蘇鄢華

妊娠是女性一個(gè)特殊的生理時(shí)期，由于胎兒在母體內(nèi)生長、發(fā)育，子宮、胎盤逐漸增大，母體內(nèi)分泌發(fā)生改變、代謝增加，同時(shí)血容量增加、心肌耗氧量增加等，因此在這個(gè)時(shí)期母體的心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)增加，心血管系統(tǒng)生理功能也會(huì)發(fā)生一系列的變化。與妊娠相關(guān)心血管疾病的發(fā)生率及流行病學(xué)的新數(shù)據(jù)當(dāng)前仍十分有限，2006年至2008年英國致妊娠期母體死亡的最常見原因包括成人猝死綜合征、圍生期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）、主動(dòng)脈夾層和心肌梗死［1］。妊娠期心血管疾病的診治不僅需要兼顧好母體心血管疾病的治療效果與預(yù)后，而且還要考慮到胎兒生長發(fā)育的安全性，因此妊娠期心血管疾病的管理對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)師和心血管醫(yī)師來說，既是難點(diǎn)也是巨大的挑戰(zhàn)。

前一版歐洲心臟病學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）妊娠期心血管疾病診治指南發(fā)表在2011年［2］（以下簡稱《2011年指南》），2012年后至今妊娠期心血管疾病的診治又逐漸積累了大量新循證證據(jù)，尤其是診斷技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和心血管藥物的應(yīng)用都較前有了很大的變化。2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南（以下簡稱《2018年指南》）［3］是在系統(tǒng)性回顧2011年至2016年相關(guān)文獻(xiàn)和美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）近年來發(fā)表的建議，同時(shí)結(jié)合2012年至2015年ESC所發(fā)表的先天性心臟病、大動(dòng)脈疾病、瓣膜病、心肌病和心力衰竭、冠狀動(dòng)脈疾病（CAD）、高血壓病等多個(gè)相關(guān)指南的基礎(chǔ)上編撰的［4-10］，并在2018年8月底召開的ESC上與其他數(shù)份指南一起重磅推出。

《2018年指南》較《2011年指南》有了較多的更新和補(bǔ)充，總篇幅達(dá)到了80余頁，強(qiáng)調(diào)了妊娠期心血管疾病的診斷、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等方面的重要性，并將妊娠期心血管疾病按照先天性心臟病/肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病/心力衰竭、心律失常、高血壓病與靜脈栓塞分別進(jìn)行了詳解。同時(shí)，也介紹了妊娠期心血管藥物的應(yīng)用。本文將對(duì)《2018年指南》中更新部分和重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行解讀。

1 妊娠期心血管疾病管理總原則建議的更新

1. 1 強(qiáng)調(diào)對(duì)孕產(chǎn)婦實(shí)施改良的世界衛(wèi)生組織（mWHO）妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)，細(xì)化危險(xiǎn)分層，指出不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的母嬰風(fēng)險(xiǎn)和妊娠管理措施，建議直觀、明確

妊娠期心血管疾病種類眾多，不同的女性患者由于合并心血管疾病的不同、受累程度不同、原發(fā)的心血管疾病進(jìn)展或是繼發(fā)新出現(xiàn)的疾患、孕前是否接受了治療以及干預(yù)后效果的不同等均會(huì)導(dǎo)致母體和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)不同。臨床工作中亟需一個(gè)細(xì)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法，通過對(duì)不同個(gè)體危險(xiǎn)分層來指導(dǎo)醫(yī)師和告知育齡期女性或孕婦妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，以建議是否妊娠或管理措施?！?018年指南》對(duì)mWHO的分級(jí)較《2011年指南》更細(xì)化，尤其是在Ⅲ、Ⅳ級(jí)依據(jù)近年來心血管疾病診治進(jìn)展作出了許多補(bǔ)充，并將《2011年指南》妊娠心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估m(xù)WHO分類應(yīng)用部分與管理原則部分合并，同時(shí)增添了孕婦心臟事件比率、是否需要咨詢、妊娠期護(hù)理、妊娠期隨訪次數(shù)以及分娩地點(diǎn)五個(gè)部分（表1），對(duì)于孕前及妊娠期關(guān)心的問題和管理措施有了明確的建議，表格直觀清晰，適用于臨床實(shí)踐工作。

