陳亮， 孟紅秀， 馮艷， 毛錫金， 殷志杰， 劉泉源， 董立杰， 張貝貝

腎動靜脈畸形(renal arteriovenous malformations，rAVM)大多為先天性疾病，少部分因外傷所致，比較少見。常規(guī)影像學(xué)檢查是診斷rAVM的主要方法，超聲、MRI、DSA及CT可為其診斷提供重要信息，其中DSA既可確診又可治療，是其最主要的診斷方法。有關(guān)腎動靜脈畸形的CT表現(xiàn)，國內(nèi)外文獻均少有報道。本文回顧性分析14例腎動靜脈畸形患者的MSCT表現(xiàn)，旨在探討MSCT對腎動靜脈畸形的診斷價值。

材料與方法

1.病例資料

收集本院2008年5月-2017年9月經(jīng)MSCT診斷為腎動靜脈畸形的患者14例，其中男4例，女10例，年齡12～58歲。14例患者臨床均懷疑為腎血管性疾病，主要癥狀包括間斷性無痛血尿、腰部隱痛等。實驗室檢查僅2例患者血尿素氮(blood urea nitro-gen，BUN)輕度升高。入院時肉眼血尿8例，鏡下血尿2例。14例患者中12例行腎動脈介入治療，2例行手術(shù)治療后確診。

表1 患者一般信息及病灶相關(guān)情況

注：GS=金標準(gold standard)；D1=醫(yī)師1診斷結(jié)果；D2=醫(yī)師2診斷結(jié)果；LS=病灶大小(lesion size)；RAB=所屬腎動脈分支(renal artery branch)；DMA=畸形動脈直徑(diameter of malformed artery)；DMV=畸形靜脈直徑(diameter of malformed vein)。

2.檢查方法

采用GE 64層螺旋CT(LightSpeed VCT)、西門子雙源螺旋CT行MSCT檢查，層厚、層間距均為5 mm，螺距0.984，管電壓120 kV，自動管電流。所有患者均行平掃、增強三期掃描，增強掃描經(jīng)肘正中靜脈團注對比劑碘帕醇(370 mg I/mL)，流率3.5 mL/s，劑量：成人100 mL；兒童2 mL/kg，最高不超40 mL。注射對比劑后25 s開始皮質(zhì)期掃描，60 s開始髓質(zhì)期掃描，5 min開始排泄期掃描。

3.圖像后處理及分析

掃描所獲原始數(shù)據(jù)，以0.625 mm層厚進行薄層重建，由3位副主任醫(yī)師以上職稱的診斷醫(yī)師(簡稱“醫(yī)師”)采用GE AW4.4工作站進行后處理，并對后處理圖像進行觀察、分析。其中2位醫(yī)師首先利用MSCT圖像對患者進行雙盲診斷，計算2位醫(yī)師對本病的診斷符合率。第3位醫(yī)師知曉手術(shù)及DSA結(jié)果，在前2位醫(yī)師首次診斷后，向其公布DSA及手術(shù)結(jié)果，并對所有患者進行回顧性分析，測量病灶大小、畸形動脈及靜脈的直徑(取3位醫(yī)師測量的平均值作為最終值)，評估局部皮質(zhì)灌注、腎盂腎盞受壓情況。后處理技術(shù)主要包括最大密度投影(maximum intensity projection，MIP )、多平面重組(multi-planar reformation，MPR)和容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)等，觀察分析內(nèi)容主要是不同后處理技術(shù)對病變征象的顯示能力。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。醫(yī)師之間的一致性分析采用Cohen's Kappa檢驗，Kappa值<0.51為不一致，0.51～0.80為一致，>0.80為顯著一致。

結(jié) 果

1.醫(yī)師間的一致性分析及診斷符合率

采用Cohen's Kappa檢驗對2位醫(yī)師進行一致性分析，Kappa值為0.759，表明2位醫(yī)師間具有一致性。醫(yī)師1的診斷符合率為85.71%(12/14)，醫(yī)師2的診斷符合率為78.57%(11/14，表1)。

2.病變情況

14例患者中，病變位于腎皮髓質(zhì)交界處8例，血管畸形均較?。?例畸形較大，大部分畸形血管位于腎輪廓外，少部分畸形血管位于皮髓質(zhì)內(nèi)；另外2例為腎動靜脈畸形合并腎下極血管平滑肌脂肪瘤。

3.MSCT表現(xiàn)

CT平掃顯示14例患者中8例病灶較小(表1)，最大直徑<5 cm，病灶呈等密度，腎形態(tài)無明顯異常；4例病灶較大，最大直徑>5 cm，病灶呈稍高密度影，病變大部分突出于腎輪廓外；2例合并血管平滑肌脂肪瘤，脂肪成分呈脂性低密度，血管成分呈稍高密度。14例增強掃描病變各期均明顯強化，強化方式與血管相似，以皮質(zhì)期病變顯示最清楚。皮質(zhì)期畸形血管強化程度高于髓質(zhì)但稍低于皮質(zhì)，畸形動脈均可顯示，畸形靜脈部分顯示；髓質(zhì)期畸形動脈強化程度減弱，開始變淡，畸形引流靜脈強化程度增強，逐漸顯示清晰；排泄期病變開始近似于平掃或呈稍高密度，腎盂腎盞顯示良好，8例病灶較小者腎盂腎盞無明顯受壓改變,其余病灶較大者鄰近腎盂腎盞不同程度受壓。

