諸葛瑞琪 劉梅林

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病和死亡的重要原因［1］。2018年8月，歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）和歐洲高血壓學(xué)會（European Society of Hypertension，ESH）聯(lián)合發(fā)布2018年高血壓管理指南（以下簡稱《2018年指南》），強(qiáng)調(diào)在全球范圍內(nèi)，超過10億人患有高血壓。隨著人口老齡化和久坐不動(dòng)的生活方式，2025年高血壓患者將增至15億。血壓升高是導(dǎo)致過早死亡的首要因素，2015年導(dǎo)致近1000萬人死亡，其中490萬人死于缺血性心臟病、350萬人死于卒中。高血壓也是導(dǎo)致心力衰竭、心房顫動(dòng)、慢性腎病（CKD）、外周血管疾病和認(rèn)知功能下降的主要危險(xiǎn)因素［2］。本文對《2018年指南》更新及要點(diǎn)進(jìn)行簡要解讀。

1 堅(jiān)持原有高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，診室外血壓診斷地位提高

《2018年指南》繼續(xù)沿用140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作為高血壓的診斷界值，并仍將血壓分為理想血壓、正常血壓、正常高值和Ⅰ～Ⅲ級高血壓（Ⅰ，C），強(qiáng)調(diào)高血壓通常缺乏癥狀，應(yīng)加強(qiáng)篩查?！?018年指南》的高血壓診斷雖然基于重復(fù)測量的診室血壓（Ⅰ，C），但診室外血壓（Ⅰ，C）如動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）和（或）家庭血壓監(jiān)測（home blood pressure monitoring， HBPM）的診斷地位明顯提高，24 h平均血壓≥130/80 mmHg、白天血壓≥135/85 mmHg、夜間血壓≥120/70 mmHg和家庭血壓≥135/85 mmHg均作為高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)（表1）。ABPM能夠提供夜間血壓監(jiān)測、記錄日常血壓并提供更多信息（如短期的血壓波動(dòng)性）。HBPM具有費(fèi)用低、容易操作、易于重復(fù)、有助于患者自我管理、可評價(jià)長期血壓波動(dòng)性等優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)镠BPM 及ABPM 可避免醫(yī)療環(huán)境對血壓測量結(jié)果的干擾，《2018年指南》特別推薦ABPM和HBPM用于排除或診斷白大衣高血壓、隱匿性高血壓（Ⅰ，A）。

2 強(qiáng)調(diào)心血管疾病危險(xiǎn)因素評估，重視靶器官損傷（HMOD）檢測

表1 不同測量方式下的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

心血管疾病危險(xiǎn)因素的干預(yù)是防治高血壓的基石?！?018年指南》推薦使用系統(tǒng)性冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)評估（systematic coronary risk evaluation，SCORE）系統(tǒng)對無心血管疾病的中低?；颊哌M(jìn)行心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評估（Ⅰ，B）（表2）。鑒于評分系統(tǒng)可低估心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)檢測高血壓相關(guān)HMOD，如存在左心室肥厚（LVH）、CKD或進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變，心血管疾病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。

SCORE評分系統(tǒng)新增了社會剝奪、肥胖（以體重指數(shù)衡量）和向心性肥胖（以腰圍測量）、缺乏體力活動(dòng)、社會心理壓力、早發(fā)心血管疾病家族史、自身免疫和其他炎癥性疾病、主要精神疾病、心房顫動(dòng)、LVH、CKD、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等指標(biāo)。

《2018年指南》新增的高血壓影響因素：血尿酸水平、心率（＞80次/min）、早發(fā)更年期、久坐不動(dòng)的生活方式、心理和社會經(jīng)濟(jì)因素等。無癥狀HMOD，如動(dòng)脈硬化［老年患者脈壓＞60 mmHg、頸-股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）＞10 m/s］，心電圖（ECG）診斷 LVH，超聲心動(dòng)圖診斷LVH（左心室質(zhì)量指數(shù)：男性＞50 g/m2、女性＞47 g/m2），微量白蛋白尿（30～300 mg/24 h），或蛋白肌酸酐比值升高（30～300 mg/g 或 4～34 mg/mmol），中度 CKD 伴估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）30～59 ml/（min ·1.73 m2）或嚴(yán)重CKD eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2），踝肱指數(shù)＜ 0.9，進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，乳頭水腫）。已確診的心腦血管疾病或腎疾病，如腦血管疾?。ㄈ毖宰渲小⒛X出血、短暫性腦缺血發(fā)作），冠心?。ㄐ募」Ｋ?、心絞痛、心臟再血管化），影像學(xué)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，心力衰竭（包括射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭），外周動(dòng)脈疾病和心房顫動(dòng)。