表1 mWHO妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

《2018年指南》建議對(duì)所有育齡期、有心臟疾病的女性進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并且在懷孕前，采用mWHO分級(jí)對(duì)母體進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于妊娠婦女的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)當(dāng)是個(gè)體化的，妊娠期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)受心臟疾病、心室和瓣膜功能、心功能分級(jí)、發(fā)紺、肺動(dòng)脈壓及其他多種因素影響；（2）若想獲得妊娠期母體心臟并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，必須先評(píng)估婦女的基本狀況，包括病史、心功能分級(jí)、氧飽和度、腦鈉肽水平、超聲心動(dòng)圖評(píng)估的心室和瓣膜功能、肺內(nèi)壓力和主動(dòng)脈直徑、運(yùn)動(dòng)能力和心律失常等；（3）mWHO分級(jí)是目前最準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，但是相較于發(fā)展中國家，它可能更適合于發(fā)達(dá)國家；（4）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是動(dòng)態(tài)的，每次妊娠門診都需要對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行再評(píng)估，因?yàn)椴l(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)隨著時(shí)間而變化。

1. 2 首次引入了妊娠心臟團(tuán)隊(duì)的概念，妊娠期心血管疾病的管理不再僅涉及單獨(dú)某一個(gè)學(xué)科或二個(gè)學(xué)科，而是多學(xué)科專家共同協(xié)作

《2018年指南》首次引入了多學(xué)科組成的妊娠心臟團(tuán)隊(duì)的概念。妊娠期間心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)中?；蚋呶５膵D女（mWHO分級(jí)Ⅱ～Ⅲ、 Ⅲ或Ⅳ級(jí)）應(yīng)行孕前咨詢，且在妊娠期間和分娩前后應(yīng)由一個(gè)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的專家中心即妊娠心臟團(tuán)隊(duì)診治和管理。團(tuán)隊(duì)的最低要求是由心臟病專家、產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉師所組成，他們都具有心臟病婦女高危妊娠管理方面的專業(yè)知識(shí)；也可能涉及其他專家，視個(gè)人情況而定，包括遺傳學(xué)專家、心胸外科醫(yī)師、兒科心臟病專家、胎兒醫(yī)學(xué)專家、新生兒專家、血液學(xué)專家、護(hù)理專家、肺科專家等。在這個(gè)團(tuán)隊(duì)中，也可以討論其他中心的患者，所以不是每家醫(yī)院都需要有自己的妊娠心臟團(tuán)隊(duì)。

《2018年指南》強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在?？浦行慕邮芏鄬W(xué)科妊娠心臟團(tuán)隊(duì)的系統(tǒng)治療。譬如有心臟瓣膜疾病的育齡女性或已行瓣膜置換的孕婦都需要妊娠心臟團(tuán)隊(duì)中專家的幫助。需要心臟外科手術(shù)的心臟瓣膜病育齡期女性若想懷孕，置入瓣膜假體是不可避免的。假體的選擇往往很難，機(jī)械瓣有良好的血流動(dòng)力學(xué)性能且使用耐久，但是需要抗凝，從而增加孕婦和胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期嚴(yán)重心臟事件的風(fēng)險(xiǎn)也比置入生物瓣的孕婦高很多；但是年輕女性若置入生物瓣，就會(huì)面臨瓣膜退化的高風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期可能發(fā)生瓣膜功能障礙甚至需要再次手術(shù)。當(dāng)然，生物瓣沒有或極小功能障礙的孕婦其心血管風(fēng)險(xiǎn)比較低。因此，《2018年指南》新增加對(duì)于需要行心臟瓣膜外科手術(shù)的婦女若考慮懷孕，建議在選擇瓣膜假體時(shí)應(yīng)咨詢?nèi)焉镄呐K團(tuán)隊(duì)（Ⅰ，C），尤其是年輕女性，瓣膜假體的選擇是在充分信息分享、討論后與孕婦一起做出決定。機(jī)械瓣置換術(shù)后孕婦的主要風(fēng)險(xiǎn)是由抗凝治療所帶來的，抗凝弱則瓣膜血栓風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝強(qiáng)則出血并發(fā)癥高；其他風(fēng)險(xiǎn)包括心功能不全和瓣膜功能障礙，因而對(duì)已行心臟機(jī)械瓣置換術(shù)的婦女應(yīng)在有妊娠心臟團(tuán)隊(duì)的中心進(jìn)行妊娠管理（Ⅰ，C）。

