謝曉光，顏小慧

（江西省吉安市永新縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 吉安 343400）

異位妊娠指妊娠囊著床于宮腔以外的部位，其中輸卵管妊娠的發(fā)生率最高，約占95%[1]。目前輸卵管妊娠有手術(shù)指征的患者，基本以腹腔鏡手術(shù)作為首選。手術(shù)方式主要有輸卵管切除、輸卵管開窗取胚這兩種術(shù)式，均對患者以后的正常妊娠率有一定的影響。是否有更有優(yōu)勢的術(shù)式？本文探討腹腔鏡下輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)，旨在提高患者的生育能力，與傳統(tǒng)的兩種手術(shù)比較如何，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2013年3月～2016年3月，腹腔鏡探查術(shù)中診斷90例輸卵管壺腹部妊娠患者作為研究對象，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月始1年內(nèi)無生育要求的患者。其中輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)（A組）30例，輸卵管切除術(shù)（B組）30例，輸卵管切開取胚術(shù)（C組）30例。3組患者術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。術(shù)后3個月開始計劃妊娠。

表1 3組患者術(shù)前臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in three groups(±s)

表1 3組患者術(shù)前臨床資料比較（±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in three groups(±s)

組別A組B組C組t/χ2值P值年齡（歲）25.33±3.67 25.76±2.73 24.43±1.28 1.84 0.17 HCG水平（IU/L）6842.20±2401.14 6336.67±2547.40 6850.10±2578.59 0.41 0.66包塊大?。╟m）4.61±0.94 4.81±1.05 4.63±0.99 1.27 0.29手術(shù)史12 15 14 0.31 0.74

1.2 手術(shù)方法 3組患者均采用氣管插管全身麻醉

1.2.1 輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù) A組行輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)：①將輸卵管妊娠段切除，注意切緣整齊；②6-0縫線分別在12點、6點處將輸卵管管芯縫合；③間斷縫合漿膜層數(shù)針。

1.2.2 輸卵管切除術(shù) B組行輸卵管切除術(shù)：提起患側(cè)輸卵管傘端,采用雙極電凝、剪刀剪斷患側(cè)輸卵管，創(chuàng)面電凝止血。

1.2.3 輸卵管切開取胚術(shù) C組行輸卵管切開取胚術(shù)：①在輸卵管妊娠最凸出的部位做一電凝帶，沿電凝帶做一切口，盡量與輸卵管妊娠部位等長；②提起輸卵管邊緣，使用生理鹽水緩慢沿輸卵管芯與妊娠組織物間隙水壓分離，將妊娠物完整沖出，著床較牢固著，鉗子輕輕夾出；③妊娠著床位置，予雙極電凝充分止血，邊電凝止血邊沖水，觀察無滲血及活動性出血。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較3組患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率、再次輸卵管妊娠發(fā)生率、宮內(nèi)妊娠發(fā)生率、繼發(fā)不孕發(fā)生率。持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy,PEP）是指輸卵管妊娠行保守治療后，因各種原因?qū)е陆q毛未清理干凈，殘余滋養(yǎng)細(xì)胞繼續(xù)生長并侵蝕輸卵管壁或腹腔其他部位，人絨毛膜促性腺激素(hCG)繼續(xù)分泌，再次發(fā)生出血，引起腹痛，肛門墜脹感等[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

C組術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠1例，予甲氨蝶呤保守治療后好轉(zhuǎn)，另外兩組患者術(shù)后均無發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。C組術(shù)后再次輸卵管妊娠率明顯高于B組和A組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,而B組與A組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組宮內(nèi)妊娠率高于B組和C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,而B組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。3組繼發(fā)不孕發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 3組患者術(shù)后情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of postoperative conditions in three groups[n(%)]

