水（妥布霉素眼藥水，對于兒童來講不良反應(yīng)較小）、氧氟沙星類眼藥水（包括氧氟沙星眼藥水，鹽酸左氧氟沙星滴眼液、乳酸左氧氟沙星滴眼液，我們在藥店常可以買到泰利必妥眼藥水、可樂必妥眼藥水）、加替沙星眼藥水。常用的抗病毒眼藥水：阿昔洛韋眼藥水、更昔洛韋凝膠。常用的修復(fù)角膜上皮的眼藥水：貝復(fù)舒、易貝、海露、思然等。常用的抗過敏的眼藥水有：色甘酸鈉滴眼液、研立雙、帕坦洛、埃美丁、阿樂邁以及激素類的眼藥水。

眼藥水通常是白天點4～6次，眼藥膏一般是晚上睡前點，涂在眼睛里面。