李志寧 許 靜 楊 華 王蘭琴 劉震乾 魏秀娥 榮良群 韓 衛(wèi) 董乃清

徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)檢驗(yàn)科 3)藥劑科，江蘇 徐州 221000

腦梗死是臨床常見病、多發(fā)病，而腦梗死后癲癇占癲癇患者的7%～11%，占老年人新發(fā)癲癇的55%左右[1-2]。腦梗死后癲癇患者往往需要長(zhǎng)期服用抗癲癇藥物控制發(fā)作，同時(shí)需服用抗血小板聚集藥物進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防，而氯吡格雷是較常用的卒中后二級(jí)預(yù)防藥物[3-5]。氯吡格雷本身是無活性的藥物前體，進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P450混合功能氧化酶(CYP450酶)系(主要是CYP3A4、CYP3A5、CYP2C19)氧化成為有活性的代謝產(chǎn)物[6-7]。丙戊酸鈉主要經(jīng)肝臟CYP2C9和CYP2C19代謝[8-9]。由于丙戊酸鈉與氯吡格雷有相同的代謝途徑，其是否影響氯吡格雷的抗血小板聚集作用，從而影響其二級(jí)預(yù)防作用，尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究分析丙戊酸鈉對(duì)氯吡格雷抗血小板聚集作用的影響，指導(dǎo)臨床針對(duì)卒中后癲癇及二級(jí)預(yù)防用藥。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2016-01—2018-06徐州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的腦梗死并發(fā)癲癇、癥狀控制1 a以上，同時(shí)服用氯吡格雷75 mg，1次/d，進(jìn)行卒中的二級(jí)預(yù)防患者154例為觀察組，男81例，女73例，年齡60～80歲。選取腦梗死無癲癇、服用氯吡格雷患者153例為對(duì)照組，男89例，女64例，年齡62～81歲。對(duì)入組患者進(jìn)行氯吡格雷耐藥基因篩查，排除存在氯吡格雷耐藥基因的67例患者(并發(fā)癲癇30例，無癲癇37例)；排除同時(shí)服用其他經(jīng)過CYP450系統(tǒng)代謝藥物的患者。符合條件的124例患者進(jìn)入觀察組，男68例，女56例，年齡(69.92±6.01)歲；116例患者進(jìn)入對(duì)照組，男62例，女54例，年齡(70.16±5.85)歲；腦梗死及并發(fā)癲癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)生腦梗死并經(jīng)影像學(xué)(頭顱CT、MRI)證實(shí)，符合1995年全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。既往有腦電圖檢查有異常，臨床表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，癲癇診斷符合2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦電圖與癲病學(xué)組制定的《成人癲癇病診斷規(guī)范和腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]。入組患者服用氯吡格雷75 mg，1次/d，丙戊酸鈉0.2 g，3次/d，進(jìn)行腦梗死及癲癇的預(yù)防；腦梗死患者NIHSS評(píng)分5～12分；入組患者應(yīng)用常規(guī)活血化瘀及改善腦代謝藥物；觀察組與對(duì)照組性別、年齡、受教育程度、有無吸煙史及腦血管危險(xiǎn)因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2方法

1.2.1 危險(xiǎn)因素篩查：所有患者入院后行腦血危險(xiǎn)因素的篩查，完成血壓、血糖、血脂及肝腎功能、血常規(guī)、血凝檢查，并完成頭顱MRI及腦電圖檢查。

1.2.2 丙戊酸血藥濃度檢測(cè)方法：腦梗死合并癲癇患者不間斷服用丙戊酸1 a以上，丙戊酸血藥濃度達(dá)到穩(wěn)定。入院第2天服藥后2 h采集靜脈血4 mL，EDTA抗凝，于3 000 r/min 離心機(jī)中離心20 min，采取上清液100 μL，采用德國(guó)西門子公司提供的XP化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑盒測(cè)定丙戊酸血藥濃度。

1.2.3 服用氯吡格雷后血栓彈力圖檢測(cè)方法：入院第2天服藥后2 h采集靜脈血1 mL，枸櫞酸鈉凝血實(shí)驗(yàn)管中抗凝，抗凝時(shí)間>15 min后(2 h內(nèi))，采用美國(guó)Haemoscope生產(chǎn)的血栓彈力圖儀(TEG500)測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 2組腦血管危險(xiǎn)因素比較2組性別、年齡構(gòu)成比、受教育程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組124例患者中14例有吸煙史，對(duì)照組116例患者中10例有吸煙史，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組高血壓、糖尿病、冠心病等腦血管病危險(xiǎn)因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、表2。

2.2 2組血小板計(jì)數(shù)、AT、APTT、抗血小板聚集率(血栓彈力圖)、腦梗死復(fù)發(fā)率比較2組血小板計(jì)數(shù)、AT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組抗血小板聚集率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組抗血小板聚集率明顯降低。觀察組腦梗死復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.025，P=0.045)。見表3。