1. 3 《2018年指南》為患有心臟病婦女的避孕和終止妊娠提供咨詢意見

在詳細(xì)評(píng)估妊娠期母嬰發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn)后，《2018年指南》對(duì)于多種心血管疾病婦女均明確地提出了避孕和終止妊娠的意見：（1）肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）患者、右心系統(tǒng)受累患者（矯治型先天性TGA）、NYHA功能分級(jí)Ⅲ/Ⅳ級(jí)、心室功能受損（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）或者重度三尖瓣反流（TR）都不建議妊娠；（2）Ebstein’s畸形若有癥狀，氧飽和度＜85%和（或）心力衰竭患者不建議妊娠；（3）Fontan循環(huán)及氧飽和度＜85%、心功能下降、中重度房室反流、難治性心律失?；虻鞍踪|(zhì)丟失腸病患者中，不建議妊娠；（4）二尖瓣狹窄（mitral stenosis， MS）女性且瓣膜面積＜1.0 cm2在干預(yù)治療前不建議懷孕；（5）血管性Ehler - Danlos綜合征患者、嚴(yán)重主動(dòng)脈擴(kuò)張（遺傳性胸主動(dòng)脈疾病，如馬方綜合征＞45 mm，主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形＞50 mm或＞27 mm/m2體表面積，或Turner綜合征主動(dòng)脈大小指數(shù)＞25 mm/m2體表面積）患者不建議妊娠。

育齡期婦女經(jīng)mWHO風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，不建議妊娠的女性最好在有經(jīng)驗(yàn)的心臟病專家或產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下，選擇合適的避孕措施，避孕措施風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)與懷孕風(fēng)險(xiǎn)相平衡，既要避免意外懷孕，也要避免發(fā)生血栓、感染等并發(fā)癥的可能。由于這些女性合并的心血管發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)極高危，所以如果意外懷孕，應(yīng)當(dāng)與妊娠心臟團(tuán)隊(duì)專家討論終止妊娠。

1. 4 《2018年指南》不推薦僅根據(jù)美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）藥物分類來指導(dǎo)妊娠期藥物應(yīng)用

由于孕期藥物治療關(guān)系到母親和胎兒，因此必須針對(duì)這兩者給予最佳的藥物治療。是否需要藥物治療取決于適應(yīng)證的緊迫性，選擇治療藥物時(shí)則需要權(quán)衡藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)和治療的潛在獲益?！?011年指南》采用FDA分類來指導(dǎo)懷孕和哺乳期的藥物使用，其藥物分為A類、B類、C類、D類及X類，A類藥物為最安全藥物，而X類代表已知危險(xiǎn)藥物——不能在懷孕或哺乳期使用。2015年6月30日，美國FDA改變了以前所用、向需要藥物治療的孕婦和哺乳母親提供咨詢的分類系統(tǒng)，之前 A至X類已被妊娠和哺乳期標(biāo)記規(guī)則所取代［11］。該規(guī)則提供了風(fēng)險(xiǎn)摘要以及有關(guān)動(dòng)物和臨床數(shù)據(jù)的詳細(xì)信息。因此，《2018年指南》推薦妊娠期應(yīng)用藥物前，應(yīng)檢查藥物安全性數(shù)據(jù)（見原英文指南表7）。若無臨床安全性數(shù)據(jù)，可檢查補(bǔ)充數(shù)據(jù)或在網(wǎng)站（www.safefetus.com）上尋找臨床前安全數(shù)據(jù)。在缺乏足夠的人類安全數(shù)據(jù)的情況下，決策應(yīng)該基于個(gè)人的藥物療效和安全性概況，以及可用的動(dòng)物數(shù)據(jù)，并且必須與患者一起做出決策（Ⅱa，C）。不推薦僅根據(jù)FDA藥物分類進(jìn)行應(yīng)用決策（Ⅲ，C）。

