周玉杰 劉巍

2018年8月歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）及歐洲心胸外科協(xié)會（European Association for Cardio-thoracic Surgery，EACTS） 聯(lián)合發(fā)布《2018 年血運重建指南》［1］（以下簡稱《2018年指南》），于2018年ESC年會上公布，并同步發(fā)表于《European Heart Journal 》。《2018年指南》是在《2014年指南》的基礎(chǔ)上，參考有關(guān)穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭及雙聯(lián)抗血小板治療方面的指南證據(jù)并結(jié)合當(dāng)前可獲得的專家經(jīng)驗，給出了實用的推薦，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師實踐工作?！?018年指南》并不是完全由介入心臟專家為介入心臟醫(yī)師制定的行為準(zhǔn)則，而是由整個冠心病醫(yī)護(hù)團(tuán)隊的多學(xué)科人員共同參與討論制定的臨床實踐規(guī)范。

《2018年指南》帶來的四個最重要的信息即：（1）基于冠狀動脈解剖與生理學(xué)制定經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI）及支架置入策略；（2）通過SYNTAX評分來判定病變的復(fù)雜程度以選擇PCI或者冠狀動脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）；（3）是否存在糖尿病是血運重建策略的重要因素； 獲取完全血運重建為預(yù)后重要的因素?，F(xiàn)將《2018年指南》的一些熱點和更新介紹如下。

1 PCI 的技術(shù)策略

《2018年指南》推薦經(jīng)橈動脈入徑行冠狀動脈造影和PCI的標(biāo)準(zhǔn)入路方式（Ⅰ，A），任何PCI均需使用藥物洗脫支架治療（Ⅰ，A）。關(guān)于分叉治療的策略，Provisional 單支架策略由（Ⅱa，A）升級為（Ⅰ，A），而DK Crush 雙支架技術(shù)也由于DK Crush V 研究公布，首次被推薦（Ⅱb，B）。 對于急性心肌梗死合并心源性休克患者則不建議對靶血管以外的病變做同期的血運重建。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置在橋血管中的應(yīng)用也被降級為（Ⅱa，B） 。非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）的血運重建治療還是取決于患者的危險分層（圖1），然而對于已經(jīng)穩(wěn)定的NSTE-ACS，推薦按《2013年ESC穩(wěn)定性冠心病（SCAD）指南》［2］進(jìn)行血運重建策略（Ⅱ a，B）。

對于急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI），存在院外心搏驟?，F(xiàn)象，心電圖提示有ST段心肌梗死者，需立即行冠狀動脈造影及PCI（Ⅰ，A）；對所有發(fā)生缺血癥狀＜12 h且ST段持續(xù)抬高患者均推薦再灌注治療，時間窗內(nèi)急診PCI優(yōu)于溶栓治療（Ⅰ，A）。對癥狀發(fā)生超過12 h的患者，若持續(xù)存在癥狀或提示缺血體征、血流動力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常，推薦行PCI（Ⅰ，C）；癥狀發(fā)生12～48 h內(nèi)的患者可考慮常規(guī)急診PCI（Ⅱ a，B）。

所有患者都需要警惕對比劑腎?。á?，C），若預(yù)計對比劑用量＞100 ml，可考慮使用等滲生理鹽水預(yù)水化和后水化（Ⅱa，C）。

2 PCI圍術(shù)期的抗栓治療

至于抗栓治療，《2018年指南》與《2017 ESC/EACTS 雙聯(lián)抗血小板治療指南》［3］大致相同，但也有部分更新（圖2）。對于需要抗凝和抗血小板治療的非瓣膜性心房顫動患者推薦使用新型口服抗凝藥物（Ⅱa，A）。達(dá)比加群與單聯(lián)抗血小板治療聯(lián)合應(yīng)用時，推薦劑量為150 mg（Ⅱb，B）。此外，內(nèi)科醫(yī)師可以根據(jù)血小板功能檢測對急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者進(jìn)行P2Y12受體拮抗藥治療（Ⅱb，B）。對于未接受過P2Y12受體拮抗藥治療且需行PCI的患者，可以考慮使用坎格瑞洛（Ⅱb，A）或糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制藥（Ⅱb，C）。比伐盧定無論是STEMI還是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）均被降級為（Ⅱb，A）。

圖1 非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的血運重建治療危險分層

圖2 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療圍術(shù)期的抗栓治療

3 功能學(xué)及腔內(nèi)影像學(xué)檢測

至于功能性檢測，當(dāng)患者無缺血證據(jù)時，《2018年指南》推薦使用血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）或瞬時無波形比（iFR）評價中等狹窄程度病變的血流動力學(xué)（Ⅰ，A）。iFR-SWEDEHEART研究［4］和DEFINE-FLAIR研究［5］顯示了iFR和FFR的價值。此外，基于FAME研究［6］結(jié)果，對于多支病變的患者，推薦FFR（Ⅱa，B）。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）優(yōu)化冠狀動脈介入治療也被升級為（Ⅱa，B），無保護(hù)左主干病變中使用血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）作為優(yōu)化手段（Ⅱa，B），考慮使用IVUS或OCT探究支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)問題（Ⅱa，C）。

4 CABG及PCI 的選擇

《2018年指南》強(qiáng)調(diào)，如果考慮左主干或多支血管血運重建，推薦使用SYNTAX評分（Ⅰ，B）， 對于需血運重建的左主干病變患者來說，無論SYNTAX評分多少，均推薦CABG（Ⅰ，B）。對于SYNTAX評分較低（0～22分）的左主干病變患者來說，推薦PCI（Ⅰ，A）；而對于SYNTAX評分中等或較高的患者來說，推薦PCI則為（Ⅱa，A）或（Ⅲ，B）?？紤]到EXCEL研究［7］3年隨訪和NOBLE研究［8］5年隨訪結(jié)果，且有時SYNTAX評分結(jié)果并不準(zhǔn)確，若患者拒絕外科治療，也可考慮接受PCI（圖3）。

對冠心病合并心力衰竭、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤35%的患者行心肌血運重建，優(yōu)先考慮 CABG（Ⅰ，B），PCI 可為替代選擇（Ⅱ a，C），當(dāng)考慮選擇CABG還是PCI時，完全血運重建為首要考慮因素（Ⅱa，B），合并糖尿病是決定血運重建方式的主要因素，即使SYNTAX評分＜22分的糖尿病患者，PCI也降級為（Ⅱb，A）（圖4）。

5 CABG 的技術(shù)策略

CABG患者的風(fēng)險評估，《2018年指南》推薦使用STS評分計算CABG術(shù)后住院期間或30 d內(nèi)死亡率和住院期間發(fā)病率（Ⅰ，B）； EuroSCOREⅡ評分計算CABG術(shù)后住院期間死亡率由（Ⅱa，B）降至（Ⅱb，B）。對于高度狹窄，橈動脈優(yōu)于大隱靜脈作為移植血管的選擇（Ⅰ，B），行CABG時如行開放的靜脈獲取，注意使用無接觸的血管技術(shù)（Ⅱa，B）（圖5）。心臟手術(shù)前應(yīng)用血小板檢測指導(dǎo)停藥也被降級為（Ⅱb，B）。

圖3 使用SYNTAX評分推薦CABG及PCI的選擇

圖4 冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）及經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的選擇

圖 5 冠狀動脈旁路移植術(shù)的技術(shù)策略