圖1 腎動靜脈畸形患者，女，65歲，因肉眼血尿1周入院,MSCT對畸形血管團的畸形動脈、靜脈的顯示與DSA有很好的一致性。a) 皮質(zhì)期冠狀面圖像可清晰顯示畸形血管團呈動脈瘤樣擴張(箭)，并可見鄰近外側(cè)皮質(zhì)變薄;b)髓質(zhì)期MIP圖像可清晰顯示畸形血管團的粗大引流靜脈(箭)； c) DSA動脈像顯示畸形血管團呈動脈瘤樣擴張(箭)，供血動脈為后段分支； d) DSA靜脈像示迂曲粗大引流靜脈(箭)。

4例病灶較大者畸形血管可突出于腎輪廓外，橫軸面圖像即可顯示畸形血管團；8例病灶較小者畸形血管常位于腎皮髓質(zhì)交界處，橫軸面圖像僅能顯示團塊狀或條狀明顯異常強化影，不能區(qū)分血管；而后處理技術(shù)中的MPR(圖1a)及MIP(圖1b)圖像，皮質(zhì)期均能清晰顯示畸形動脈，并可追蹤畸形動脈的供血動脈，對顯示病變具有明顯優(yōu)勢；VR圖像對較大畸形可直觀顯示其畸形血管的立體走向，但不能顯示小病變。皮質(zhì)期對畸形動脈顯示效果最佳同時可明確顯示局部腎實質(zhì)灌注情況；髓質(zhì)期顯示畸形靜脈效果最佳；排泄期可顯示腎盂腎盞充盈及是否受壓情況。MSCT圖像同時可以顯示伴隨征象，如腎積水、腎血腫等。

4.隨訪結(jié)果

12例患者行腎動脈介入治療時DSA圖像均可清晰顯示畸形動靜脈，MSCT對畸形動靜脈的顯示與DSA有很好的一致性(圖1)，同時行供血動脈的栓塞治療。2例患者手術(shù)切除病變，術(shù)中可見粗大畸形動脈及引流靜脈。

討 論

1.臨床與病理

rAVM大多為先天性疾病，比較少見，可分為靜脈曲張型和動脈瘤型兩種類型，兩者均以女性多見，前者多見于年輕患者，后者多見于老年患者；極少數(shù)可繼發(fā)于腎活組織穿刺或手術(shù)后[1]；臨床上本病可引起血尿及腎腫塊[2]，少部分可導(dǎo)致難治性高血壓[3]。

rAVM的畸形血管常位于腎盂黏膜下固有層內(nèi)，表現(xiàn)為腎段或腎葉間動靜脈間的異常連接，局部異常血管擴張扭曲呈團狀、叢狀或串珠狀，腎靜脈壓力的增加導(dǎo)致血管破裂，可反復(fù)引起血尿[4，5]。rAVM常局限在腎的某一段，這也是選擇性腎動脈栓塞可治療本病的基礎(chǔ)[6，7]。

2.rAVM的MSCT影像表現(xiàn)及特征

病灶密度及對腎形態(tài)的影響：CT平掃時rAVM病灶多呈等密度，伴發(fā)出血時呈高密度，出血量大時腎盂內(nèi)可見血凝塊；病灶較小時腎臟形態(tài)多無改變，病灶較大時可使腎變形、腎盂腎盞受壓等。本組病例中病灶最大直徑<5 cm且位置深在時多不引起腎形態(tài)的改變，而對于直徑>5 cm且位于腎表面時多引起腎形態(tài)改變；部分患者可伴輕度腎積水。

CT增強各期對畸形血管團的顯示：增強掃描皮質(zhì)期病灶呈明顯均勻強化，與血管強化相似，呈團塊狀、條狀等，此期對病灶供血動脈及畸形動脈的顯示具有明顯優(yōu)勢，本組病例中病變可發(fā)生于腎臟的各個腎段，病灶較小時多位于一個腎段，病灶較大時可跨腎段分布，但供血動脈只起源于一個腎動脈分支或其亞段；同時CT可測量畸形動脈的最大直徑，畸形動脈的直徑多大于供血動脈分支亞段的3～10倍；增強掃描髓質(zhì)期病灶強化程度減弱，此期可明確顯示畸形靜脈及其引流方向；本研究結(jié)果顯示畸形靜脈的直徑可大于或小于畸形動脈，這與其他部位AVM的畸形靜脈直徑一般大于畸形動脈的情況稍有差異，因此在判斷病灶供血動脈時需仔細辨認；增強掃描排泄期病灶隨延遲時間的不同可呈稍高密度或等密度，此期可評估腎盂腎盞受壓情況；本組病例顯示病灶直徑小于5 cm的小病灶，一般不引起腎盂腎盞受壓；而隨著病灶增大，腎盂腎盞受壓的概率增高，但兩者并不呈正比，這還和病灶的位置有一定關(guān)系。MPR可多方位觀察病灶，MPR聯(lián)合MIP找到畸形動脈和/或畸形靜脈即可確診。本組病例中，皮質(zhì)期MPR聯(lián)合MIP圖像均可清晰顯示畸形血管團,從而診斷本病。