3 討論

近年來輸卵管妊娠數(shù)量逐年增加，且年輕化，大多數(shù)患者有生育要求，患者對保留輸卵管的欲望強(qiáng)烈，而手術(shù)是治療輸卵管妊娠的主要方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣，腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術(shù)在臨床的應(yīng)用也日益增多[3-4]。目前對于采用何種手術(shù)方式最有利于提高患者再妊娠率仍是臨床探討的方向。本研究回顧性分析既往3年在本院采用腹腔鏡下3種不同術(shù)式治療輸卵管妊娠的再孕情況，結(jié)果顯示，輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)后1年內(nèi)妊娠率為93.3%，妊娠率包括宮內(nèi)妊娠率及再次輸卵管妊娠率，輸卵管切開取胚組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率為90.0%，輸卵管切除組術(shù)后1年內(nèi)妊娠率為83.3%。而輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)宮內(nèi)妊娠率明顯高于腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù),差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），輸卵管切除組和輸卵管切開取胚組比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義。輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)在臨床的使用率逐漸增加[5-6]，這與腹腔鏡下手術(shù)視野一般放大4～10倍，在鏡下縫合輸卵管已不是困難的技術(shù)，借助吻合支架的幫助，端端吻合操作更加容易，且術(shù)中通液即可判斷吻合是否成功[7-8]?；颊咴俅卧星翱尚型ㄒ盒g(shù)判斷輸卵管通暢程度。本研究腹腔鏡下輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率83.3%。與文獻(xiàn)報道相符[9]。輸卵管切開取胚術(shù)的宮內(nèi)妊娠率50%，輸卵管切除術(shù)后宮內(nèi)妊娠率60.0%，明顯低于端端吻合術(shù)。端端吻合術(shù)的手術(shù)效果也受多個因素的影響，其中主要包括吻合術(shù)前輸卵管的基本情況和手術(shù)者的技術(shù)。影響手術(shù)效果的輸卵管因素有:輸卵管吻合的部位、輸卵管的長度、吻合前輸卵管的病變程度(病灶的范圍、大小)。國內(nèi)輸卵管吻合術(shù)較大樣本研究表明,輸卵管峽部-峽部吻合、壺腹部-壺腹部吻合效果較好,峽部-壺腹部吻合效果較差,吻合術(shù)后輸卵管的長度＜5 cm時效果較差[10]。其次是術(shù)者的腹腔鏡操作水平，術(shù)者技術(shù)嫻熟，術(shù)中縫合得當(dāng)，出血少，對輸卵管的損傷越小，術(shù)后輸卵管的通暢率高[11-12]。對于符合保守性手術(shù)的輸卵管妊娠患者，可優(yōu)先選擇腹腔鏡下輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)。

腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率爭議較大，F(xiàn)ernandez等[13]研究顯示輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率分別為56.2%和60.7%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。Mol等[14]的研究中輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)的術(shù)后宮內(nèi)妊娠率分別為70%和64%，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示輸卵管切開取胚術(shù)和輸卵管切除術(shù)術(shù)后宮內(nèi)妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異，但輸卵管切開取胚術(shù)后再次出現(xiàn)輸卵管妊娠率明顯高于輸卵管切除術(shù)（P＜0.05）。而輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)與輸卵管切除術(shù)術(shù)后再次輸卵管妊娠比較差異無痛繼續(xù)意義。Alkatout等[15]研究認(rèn)為輸卵管切開取胚術(shù)并未增加患者術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、反而增加了持續(xù)性異位妊娠的風(fēng)險，且術(shù)后易并發(fā)持續(xù)異位妊娠，本研究切開取胚組出現(xiàn)1例持續(xù)性異位妊娠，予甲氨蝶呤保守治療后好轉(zhuǎn)，另外兩組患者術(shù)后均無發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，這與取胚術(shù)中易致絨毛殘留關(guān)系密切。3組患者術(shù)后1年內(nèi)繼發(fā)不孕的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，輸卵管異位妊娠有保守性手術(shù)指征，首先考慮使用腹腔鏡下輸卵管妊娠切除端端吻合術(shù)，術(shù)中嚴(yán)禁鉗夾正常部位輸卵管，尤其輸卵管傘端，術(shù)中精細(xì)操作，避免牽拉撕扯輸卵管，術(shù)中充分止血，手術(shù)結(jié)束時清洗凈盆腔，減少術(shù)后盆腔粘連，以提高術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，降低術(shù)后再次輸卵管妊娠率，提高宮內(nèi)妊娠率。