2 妊娠期不同心血管疾病管理的重點(diǎn)內(nèi)容及更新

2. 1 妊娠與肺循環(huán)高壓和先天性心臟病

大部分先天性心臟病婦女都可以很好地耐受懷孕。妊娠的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于心臟缺損大小、心室功能、NYHA心功能分級(jí)以及發(fā)紺程度等。由于大多數(shù)女性患者其先天性心臟病的診斷是明確的，因此可對(duì)此類女性做一個(gè)全面的孕前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

對(duì)于妊娠合并肺循環(huán)高壓的婦女，超聲心動(dòng)圖診斷是關(guān)鍵。如果診斷不確定，建議使用右心導(dǎo)管檢查，以協(xié)助指導(dǎo)治療方案。因此，《2018年指南》新增建議對(duì)于合并肺循環(huán)高壓的孕婦，應(yīng)由妊娠心臟團(tuán)隊(duì)專家指導(dǎo)診治；對(duì)于需要行右心導(dǎo)管檢查以明確有無肺動(dòng)脈高壓的孕婦，可以在妊娠期進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查但需非常嚴(yán)格遵循適應(yīng)證（Ⅰ，C），最好在多學(xué)科專家中心進(jìn)行有創(chuàng)檢查。與《2011年指南》相比，另一個(gè)更新點(diǎn)是抗凝治療的方案：《2011年指南》建議抗凝治療藥物可選擇普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH），《2018年指南》則重點(diǎn)推薦LMWH，建議對(duì)慢性血栓栓塞性肺高壓患者妊娠期應(yīng)給予治療劑量的LMWH。

2. 2 妊娠與主動(dòng)脈疾病

主動(dòng)脈疾病包括馬方綜合征、主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形、LoeysDietz綜合征、Turner綜合征以及血管性Ehlers-Danlos綜合征等?！?018年指南》建議主動(dòng)脈疾病女性應(yīng)當(dāng)咨詢了解主動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形女性發(fā)生夾層風(fēng)險(xiǎn)較其他主動(dòng)脈疾病要低一些，發(fā)生率小于1%；馬方綜合征、LoeysDietz綜合征、Turner綜合征以及血管性Ehlers-Danlos綜合征發(fā)生主動(dòng)脈夾層風(fēng)險(xiǎn)高，發(fā)生率在1%～10%。《2018年指南》的更新部分除了建議主動(dòng)脈擴(kuò)張或既往有主動(dòng)脈夾層病史的女性，應(yīng)在有妊娠心臟團(tuán)隊(duì)且能開展心胸外科手術(shù)的中心進(jìn)行分娩之外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了這類疾病的抗交感系統(tǒng)活性治療，還新提出在馬方綜合征和其他可遺傳的胸主動(dòng)脈疾病患者懷孕期間應(yīng)考慮使用β阻滯藥治療。

2. 3 妊娠與心臟瓣膜病

育齡期女性的心臟瓣膜病常常是由于風(fēng)濕性心臟病所致，這些多見于中低收入國家。若女性在孕前進(jìn)行了瓣膜外科手術(shù)，機(jī)械瓣膜假體常常給妊娠帶來很多難題，尤其是口服抗凝藥（OACs）的管理。