表2 10年心血管風(fēng)險(xiǎn)分層（SCORE系統(tǒng)）

3 重視生活方式干預(yù)，藥物治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)前移

《2018年指南》強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)推遲降壓藥啟用時(shí)間或增加降壓效果。生活方式干預(yù)包括：限制鈉鹽、酒精攝入、健康飲食、規(guī)律鍛煉、體重控制和戒煙等。藥物治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)推薦如下：（1）心血管疾病（特別是冠心?。┗颊?，血壓處于正常高值時(shí)應(yīng)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療（Ⅱb，A）；（2）低中危的Ⅰ級高血壓患者，即使沒有高血壓相關(guān)的HMOD，若生活方式調(diào)整3～6個(gè)月后血壓不達(dá)標(biāo)，也應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，推薦級別由2013年ESH/ESC高血壓灌注指南（以下簡稱《2013年指南》）（Ⅱa）提升為（Ⅰ，A）；（3）強(qiáng)調(diào)應(yīng)考慮生物學(xué)年齡而非年代年齡，老年患者的虛弱指數(shù)和能否耐受降壓治療更為重要。建議年齡＜80歲、一般健康狀況良好的老年患者，血壓140～159 mmHg應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療，推薦級別由《2013年指南》（Ⅱa）提升為（Ⅰ，A）。

4 界定靶目標(biāo)血壓范圍，血壓控制目標(biāo)更為積極

《2018年指南》沿用了《2013年指南》的降壓目標(biāo)值，建議所有高血壓患者的初始治療目標(biāo)＜140/90 mmHg，若能耐受大部分患者血壓應(yīng)＜130/80 mmHg（Ⅰ，A）。

《2018年指南》首次提出“靶目標(biāo)血壓范圍”（target BP ranges），細(xì)化了降壓目標(biāo)分類：（1）年齡＜65歲的高血壓患者，收縮壓應(yīng)控制在120～129 mmHg（需密切監(jiān)測不良反應(yīng)）（Ⅰ，A）；（2）65～80歲的高血壓患者，收縮壓應(yīng)控制在130～139 mmHg（Ⅰ，A）（《2013 年指南》為 140～150 mmHg）；（3）對于80歲以上的高齡患者，若耐受良好，收縮壓控制目標(biāo)為130～139 mmHg［《2013年指南》為140～150 mmHg（Ⅰ，A）］；（4）無論心血管疾病危險(xiǎn)因素如何，舒張壓均應(yīng)＜ 80 mmHg（Ⅱ，B）（《2013 年指南》建議＜90 mmHg，糖尿病患者＜85 mmHg）。《2018年指南》改變了以往對于老年患者尤其是高齡群體降壓治療的保守態(tài)度，建議高齡人群也應(yīng)達(dá)到＜140/90 mmHg的目標(biāo)?；诮陙鞸PRINT研究［3］、HYVET研究［4］隨機(jī)對照試驗(yàn)的證據(jù)，更強(qiáng)的降壓治療較保守的降壓治療能使老年患者得到更大的心血管獲益，更多降低心血管事件發(fā)生率和全因死亡率。推薦糖尿病患者的收縮壓目標(biāo)＜140 mmHg，若能耐受，＜130 mmHg可能進(jìn)一步降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)；CKD患者收縮壓130～139 mmHg（表 3）。

