梁 柯 黃志志 李紹發(fā) 李登星

百色市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 百色 533000

經(jīng)股動(dòng)脈路徑的弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)目前是廣泛、有效開(kāi)展的。有股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、外周血管病變或明顯影響入路操作的解剖變異等情況的患者，經(jīng)股動(dòng)脈路徑成為技術(shù)性的難題，而且會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的最大獲益。多年來(lái)，不少學(xué)者在經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)這個(gè)問(wèn)題上做了大膽且成功的償試。2012-01至今百色市人民醫(yī)院在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，更加規(guī)范地開(kāi)展了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取2012-01—2016-01百色市人民醫(yī)院收治的有經(jīng)橈動(dòng)脈路徑弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)適應(yīng)證患者52例，男44例，女8例；年齡43～86歲，平均66.19歲?；颊呔鶠橐粋?cè)橈動(dòng)脈良好，不愿臥床制動(dòng)者，履行知情同意手續(xù)。52例患者共62處血管病變，僅選擇52處(1處/例)主要狹窄血管放置血管內(nèi)支架(表1)。

本組病例主要狹窄血管是指被優(yōu)先放置支架的血管，如頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)血管、單椎或優(yōu)勢(shì)動(dòng)脈供血、雙椎動(dòng)脈狹窄、基底動(dòng)脈等；鎖骨下動(dòng)脈只在有明顯盜血、上肢缺血或其他同時(shí)狹窄血管狹窄程度在60%以下時(shí)才作為主要狹窄血管。

表1 52例患者血管病變的分布

1.2材料與設(shè)備

1.2.1 手術(shù)材料：動(dòng)脈鞘：泰爾茂，Cordis；導(dǎo)管及導(dǎo)絲：泰爾茂，Cordis；保護(hù)傘：Cordis，雅培，ev3，波科；球囊：Cordis，雅培，泰爾茂，英泰克；支架：Cordis，英泰克，ev3，雅培，史賽克，微創(chuàng)等；壓迫器：雅培。

1.2.2 手術(shù)與檢查設(shè)備：CT：美國(guó)通用醫(yī)療日本公司，64排螺旋CT，型號(hào)Libhtspeed VCT；DSA：日本東芝醫(yī)療設(shè)備有限公司，數(shù)字減影血管造影X光機(jī)，型號(hào)Infinix NS。

1.3方法

1.3.1 手術(shù)方法：患者送介入室在局麻下行全腦血管造影加動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)前、術(shù)后均行頭顱CT檢查。采用Seldinger技術(shù)行橈動(dòng)脈穿刺：置入動(dòng)脈鞘；靜推肝素4 000 U；經(jīng)動(dòng)脈鞘送入常規(guī)導(dǎo)管及導(dǎo)絲，放置保護(hù)傘；球囊預(yù)擴(kuò)，送入并釋放自膨式支架；回收保護(hù)傘，退出指引導(dǎo)管；用壓迫器壓迫術(shù)口。同側(cè)橈動(dòng)脈病變不宜穿刺者選擇對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈路徑。

1.3.2 研究方法：按手術(shù)時(shí)間順序登記患者的姓名、年齡、性別、住院號(hào)、主要診斷、血管狹窄及程度、手術(shù)日期、穿刺結(jié)果、手術(shù)結(jié)果、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥共觀察術(shù)后穿刺點(diǎn)出血、穿刺點(diǎn)瘀血及范圍、穿刺部位血腫、穿刺部位疼痛、臂痛、一過(guò)性手發(fā)紅、頸總動(dòng)脈夾層、TIA、腦卒中、橈動(dòng)脈閉塞、需用止痛藥11個(gè)項(xiàng)目。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況52例患者橈動(dòng)脈穿刺和支架置入手術(shù)成功率均為100%。其中，38例(73.08%)手術(shù)于30 min內(nèi)完成，44例(84.62%)術(shù)中出血量在10 mL以內(nèi)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)持續(xù)時(shí)間與術(shù)中出血量

2.2術(shù)后臥床時(shí)間52例患者均不需制動(dòng)和臥床，可立即下床活動(dòng)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥情況術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.31%(9/52)。其中術(shù)后穿刺點(diǎn)出血8例，穿刺部位血腫1例，均為男性，男性并發(fā)癥發(fā)生率為20.45%(9/44)。按年齡統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥發(fā)生率≤69歲為15.63%(5/32)，≥70歲為10.00%(2/20)。因例數(shù)少，無(wú)法做每種并發(fā)癥的性別比較；但采用Fisher確切概率法，總的并發(fā)癥男女比較、≤69和≥70年齡段(因例數(shù)少，年齡段不能更細(xì)分)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4住院時(shí)間住院時(shí)間≤5 d、6～10 d、11～15 d、16～20 d、21～25 d、26～30 d、≥31 d分別為6例(11.54%)、10例(19.23%)、19例(36.54%)、7例(13.46%)、5例(9.61%)、2例(3.85%)、3例(5.77%)。平均住院時(shí)間以M(QR)即中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。52例患者中，住院時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)73 d，多數(shù)(35例，67.31%)為15 d以內(nèi)。最短1 d 1例，為出院后擇期回院行支架置入手術(shù)；最長(zhǎng)73 d 1例，因冠心病在心血管內(nèi)科住院，治療穩(wěn)定后轉(zhuǎn)來(lái)我科。住院時(shí)間>2 d者均為因病本身的住院時(shí)間，支架置入手術(shù)并未增加住院時(shí)間。