《2011年指南》建議妊娠中晚期直到第36周使用OACs；而《2018年指南》則作了較大的更改，將已置入機(jī)械瓣的孕婦分為需要高劑量維生素K拮抗劑（VKA）和低劑量VKA兩類人群，分別予以抗凝方案的推薦。高劑量VKA是指華法林5 mg/d、苯丙香豆素3 mg/d或醋硝香豆素2 mg/d；低劑量VKA是指華法林＜5 mg/d、苯丙香豆素＜3 mg/d或醋硝香豆素＜2 mg/d。孕前這兩類人群服用VKA，懷孕后可繼續(xù)服用VKA或住院調(diào)整為UFH或LMWH直至第36周。需要使用低劑量VKA的患者在妊娠中晚期直到36周可考慮應(yīng)用VKA。

從妊娠的第36周起，停止口服抗凝治療并根據(jù)劑量調(diào)整為普通肝素［活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＞正常值2倍］或LMWH（目標(biāo)劑量：給藥4～6 h后抗Xa因子水平為0.8～1.2 U/ml）（Ⅰ，C）；使用LMWH的妊娠期女性，用藥后4～6 h抗Xa因子目標(biāo)水平置入主動(dòng)脈瓣假體者為0.8～1.2 U/ml，置入二尖瓣或右心系統(tǒng)瓣膜假體者為1.0～1.2 U/ml。使用LMWH或者UFH的妊娠期婦女，建議每周監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平或者APTT水平以用于調(diào)整藥物劑量；口服VKA的妊娠期婦女，建議每周或每2周檢測(cè)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值。若患者正在使用VKA或VKA停用時(shí)間小于2周時(shí)進(jìn)行分娩，推薦剖宮產(chǎn)術(shù)。2. 4 妊娠與CAD

當(dāng)前育齡女性CAD發(fā)病率仍不清楚，并且各國間并不相同。與同年齡非妊娠女性相比，妊娠增加3～4倍急性心肌梗死（AMI）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期冠心病的病因與一般人群不同，大多數(shù)CAD為非動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制，包括妊娠相關(guān)的自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層 （P-SCAD）（43%）、冠狀動(dòng)脈造影正常（18%）和冠狀動(dòng)脈血栓形成（17%）［12-13］。P-SCAD相關(guān)AMI最常見于妊娠晚期/產(chǎn)后早期，主要累及左側(cè)冠狀動(dòng)脈，也會(huì)累及多支血管。妊娠相關(guān)的自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層的潛在誘發(fā)因素包括雌激素/黃體酮水平的波動(dòng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)改變，肌纖維發(fā)育不良或結(jié)締組織病以及增加體力時(shí)冠狀動(dòng)脈剪切力增加。

AMI指南中關(guān)于胎兒安全的藥物信息很少［14］。低劑量阿司匹林似乎是安全的。但是P2Y12受體抑制藥的安全性信息很少。氯吡格雷應(yīng)僅在必要時(shí)使用，并且使用時(shí)間盡可能最短。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥、比伐盧定、普拉格雷和替格瑞洛，由于缺乏相關(guān)的數(shù)據(jù)資料，因此不推薦使用。β阻滯藥在降低P-SCAD的剪切力上可能是有益的，有助于減少剪切作用在P-SCAD的壓力。重組組織纖溶酶原激活物不能穿過胎盤但可能引起出血。妊娠女性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）期間肝素的短期獲益超過出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

發(fā)生AMI，有血運(yùn)重建適應(yīng)證的妊娠女性不應(yīng)因?yàn)殡婋x輻射的影響而不進(jìn)行直接PCI，但輻射劑量必須最小化。穩(wěn)定的、低危非ST段抬高型心肌梗死應(yīng)考慮無創(chuàng)治療。妊娠婦女出現(xiàn)胸痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心電圖和肌鈣蛋白檢測(cè)。妊娠期間急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治療，首選直接PCI（Ⅰ，C）。《2018年指南》與《2011年指南》在妊娠合并CAD的建議上更改不大，僅增加了哺乳期母親服用抗血小板藥物（除小劑量阿司匹林外）時(shí)，不建議進(jìn)行哺乳（Ⅲ，C）。

