許永生，劉海峰，黎金葵，王夢(mèng)書(shū)，南江，郭奇虹，雷軍強(qiáng)*

作者單位：

1. 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院放射科，蘭州730000；

2. 蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州730000

肝臟惡性病灶居世界惡性腫瘤發(fā)病率第五位[1]，占腫瘤相關(guān)性死亡率第三位，肝臟惡性病灶5年生存率僅有10%，而且其發(fā)病率和死亡率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[2]，因此肝臟惡性、良性腫瘤的正確鑒別對(duì)臨床治療方式的選擇及患者預(yù)后判斷具有極其重要的意義。大量研究表明[3-5]，磁共振成像平掃、MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)越來(lái)越多應(yīng)用于肝臟病灶的診斷。近年來(lái)釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)作為新型肝臟特異性增強(qiáng)對(duì)比劑能夠評(píng)估病灶血供情況[5]，同時(shí)其特有的肝膽期能通過(guò)肝內(nèi)病灶的對(duì)比劑攝取情況鑒別診斷肝臟病灶良惡性[6-7]，因此Gd-EOB-DTPA越來(lái)越廣泛應(yīng)用于臨床診斷。本研究探究MRI平掃、高b值DWI成像及Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI診斷肝臟良惡性病灶的準(zhǔn)確性，以期為臨床診斷及治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

納入2015年5月至2017年10月在本院行MRI平掃、DWI (b=800 s/mm2)、Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)及肝膽期掃描的68例患者共計(jì)96個(gè)病灶，其中男48例、女20例，年齡29～83歲，平均(52.3±10.2)歲，肝內(nèi)病灶直徑0.6～12.8 cm，平均(3.35±2.14) cm，85例經(jīng)手術(shù)、11例經(jīng)穿刺活檢證實(shí)肝臟病灶良惡性。由2名放射科醫(yī)師分析其影像學(xué)表現(xiàn)，并與病理結(jié)果對(duì)照，如產(chǎn)生分歧，則通過(guò)討論解決。

1.2 檢查設(shè)備及參數(shù)

采用Siemens Skyra 3.0 T掃描儀，表面陣相控陣線圈。被檢查者取仰臥位，頭先進(jìn)。掃描范圍從膈頂至肝下緣，對(duì)比劑為Gd-EOB-DTPA(商品名Primovist，普美顯，德國(guó)拜耳先靈公司)，規(guī)格為10 ml/瓶，濃度為0.25 mol/l，68例患者依次行MRI平掃、DWI、Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)和延遲20 min掃描。MRI平掃采用脂肪抑制(fat suppression，F(xiàn)S) 技術(shù)行TSE T2WI和三維容積內(nèi)插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D VIBE)。Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)掃描：經(jīng)外周靜脈團(tuán)注Gd-EOB-DTPA，劑量0.1 ml/kg體重，注射流率2 ml/s，隨后立即用20 ml生理鹽水以相同注射流率沖洗，以保證所用對(duì)比劑全部進(jìn)入患者體內(nèi)。注射后15～20 s (動(dòng)脈期)、60～70 s (門(mén)靜脈期)和180 s (平衡期)分別行3D FS VIBE全肝掃描，參數(shù)同平掃。注射后3～20 min之間行TSE T2WI和DWI掃描。注射后20 min行橫軸面及冠狀面脂肪抑制3D VIBE和全肝掃描。掃描序列及參數(shù)見(jiàn)表1。

1.3 圖像分析

由2名從事腹部影像診斷的醫(yī)師獨(dú)立分析圖像，有爭(zhēng)議經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)，并與病理結(jié)果對(duì)照。根據(jù)檢查方式的組合分為3組：A組，MRI平掃+DWI；B組，MRI平掃+Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)；C組，MRI平掃+DWI+Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)+肝膽期圖像。