3.rAVM的鑒別診斷

rAVM需與腎假性動脈瘤、腎癌及腎感染性疾病等相鑒別:①腎假性動脈瘤多發(fā)生于腎外傷后，CT增強掃描可見與相應(yīng)動脈相通的類圓形或梭形對比劑充盈，無引流靜脈，其各期強化程度與血管一致；當動脈瘤較小時與rAVM鑒別困難，DSA對兩者的鑒別具有重要意義；本組病例中1位患者病灶總體略呈球形，而畸形動脈與靜脈的最大直徑相近，兩位醫(yī)師均誤診為動脈瘤。②腎癌平掃多呈低密度，增強掃描明顯強化但不均勻，可有壞死，并有明顯的占位效應(yīng)。③腎感染性疾病如腎膿腫早期病灶亦可明顯強化，但其強化不均勻并以邊緣強化為主；本組病例中有2例病灶很小，皮質(zhì)期強化呈條狀，2位醫(yī)師均誤診為感染性疾病。

4.rAVM漏診、誤診原因分析及處理對策

CT檢查時易漏診、誤診rAVM，本研究結(jié)果顯示，兩位醫(yī)師在雙盲的情況下首次診斷，診斷符合率分別為85.71%(12/14)、78.57%(11/14)，稍高于文獻報道，而且兩位醫(yī)師的診斷符合率相差較大，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。造成CT檢查易漏診、誤診rAVM的原因有多種，其中最重要的一點，Honda等[8]認為與掃描方案及對比劑注射有很大關(guān)系。分析本組病例的掃描方案，筆者認為以下幾點有利于病灶的顯示：① MSCT薄層掃描或厚層掃描薄層重建有利于小病灶的檢出。②增強掃描對比劑注射需采用高壓注射器，注射流率應(yīng)≥3.5 mL/s，快速團注對比劑有利于腎段動脈及其分支和病灶畸形血管的顯示。③MSCT皮質(zhì)期掃描時機是顯示病變的關(guān)鍵，掃描時間應(yīng)控制在注射對比劑后25 s，早于普通增強掃描的皮質(zhì)期掃描時間(30 s)。普通增強掃描的皮質(zhì)期腎皮質(zhì)強化明顯，很容易掩蓋位于皮髓質(zhì)交界的小病灶；而對比劑注射后25 s掃描，腎動脈及其分支顯示良好，腎皮質(zhì)強化還未達到高峰，密度相對較低,易于顯示AVM。④圖像后處理技術(shù)方面，筆者認為MPR和MIP是關(guān)鍵，不但可以清晰顯示畸形血管團，還可以任意層面顯示病灶，有利于追蹤AVM的供血動脈，這對后續(xù)治療具有指導(dǎo)意義；VR圖像由于腎皮質(zhì)的強化掩蓋了畸形血管，不易顯示小病變，但對于大病變可以直觀觀察AVM的立體結(jié)構(gòu)及血管走向。

rAVM的診斷主要依賴影像學(xué)檢查，如超聲、CT、MRI及血管造影等[9]。超聲特別是彩色多普勒超聲對血流變化敏感，可以發(fā)現(xiàn)rAVM所產(chǎn)生的血流動力學(xué)變化，但對較小的動靜脈畸形不敏感，易漏診。MRI血管重建技術(shù)能顯示較大腎動脈分支處的動靜脈畸形，但對腎段動脈以下分支發(fā)生的病變較難顯示[10]。腎動脈造影是診斷先天性腎動靜脈畸形的金標準，可以發(fā)現(xiàn)很小的病變，能直觀和全面地顯示動靜脈畸形的部位、數(shù)目、供血及血流動力學(xué)改變等，并且在診斷的同時可進行治療，是診治本病的首選方法，但腎動脈造影為有創(chuàng)性檢查，且檢查費用較高。MSCT采用容積掃描技術(shù)，掃描速度快，密度分辨力及空間分辨力高，掃描層厚薄(最薄可達0.625 mm)，并配有強大的圖像后處理技術(shù)，可檢出小病灶，多期增強掃描可充分顯示畸形動脈、靜脈的血管團，同時可較準確地評估病灶周圍腎實質(zhì)灌注和腎盂腎盞受壓情況，與DSA相比無創(chuàng)、經(jīng)濟，是篩查本病的有效檢查方法。

綜上所述，MSCT及其圖像后處理技術(shù)可顯示rAVM的畸形血管團，對本病具有很高的診斷價值，并可追蹤供血動脈，有利于臨床治療方案的制定，同時MSCT經(jīng)濟、無創(chuàng)，可作為篩查本病的首選方法。