2. 5 妊娠與心肌病和心力衰竭

妊娠相關(guān)心肌病的病因包括獲得性和遺傳性心肌病，如PPCM、中毒性心肌病、肥厚型心肌病、擴(kuò)張性心肌?。―CM）及應(yīng)激性心肌病等。妊娠DCM或PPCM患者的評(píng)估和管理取決于臨床狀況，同時(shí)需要聯(lián)合心臟和產(chǎn)科護(hù)理、系列超聲心動(dòng)圖檢查、血清B型腦鈉肽水平和胎兒超聲監(jiān)測(cè)。由于DCM或PPCM患者的心力衰竭可快速進(jìn)展，臨床處理棘手。因此《2018年指南》在心肌病和心力衰竭這部分中增加了一個(gè)章節(jié)，詳細(xì)闡述懷孕期間及產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心源性休克、急性/亞急性心力衰竭的診治流程和藥物治療推薦，其中重點(diǎn)討論了溴隱亭在PPCM中的應(yīng)用，討論了器械輔助治療、抗凝治療以及心臟移植等。

2. 6 妊娠與心律失常

心動(dòng)過速，特別是心房顫動(dòng)（AF），可能在妊娠期間首次出現(xiàn)或者更加頻繁，特別是年齡較大和患有先天性心臟病的女性。 AF（27/100 000）和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）（22～24/100 000）是除早搏外最常見的心律失常。PSVT的發(fā)作通常是良性的，藥物治療效果好。懷孕期間心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)障礙和危及生命的室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)非常罕見。

《2018年指南》將心律失常的處理細(xì)化為四個(gè)部分，分別為AF和PSVT的急性、長期治療；室性心律失常的急性、長期處理，同時(shí)對(duì)分娩時(shí)低/中/高危心律失常合并有血流動(dòng)力學(xué)變化的患者引入特定級(jí)別的監(jiān)測(cè)。

心律失常的急性處理：（1）急性PSVT轉(zhuǎn)復(fù)可采用刺激迷走神經(jīng)反射的方法，如果失敗，建議使用腺苷；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速和預(yù)激AF，建議立即進(jìn)行心電復(fù)律（Ⅰ，C）。PSVT的急性轉(zhuǎn)復(fù)可考慮應(yīng)用選擇性β1阻滯藥（Ⅱa，C）。在心臟結(jié)構(gòu)正常的穩(wěn)定患者中，可考慮使用伊布替利特或氟卡尼終止（Ⅱb，C2）。（2）對(duì)穩(wěn)定和不穩(wěn)定的持續(xù)性室性心動(dòng)過速（SVT），均需立即進(jìn)行電復(fù)律（Ⅰ，C）。對(duì)于持續(xù)的、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的、單型SVT（如特發(fā)性SVT）的急性轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)考慮β阻滯藥、索他洛爾、氟卡尼、普魯卡因酰胺或超速心室起搏（Ⅱa，C）。

心律失常的長期治療：非預(yù)激SVT發(fā)作時(shí)推薦應(yīng)用選擇性β1阻滯藥或維拉帕米（Ⅰ，C）。對(duì)預(yù)激合并SVT患者，推薦應(yīng)用氟卡尼或普羅帕酮（Ⅰ，C）。AF或房性心動(dòng)過速（AT）的心率控制，推薦應(yīng)用選擇性β1阻滯藥（Ⅰ，C）。如果房室結(jié)阻滯藥無效，應(yīng)考慮氟卡尼、普羅帕酮或索他洛爾來預(yù)防SVT、AT和AF。如果β阻滯藥無效，應(yīng)考慮地高辛和維拉帕米控制AT或AF節(jié)律。在有經(jīng)驗(yàn)的中心，對(duì)于藥物治療無效或是難以耐受的SVT應(yīng)考慮采用電標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)的導(dǎo)管消融治療（Ⅱa，C）。如果有臨床適應(yīng)證，建議妊娠前植入植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（單腔更好），如果妊娠期間需要植入，建議使用超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)或標(biāo)測(cè)，特別是在胎兒超過8周妊娠時(shí)。長QT綜合征或兒茶酚胺多形性室性心動(dòng)過速患者妊娠期及產(chǎn)后，均需應(yīng)用β阻滯藥（Ⅰ，C）。