肝臟病灶診斷為惡性的標(biāo)準(zhǔn)：A組，病灶彌散受限，即病灶DWI信號(hào)高于周?chē)螌?shí)質(zhì)，同時(shí)ADC圖呈低信號(hào)；B組，病灶強(qiáng)化模式符合“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，動(dòng)脈期病灶信號(hào)高于周?chē)螌?shí)質(zhì)(快進(jìn))，門(mén)脈期或延遲期病灶信號(hào)低于周?chē)母螌?shí)質(zhì)(快出)；C組，在A組與B組的基礎(chǔ)上，結(jié)合Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI相關(guān)文獻(xiàn)[7-8]，診斷標(biāo)準(zhǔn)為(四者符合其中之一)：(1)滿(mǎn)足A組條件；(2)病灶強(qiáng)化模式符合“快進(jìn)快出”表現(xiàn)；(3)病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，門(mén)靜脈期或平衡期等信號(hào)，肝膽期低信號(hào)；(4)病灶動(dòng)脈期無(wú)明顯強(qiáng)化，門(mén)靜脈期或平衡期低信號(hào)，肝膽期低信號(hào)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析肝臟良惡性病灶在T1WI、T2WI、DWI及肝膽期圖像上信號(hào)差異，同時(shí)分析良惡性病灶Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；分別計(jì)算A、B、C組診斷肝臟惡性病灶的敏感度、特異度、診斷準(zhǔn)確率，對(duì)A、B、C組的敏感度、特異度采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 68例患者共96個(gè)病灶病理結(jié)果

惡性病灶64個(gè)，其中肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)47個(gè)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)8個(gè)、混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌(intrahepatocellular carcinoma cholangiocarcinoma，HCC-ICC)6個(gè)、惡性淋巴瘤2個(gè)，肝轉(zhuǎn)移瘤1例；良性病灶32個(gè)，其中不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule，DN)12個(gè)、肝血管瘤10個(gè)、再生結(jié)節(jié)(regenerative nodule，RN)7個(gè)，肝膿腫、淋巴濾泡瘤樣增生、肝腺瘤各1個(gè)。

2.2 病灶的影像特點(diǎn)

病灶在MRI平掃、DWI、肝膽期圖像上的信號(hào)及Gd-EOB-DRPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)見(jiàn)表2 (圖1，2)，57 (89%)個(gè)惡性和30 (94%)個(gè)良性病灶在T1WI上呈低信號(hào)，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.494)；在T2WI上呈高信號(hào)的惡性和良性病灶分別有57 (89%)個(gè)、32 (100%)個(gè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)；Gd-EOB-DRPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的病灶51(80%)個(gè)為惡性，7 (22%)個(gè)為良性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；62(97%)個(gè)惡性和26(81%)個(gè)良性病灶在DWI圖像上為高信號(hào)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.009)；在肝膽期圖像上呈低信號(hào)的惡性和良性病灶分別有63 (98%)個(gè)、26 (100%)個(gè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)。A、B、C組診斷肝臟惡性病灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率見(jiàn)表3，除B與C組診斷肝臟惡性病灶的特異度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=1)，其余三組之間診斷肝臟惡性病灶的敏感度和特異度兩兩比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 磁共振掃描序列及參數(shù)Tab. 1 Magnetic resonance imaging pulse sequence parameters

表2 肝臟局灶性病灶的平掃、DWI、肝膽期信號(hào)強(qiáng)度及Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI特點(diǎn)Tab. 2 Signal intensity of focal liver lesions compared with liver parenchyma on unenhanced, diffusion-weighted imaging(b value, 800 s/mm2), hepatobiliary phase images, gadoxetic acid dynamic contrast-enhanced MRI

表3 三組圖像診斷肝臟局灶性病灶的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率Tab. 3 sensitivity, specificity, and accuracy for diagnosing focal liver lesions in three groups of images