此外，《2018年指南》設(shè)置了血壓控制的低限，即一般患者血壓不低于120/70 mmHg，CKD、年齡＞65歲高血壓患者血壓不低于130/70 mmHg。強(qiáng)調(diào)將收縮壓降至120 mmHg以下不增加高血壓患者的獲益，反而可能增加風(fēng)險(xiǎn)［5］。與2017美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心臟病學(xué)會（ACC）高血壓指南［6］推薦的簡化降壓目標(biāo)值的理念不同，《2018年指南》對降壓目標(biāo)分類更精細(xì)，更貼近臨床實(shí)際工作，可操作性更強(qiáng)。

表3 診室血壓治療靶目標(biāo)范圍（mmHg）

5 保持基本降壓藥物，推薦優(yōu)化藥物治療方案

《2018年指南》繼續(xù)推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（angiotensin receptor blocker，ARB）、β阻滯藥、鈣通道阻滯藥（calcium channel blocker，CCB）和利尿藥（噻嗪/噻嗪樣）均作為高血壓治療的基礎(chǔ)用藥（Ⅰ，A）?！?018年指南》推薦β阻滯藥作為心絞痛、心肌梗死后、心力衰竭、心率快以及準(zhǔn)備妊娠的高血壓患者起始治療（Ⅰ，A）。建議除了高齡、虛弱患者及血壓＜150 mmHg的低?；颊?，初始治療可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，優(yōu)先推薦單片復(fù)方制劑（single-pill combination， SPC）（Ⅰ，B），推薦腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin–angiotensin system，RAS）抑制藥與CCB或噻嗪類（噻嗪樣）利尿劑的組合。強(qiáng)調(diào)與單藥治療、傳統(tǒng)階梯治療和序貫治療相比，SPC有助于簡化用藥、增加患者的依從性。建議高齡、虛弱患者，先從單藥開始，逐漸增加至聯(lián)合用藥方案。

此外，《2018年指南》推薦計(jì)劃妊娠和妊娠的高血壓患者使用ɑ甲基多巴（Ⅰ，B）、拉貝洛爾（Ⅰ，C）或CCB（Ⅰ，C），避免使用ACEI或ARB和利尿劑?！?018年指南》更新了難治性高血壓的診斷及治療策略，提出在原治療基礎(chǔ)上，優(yōu)選螺內(nèi)酯（Ⅰ，B），如不耐受可換用依普利酮或加用其他利尿藥、β阻滯藥、ɑ受體阻滯藥（《2013年指南》建議選用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗藥、阿米洛利和多沙唑嗪等）（Ⅰ，B）。

6 重視危險(xiǎn)因素綜合管理，不推薦常規(guī)器械治療

《2018年指南》強(qiáng)調(diào)僅采用降低血壓治療難以達(dá)到降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的理想狀態(tài)，高血壓患者從他汀類藥物治療中獲益，推薦使用他汀類藥物達(dá)到不同危險(xiǎn)分層的相應(yīng)血脂目標(biāo)。在血壓控制良好的基礎(chǔ)上，他汀類藥物治療進(jìn)一步降低1/3的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)和1/4的卒中風(fēng)險(xiǎn)。推薦低劑量阿司匹林用于高血壓患者二級預(yù)防（Ⅰ，A），未合并心血管疾病的高血壓患者，不建議使用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防（Ⅲ，A）。

《2018年指南》否定了《2013年指南》對于藥物治療無效者可進(jìn)行腎去交感神經(jīng)術(shù)或頸動(dòng)脈竇刺激裝置治療的推薦，認(rèn)為這些療法證據(jù)不足，除了臨床研究目的外，不建議將器械治療作為高血壓的常規(guī)治療方法（Ⅲ，B）。不建議對高血壓患者進(jìn)行常規(guī)基因檢測。

綜上所述，與《2013年指南》相比，《2018年指南》對于高血壓的診斷、評估和防控的建議更加詳細(xì)和嚴(yán)謹(jǐn)，堅(jiān)持“做什么和什么不該做”原則。采用最新的高級別臨床研究證據(jù)，治療方案更具科學(xué)性和可操作性。由于不同國家地區(qū)的疾病流行特征、遺傳學(xué)背景、醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)狀況等存在差異，在臨床實(shí)踐中應(yīng)結(jié)合我國國情和患者人群自身特點(diǎn)進(jìn)行血壓管理，更新完善適合我國患者人群的高血壓防治指南。