2. 7 妊娠與高血壓

妊娠高血壓是最常見的并發(fā)癥，影響全球5%～10% 的妊娠［15］。高血壓仍是產(chǎn)婦、胎兒、新生兒發(fā)病率和死亡率增高的主要原因。這些產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝、腦血管事件、器官衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。胎兒存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。

參考2013年ESC/歐洲高血壓學(xué)會(huì)動(dòng)脈血壓管理指南［16］，《2018年指南》將妊娠高血壓定義為診室（或院內(nèi)）收縮壓 ≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和（或）舒張壓 ≥ 90 mmHg，并根據(jù)血壓分為輕度高血壓 （140～159/90～109 mmHg） 和重度高血壓 （≥160/110 mmHg）。

妊娠高血壓包括了以下幾種情況：（1）妊娠前已患高血壓，定義為妊娠前或妊娠 20 周前血壓 ≥140/90 mmHg。高血壓通常持續(xù)至產(chǎn)后42 d以上，可能和蛋白尿相關(guān)。（2）妊娠期高血壓，定義為妊娠 20 周后發(fā)生的高血壓合并或不合并蛋白尿，妊娠期高血壓多見于妊娠 20 周以后，多數(shù)于產(chǎn)后 42 d內(nèi)緩解。（3）子癇前期，定義為妊娠期高血壓伴有顯著蛋白尿（＞0.3 g/24 h或 尿白蛋白/肌酸酐 ≥30 mg/mmol）。常見于初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂綜合征、妊娠前已患高血壓、腎病和糖尿病患者。通常和胎盤功能不全所致胎兒生長受限相關(guān)，也是早產(chǎn)的常見原因，唯一解決方法為分娩。（4）妊娠前已患高血壓合并妊娠期高血壓并伴有蛋白尿。（5）未分類的妊娠高血壓。該術(shù)語使用于妊娠期高血壓20周后首次記錄血壓且診斷為高血壓，需在產(chǎn)后42 d內(nèi)再次評(píng)估。與《2011年指南》相比，《2018年指南》增加了子癇前期作為妊娠高血壓一種類型。

妊娠期高血壓的治療取決于血壓水平、孕齡以及相關(guān)的母嬰危險(xiǎn)因素：子癇前期高?；蛑形；颊?，孕12周至孕36～37周，推薦應(yīng)用低劑量阿司匹林（100～150 mg， 每日 1 次）（Ⅰ，A）。對(duì)妊娠期高血壓、慢性高血壓合并妊娠期高血壓或高血壓伴亞臨床器官損傷癥狀的患者，血壓＞140/90 mmHg即需要開始藥物治療；若非這些情況，血壓＞150/100 mmHg即開始藥物治療（Ⅰ，C）。血壓≥170/110 mmHg的孕婦需立即住院治療（Ⅰ，C）。甲基多巴（Ⅰ，B）、拉貝洛爾和鈣通道阻滯藥（Ⅰ，C），可作為妊娠期控制血壓的選擇藥物。妊娠期高血壓或輕度子癇前期的婦女建議在37周分娩（Ⅰ，B）。出現(xiàn)子癇前期且合并視覺障礙、血流動(dòng)力學(xué)紊亂等伴隨癥狀時(shí)，應(yīng)進(jìn)行催產(chǎn)（Ⅰ，C）。對(duì)嚴(yán)重高血壓患者，推薦靜脈應(yīng)用拉貝洛爾，口服甲基多巴或硝苯地平（Ⅰ，C）。切勿使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥和直接腎素阻滯藥。