圖1 患者男，52歲。A：T1WI示病灶呈低信號(hào)；B：T2WI示病灶呈高信號(hào)；C：Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶明顯強(qiáng)化；D：門(mén)脈期示病灶呈相對(duì)低信號(hào)；E：肝膽期病灶呈低信號(hào)；F：DWI示病灶呈高信號(hào)；G：病理診斷為肝細(xì)胞肝癌(HE ×100倍) 圖2 患者男，63歲。A：T1WI示病灶呈等信號(hào)；B：T2WI示病灶呈高信號(hào)；C：Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)動(dòng)脈期示病灶明顯強(qiáng)化；D：門(mén)脈期示病灶呈相對(duì)低信號(hào)；E：肝膽期病灶呈低信號(hào)，與周?chē)咝盘?hào)肝實(shí)質(zhì)對(duì)比明顯；F：DWI示病灶呈稍高信號(hào)；G：病理診斷為不典型增生結(jié)節(jié)(dysplastic nodule，DN)(HE ×100)Fig. 1 52-year-old man with hepatocellular carcinom. A, B: On T1- (A) and T2-weighted (B) images, lesion shows hypo- and hyperintensity, respectively,compared with surrounding liver parenchyma in right liver. C: On gadoxetic acid–enhanced arterial phase image, lesion shows hypervascular enhancement. D,E: On portal venous phase hypointensity (D) and hepatobiliary phase image (E), lesion shows hypointensity compared with surrounding liver parenchyma. F:On high-b-value diffusion-weighted imaging (b value, 800 s/mm2), lesion shows hyperintensity compared with surrounding liver parenchyma. G: Histologic slice reveals early HCC. (HE ×100). Fig. 2 63-year-old man with dysplastic nodule. A, B: On T1- (A) and T2-weighted (B) images, lesion shows iso- and hyperintensity, respectively, compared with surrounding liver parenchyma in right liver. C: On gadoxetic acid–enhanced arterial phase image,lesion shows hypervascular enhancement. D, E: On portal venous phase hypointensity (D) and hepatobiliary phase image (E), lesion shows hypointensity compared with surrounding liver parenchyma. F: On high-b-value diffusion-weighted imaging (b value, 800 s/mm2), lesion shows hyperintensity compared with surrounding liver parenchyma. G: Histologic slice reveals dysplastic nodule (HE ×100).

3 討論

在本研究中，57 (89%)個(gè)惡性和30 (94%)個(gè)良性病灶在T1WI圖像上呈低信號(hào)，肝內(nèi)良惡性病灶T1WI圖像特點(diǎn)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.494)；惡性和良性病灶在T2WI圖像呈高信號(hào)分別有57(89%)個(gè)、32 (100%)個(gè)，其T2WI表現(xiàn)無(wú)顯著差異(P=0.053)，結(jié)果表明MR平掃T1WI、T2WI有助于發(fā)現(xiàn)病灶，但對(duì)病灶的定性?xún)r(jià)值有限。

3.1 DWI鑒別診斷肝臟良惡性病灶的臨床應(yīng)用價(jià)值

DWI可反映水分子擴(kuò)散能力的大小，大量研究證實(shí)，惡性腫瘤的平均ADC值明顯低于良性腫瘤，DWI呈高信號(hào)，可能與其組織病理學(xué)特征有關(guān)：惡性腫瘤細(xì)胞密集，胞外基質(zhì)少，且細(xì)胞核大、深染、異型性高，從而使胞內(nèi)和胞外水分子擴(kuò)散空間減少，ADC值降低，在DWI呈高信號(hào)，而良性病變則相反，水分子擴(kuò)散受限程度較低，因此有助于肝臟良惡性病灶的鑒別[9]。本研究的結(jié)果DWI診斷惡性病灶的敏感度為87.5%，特異度為50%，均低于Chen等[10]的Meta分析結(jié)果(敏感度93%，特異度87%)，筆者認(rèn)為造成這種差異是由于納入病例、掃描機(jī)器和序列參數(shù)等不同，導(dǎo)致納入典型病灶多少及獲得圖像質(zhì)量不同所致。同時(shí)Jiang等[11]的研究發(fā)現(xiàn)不同分化程度的肝細(xì)胞肝癌的ADC值具有顯著差異，證明了DWI有助于術(shù)前評(píng)估肝細(xì)胞肝癌的病理分級(jí)。