2.3觀察組丙戊酸鈉血藥濃度、服用氯吡格雷后的血小板聚集率的一致性檢測(cè)觀察組患者在丙戊酸鈉血藥濃度及服用氯吡格雷后的血小板聚集率方面存在相關(guān)性，隨著丙戊酸鈉血藥濃度的提高，氯吡格雷抗血小板聚集率有降低趨勢(shì)。見圖1。

表1 2組基線資料比較

表2 2組腦血管危險(xiǎn)因素比較 [n(%)]

表3 2組血小板計(jì)數(shù)、AT、APTT、抗血小板聚集率、腦梗死復(fù)發(fā)比較

圖1 觀察組患者丙戊酸鈉血藥濃度、服用氯吡格雷后的血小板聚集率一致性Figure 1 The blood concentration of sodium valproate in the observation group and the consistency of platelet aggregation rate after taking clopidogrel

3 討論

老年人群往往罹患多種疾病，會(huì)遇到多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的情況[11-12]。藥物聯(lián)用會(huì)不會(huì)產(chǎn)生相互影響，一直是研究的熱點(diǎn)。氯吡格雷作為藥物前體，在肝內(nèi)經(jīng)過細(xì)胞色素P450酶系活化的過程中產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，從而有效預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成[13]。其抗血小板機(jī)制是選擇性和不可逆性阻斷ADP介導(dǎo)的血小板活化和聚集的過程[14-15]。P450酶系重要的藥物代謝酶是CYP2C19，CYP2C19是影響氯吡格雷在人體起抗血小板聚集的關(guān)鍵酶[16]，氯吡格雷的敏感性不同是CYP2C19基因多態(tài)性導(dǎo)致的，且CYP2C19的基因型不同還影響氯吡格雷活性產(chǎn)物的有效濃度和抗血小板效果，已得到大家的認(rèn)可[17-20]。除基因方面因素外，還有患者生活習(xí)慣、肥胖、吸煙、合并疾病及聯(lián)合藥物等可能會(huì)影響氯吡格雷的臨床療效，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗的可能[21-26]。

理論上所有經(jīng)肝臟CYP2C19酶代謝的藥物，包括他汀類藥物[27-28]和質(zhì)子泵抑制劑[24，29]、紅霉素[30-31]等和氯吡格雷代謝活化之間可能存在底物水平的競(jìng)爭(zhēng)，其結(jié)果可能會(huì)影響氯吡格雷的抗血小板作用，導(dǎo)致氯吡格雷抵抗，影響藥物的臨床效果。但丙戊酸鈉與氯吡格雷合并用藥時(shí)其相互作用，鮮有報(bào)道。

丙戊酸鈉是臨床常用的治療癲癇的一線藥物，具有廣譜抗癲癇特點(diǎn)，尤其對(duì)治療原發(fā)性大發(fā)作與失神小發(fā)作的效果明顯，為指南推薦用藥[32-35]。其主要通過影響腦內(nèi)的氨基丁酸代謝，從而調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸的濃度，降低神經(jīng)元的興奮性，控制癲癇發(fā)作，具有治療效果良好、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)[36-37]。其代謝過程受到多種CYP450酶的作用，其中以CYP2C9、CYP2C19為主[38-39]。TAN等[40]的一項(xiàng)體內(nèi)研究提示，突變型CYP2C9+3攜帶者對(duì)丙戊酸鈉的代謝能力降低，其丙戊酸鈉標(biāo)準(zhǔn)化血藥濃度(3.9±0.4)明顯較CYP2C9+1/+1野生型者(3.4±0.4)高，但也有其他體內(nèi)研究并未發(fā)現(xiàn)突變型CYP2C9+2或CYP2C9+3對(duì)丙戊酸鈉代謝的影響[41-46]。因此，基因因素也可能對(duì)丙戊酸的代謝產(chǎn)生影響。

本研究中，通過基因篩查，剔除基因方面影響藥物代謝的因素，通過檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、AT、APTT、丙戊酸鈉血藥濃度、抗血小板聚集率及腦梗死復(fù)發(fā)率顯示，2組在血小板計(jì)數(shù)、AT、APTT、丙戊酸鈉血藥濃度、抗血小板聚集率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腦梗死復(fù)發(fā)率方面，觀察組較對(duì)照組高，通過Spearman相關(guān)分析可見，觀察組丙戊酸血藥濃度與血小板抑制率有相關(guān)性，提示聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷對(duì)患者血小板抑制率有影響，可增加腦梗死復(fù)發(fā)率。

由于丙戊酸與氯吡格雷體內(nèi)代謝過程和臨床療效個(gè)體差異較大，生理、病理因素等均可導(dǎo)致藥物劑量與血藥濃度之間的相關(guān)性較差[47-49]，所以，本研究直接以丙戊酸鈉及氯吡格雷的穩(wěn)態(tài)血藥濃度為切入點(diǎn)，排除藥動(dòng)學(xué)方面的個(gè)體差異。目前研究提示，不同基因型可能導(dǎo)致藥物療效有差異，故本研究通過檢測(cè)氯吡格雷耐藥基因，排除基因方面的影響。