2. 8 妊娠、產(chǎn)后與靜脈血栓栓塞

2. 8. 1 由于妊娠期D-二聚體結(jié)果并不可靠，《2018年指南》將D-二聚體更改為影像學(xué)診斷作為一線檢查 妊娠期間D-二聚體會(huì)出現(xiàn)生理性增加。有研究顯示每3個(gè)月D-二聚體會(huì)相對(duì)增加39%［17］。因此妊娠期D-二聚體的陽性結(jié)果并不可靠，需要進(jìn)一步的客觀檢查。如果壓力超聲檢查為陰性，則應(yīng)考慮使用磁共振靜脈造影來診斷盆腔血栓形成，然后再進(jìn)行CT肺血管造影或呼吸灌注掃描（Ⅱa，C）。

2. 8. 2 抗凝治療建議依據(jù)近年來的循證證據(jù)有較多的更新，藥物應(yīng)用建議具體，更保證孕婦的安全，減少出血和栓塞風(fēng)險(xiǎn) 靜脈血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞（PE）和深靜脈/靜脈血栓形成（DVT），是妊娠相關(guān)發(fā)病率和死亡率的重要原因。懷孕和產(chǎn)褥期會(huì)增加 VTE發(fā)生率0.05%～0.20%，增加PE發(fā)生率約0.03%?！?018年指南》依舊延續(xù)了《2011年指南》的妊娠相關(guān)VTE危險(xiǎn)因素和分層，將妊娠女性分為VTE高危、中?；虻臀ｏL(fēng)險(xiǎn)患者。但是在VTE的預(yù)防和處理上，尤其是抗凝藥物的應(yīng)用有了較大的改動(dòng)，具體給藥方法也予以推薦?！?018年指南》在抗凝藥物的推薦上（表2），最突出的一點(diǎn)是不建議高?；颊呤褂肬FH，而推薦LMWH作為預(yù)防和治療妊娠期VTE的首選藥物。LMWH不僅給藥方便、抗凝效果變異小，而且比UFH引起的骨質(zhì)丟失少，骨質(zhì)疏松性骨折率低（發(fā)生率為0.04%）。

表2 對(duì)比《2011年指南》與《2018年指南》的抗凝治療建議

《2018年指南》建議LMWH用于血栓預(yù)防的初始劑量應(yīng)根據(jù)預(yù)定體重確定，體重以與婦科醫(yī)師第一次產(chǎn)前預(yù)約時(shí)的體重為準(zhǔn)，例如妊娠8～10周的體重。2016年Stephenson等［18］的一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)證明以體重為基礎(chǔ)的LWMH方案能更有效地達(dá)到預(yù)防栓塞的抗Xa水平。因此，高危VTE患者應(yīng)接受預(yù)防性依諾肝素治療（0.5 U/kg，每日1次）；也可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)，每天予以等效劑量?；加胁B(tài)肥胖的女性，為達(dá)到足夠的抗Xa濃度，以體重為基礎(chǔ)給藥比固定給藥更合適。妊娠期間不建議直接口服抗凝藥物。

總之，妊娠合并心血管疾病女性的管理是一個(gè)復(fù)雜的課題。對(duì)妊娠女性進(jìn)行妊娠風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體化、動(dòng)態(tài)化評(píng)估是做好這類人群管理最關(guān)鍵的一步。同時(shí)，妊娠心血管疾病患者的治療不僅是產(chǎn)科和心血管?？漆t(yī)師在臨床工作中面臨的巨大挑戰(zhàn)，同時(shí)也需要多學(xué)科專家密切合作，聯(lián)合管理，對(duì)治療中的難點(diǎn)應(yīng)多學(xué)科積極討論以便做出正確、有效的決策，從而保護(hù)孕產(chǎn)婦和胎兒的健康。