3.2 Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI鑒別診斷肝臟良惡性病灶的價(jià)值

Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)動(dòng)態(tài)期與常規(guī)釓對(duì)比劑相同，可用于評(píng)估病灶血供情況；在肝膽期正常功能肝細(xì)胞選擇性攝取Gd-EOB-DTPA，而肝細(xì)胞功能減退或缺失的病灶不攝取或少量攝取，肝膽期表現(xiàn)為低或稍低信號(hào)，因此其對(duì)肝臟病灶的檢出及定性診斷具有重要價(jià)值[12]。Guo等[13]的Meta分析比較了動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT和Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷肝細(xì)胞肝癌的臨床價(jià)值，其中Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI診斷肝細(xì)胞肝癌的敏感度為86% (P＜0.05)，特異度均為94%；而本研究發(fā)現(xiàn)Gd-EOB-DRPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)診斷惡性病灶的敏感度(71.5%)、特異度(75%)均比Guo等[13]的研究結(jié)果低(P＜0.05)，可能與國(guó)內(nèi)應(yīng)用Gd-EOB-DTPA經(jīng)驗(yàn)較國(guó)外少有關(guān)，但結(jié)果均表明Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)MRI對(duì)診斷肝臟病灶具有較高的臨床價(jià)值。

3.3 Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合DWI鑒別診斷肝臟良惡性病灶的價(jià)值

盡管Gd-EOB-DTPA 增強(qiáng)MRI肝膽期成像對(duì)肝臟惡性病灶具有較高的診斷符合率，但應(yīng)用肝膽期低信號(hào)診斷肝臟惡性病灶的特異性不高[14]。囊腫、血管瘤、肝腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤等在肝膽期均可表現(xiàn)為低信號(hào)；肝膽期高信號(hào)病變包括肝臟局灶增生性結(jié)節(jié)、肝腺瘤、再生結(jié)節(jié)、高分化肝癌等[15]。而單獨(dú)應(yīng)用DWI鑒別診斷肝臟良惡性病灶也有缺陷，與顱腦相比，肝臟DWI的質(zhì)量往往較低，所獲得DWI 的信噪比低；其次在肝臟與氣體的界面上有明顯的磁敏感偽影[16]。Li等[17]的Meta分析合并的Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI聯(lián)合DWI診斷肝細(xì)胞肝癌的敏感度(88%)、特異度(96%)，本研究同樣掃描組合的敏感度(96.9%)比Li等[17]的研究結(jié)果高，但特異度(75%)低于其研究結(jié)果。本研究中3個(gè)肝細(xì)胞肝癌病灶(最大直徑＜2.0 cm)在應(yīng)用MRI平掃、DWI及Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)，而在肝膽期發(fā)現(xiàn)，表明其肝膽期成像在減少肝臟病灶漏診方面具有較高的臨床價(jià)值。

3.4 本研究的局限性

(1)僅納入了同時(shí)行MRI、DWI、Gd-EOBDTPA增強(qiáng)及延遲20 min肝膽期掃描并經(jīng)手術(shù)或穿刺獲取病理組織的患者，因此在納入患者時(shí)存在選擇性偏倚。(2)樣本量小，未進(jìn)行不同肝臟病灶信號(hào)強(qiáng)度的比較。(3)本研究尚未進(jìn)一步研究及解釋導(dǎo)致影像學(xué)表現(xiàn)重疊的病灶的病理生理機(jī)理。雖然存在上述問(wèn)題，但筆者認(rèn)為并不影響本研究的主要結(jié)果。同時(shí)，上述不足也是筆者所在團(tuán)隊(duì)下一步研究的主要方向。

綜上所述，Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)結(jié)合MRI平掃、DWI圖像能顯示肝臟惡性病灶的典型影像學(xué)特點(diǎn)，且診斷準(zhǔn)確率較單獨(dú)的MRI平掃和DWI成像高，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，從而有助于制定更精確和更合理的治療方案。