3 討論

經(jīng)股動(dòng)脈路徑行弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)，長(zhǎng)期以來(lái)已得到廣泛應(yīng)用，成為成熟的技術(shù)。但術(shù)后人工按壓耗時(shí)，影響醫(yī)務(wù)人員的工作效率；需長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格臥床制動(dòng)；可能會(huì)出現(xiàn)腹膜后血腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥；如使用血管縫合器，也是一筆大開(kāi)支。與經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑血管表淺，易于止血；術(shù)后不需制動(dòng)；恢復(fù)快，減少護(hù)理工作量；最適于不能和不愿長(zhǎng)時(shí)間平臥的病人。但因血管管徑小，操作相對(duì)困難。2010年開(kāi)始，在國(guó)內(nèi)開(kāi)展經(jīng)橈動(dòng)脈路徑弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)尚不多見(jiàn)，而且對(duì)這種路徑的可行性、安全性還在爭(zhēng)論并僅于小范圍、小規(guī)模償試中之時(shí)，我科已自償試并成功施行36例[1]。但當(dāng)時(shí)對(duì)病例的選擇、手術(shù)的方法等隨意性較大，尚未統(tǒng)一，且僅限于椎動(dòng)脈。之后，在充分總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的前提下，專門(mén)立項(xiàng)研究，旨在探索經(jīng)橈動(dòng)脈路徑弓上動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)的進(jìn)一步規(guī)范化。

本組52例患者，穿刺和手術(shù)的成功率均為100%，說(shuō)明經(jīng)橈動(dòng)脈路徑并未增大穿刺和手術(shù)的難度；73.08%的患者手術(shù)于30 min內(nèi)完成，84.62%的患者術(shù)中出血量在10 mL以內(nèi)，說(shuō)明手術(shù)操作簡(jiǎn)便，縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)也減少了術(shù)中出血量；8例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，說(shuō)明術(shù)后并發(fā)癥輕微，而且無(wú)性別和年齡的差異(P>0.05)；術(shù)后不用血管縫合器，不需臥床，更未增加住院時(shí)間，節(jié)省了費(fèi)用和護(hù)理人力資源。表明經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)安全、可靠、有效，費(fèi)用相對(duì)較低。本組3例因狹窄血管同側(cè)的橈動(dòng)脈病變而采用經(jīng)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈路徑。

本組術(shù)后穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率達(dá)15.38%(8/52)，大多發(fā)生于前一半的病例，究其可能原因，一是由于經(jīng)橈動(dòng)脈路徑不需要臥床制動(dòng)，手又是生活中需要運(yùn)動(dòng)最多的肢體，患者錯(cuò)誤地認(rèn)為穿刺手可以像正常手一樣隨意活動(dòng)，不像經(jīng)股動(dòng)脈路徑的患者，往往依從性很強(qiáng)，常常一動(dòng)都不敢動(dòng)；二是管床的年輕醫(yī)師交代不充分，甚至自己也有和患者一樣的想法。經(jīng)過(guò)對(duì)年輕醫(yī)師加強(qiáng)培訓(xùn)，對(duì)每例患者說(shuō)明注意事項(xiàng)，后來(lái)所進(jìn)行的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑手術(shù)未再出現(xiàn)如此之高的穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率。有關(guān)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的手術(shù)，國(guó)際上最多的報(bào)道是用于冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架手術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)。而用于弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)，相關(guān)文獻(xiàn)比較有限。幾年前有學(xué)者報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的應(yīng)用及其正面結(jié)果[2-4]，與本研究相似。MENDIZ等[5]的一項(xiàng)單中心研究比較了經(jīng)橈動(dòng)脈路徑組(101例)與經(jīng)股動(dòng)脈路徑組(674例)，2組血管造影全部獲得成功；經(jīng)橈動(dòng)脈路徑組院內(nèi)重大心腦血管事件發(fā)生率為2.0%，經(jīng)股動(dòng)脈路徑為3.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。KEDEV等[6]對(duì)比了雙入路和單入路的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)的近期和遠(yuǎn)期效果，認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑治療鎖骨下動(dòng)脈的狹窄或閉塞安全有效，無(wú)經(jīng)股動(dòng)脈或經(jīng)肱動(dòng)脈路徑的風(fēng)險(xiǎn)。DAOU等[7]和納入病例更多(214例)的MONTORSI等[8]總結(jié)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑可作為安全、有效的替代路徑用于治療各種腦血管病變。最近OSELKIN等[9]報(bào)道9例采用經(jīng)橈動(dòng)脈入路的急性基底動(dòng)脈閉塞機(jī)械取栓術(shù)，手術(shù)成功率89%(8/9)，平均穿刺至血管開(kāi)通時(shí)間為35.8 min，且未發(fā)現(xiàn)橈動(dòng)脈置管的相關(guān)并發(fā)癥?？梢?jiàn)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑用于弓上動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)是可行的、有前途的。(本文數(shù)據(jù)承蒙廣西右江民族醫(yī)學(xué)院馬迎教教授進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，特此致謝！)

總之，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行弓上動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)，雖然有如上的諸多優(yōu)點(diǎn)，可以作為比較成熟的替代路徑，但由于病例尚少，還需進(jìn)一步加大樣本量進(jìn)行研究。本文數(shù)據(jù)承蒙廣西右江民族醫(yī)學(xué)院馬迎教教授進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，特此致謝！