金穎，王雁，楊坤，王璐，趙金榮，耿維莉

飛秒激光的問(wèn)世，使得飛秒激光制瓣聯(lián)合準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（femtosecond-assisted laser in-situ keratomileusis，F(xiàn)S-LASIK）逐漸代替了過(guò)去板層刀制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in-situ keratomileusis，LASIK），成為當(dāng)前最為流行的角膜屈光手術(shù)方法之一［1］。飛秒激光制瓣相較于傳統(tǒng)的微型角膜刀制瓣，瓣厚度較均勻、表面光滑、大小可調(diào)、蒂的位置可自由選擇、瓣的相關(guān)并發(fā)癥少，瓣復(fù)位更加準(zhǔn)確，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后可獲得更好的視覺(jué)質(zhì)量，尤其是對(duì)于某些角膜偏薄、角膜曲率變化大的患者，飛秒激光制瓣的優(yōu)勢(shì)更明顯［2］。準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK）由于制作的是角膜上皮瓣，避免了制作角膜基質(zhì)瓣可能產(chǎn)生像差等問(wèn)題，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量?jī)?yōu)于單純LASIK手術(shù)［3］。Meta分析顯示，F(xiàn)S-LASIK和LASEK矯正術(shù)后裸眼視力（UCVA）、最佳矯正視力（BCVA）、等效球鏡度數(shù)（SE）等在術(shù)后早期并無(wú)明顯差異［4］。然而，對(duì)于FS-LASIK與去上皮瓣的LASEK在矯正中低度近視患者高階像差改變的效果差異尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究旨在對(duì)這2種術(shù)式術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行比較，以期為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2016年5月—2017年8月于天津市眼科醫(yī)院行屈光手術(shù)的患者103例（共103只眼），年齡18～45歲。根據(jù)患者所選術(shù)式的不同分為FS-LASIK組和LASEK組，2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)天津市眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。入組標(biāo)準(zhǔn)：近2年屈光度數(shù)穩(wěn)定，軟性隱形眼鏡停戴2周以上，硬性隱形眼鏡停戴3個(gè)月以上，近視球鏡度數(shù)-1.25～-4.50 D，柱鏡度數(shù)0～-2.25 D；矯正視力≥1.0的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有圓錐角膜、視網(wǎng)膜脫離、青光眼等眼部疾病者；膠原性疾病者；瘢痕體質(zhì)者。

Tab.1 Comparison of basic information between two groups of patients表1 FS-LASIK組與LASEK組患者基線資料比較

1.2 檢查方法 對(duì)數(shù)視力表檢查術(shù)前UCVA及術(shù)后BCVA，裂隙燈（BX900，瑞士HAAG-STREIT公司）檢查眼前節(jié)，非接觸式眼壓計(jì)（KL10-TX，日本CANON公司）檢查眼壓、Pentacam眼前節(jié)分析儀（德國(guó)OCULUS公司）檢查角膜地形圖，綜合驗(yàn)光儀（VT-10，日本CANON公司）檢查患者屈光狀態(tài)，得出SE，WASCA波前像差儀（德國(guó)Zeiss公司）檢查患者全眼總像差（total aberration）、球差（sperical aberration）、彗差（coma）及三葉草像差（trefoil）。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備、消毒、鋪孔巾，表面麻醉劑0.5%愛(ài)爾凱因點(diǎn)眼3次，放置開(kāi)瞼器，2組患者治療光學(xué)區(qū)均設(shè)置為6.5 mm。（1）FS-LASIK組。Zeiss VisuMax飛秒激光治療儀進(jìn)行角膜瓣制作，設(shè)置角膜瓣厚度為100 μm，蒂部保留在鼻側(cè)；吸血海綿擦拭結(jié)膜囊及角膜周邊水分，掀瓣器掀起角膜瓣；德國(guó)鷹視酷眼（ALLEGRETTO WAVE Eye-Q）準(zhǔn)分子激光機(jī)進(jìn)行激光切削；平衡鹽溶液沖洗，角膜瓣復(fù)位。（2）LASEK組。將乙醇槽放置于角膜中央，20%乙醇浸泡中央角膜12 s，吸血海綿吸出乙醇槽中乙醇，移開(kāi)乙醇槽，平衡鹽溶液大量沖洗角膜及結(jié)膜囊，角膜上皮鏟輔助撕除角膜瓣，準(zhǔn)分子激光儀對(duì)角膜前彈力層及基質(zhì)進(jìn)行激光切削；平衡鹽溶液沖洗30 s；術(shù)畢佩戴角膜接觸鏡（博士倫Pure Vision）。2種手術(shù)術(shù)后均給予左氧氟沙星滴眼液及氟米龍滴眼液各點(diǎn)眼1次。

1.4 術(shù)后用藥FS-LASIK組：術(shù)后0.5%左氧氟沙星滴眼液，每日4次，連用3 d，術(shù)后第1周0.1%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼，4次/d，第2周開(kāi)始逐周遞減1次至停止。所有患者0.3%透明質(zhì)酸鈉滴眼液4次/d，應(yīng)用至少2個(gè)月，2個(gè)月后如患者角膜存在上皮干燥斑則繼續(xù)應(yīng)用至角膜上皮完好時(shí)考慮停藥。LASEK組：術(shù)后0.5%可樂(lè)必妥滴眼液4次/d，連用3 d，第3天取出角膜繃帶鏡；術(shù)后第1天起0.1%氟米龍滴眼液4次/d，第3周開(kāi)始每?jī)芍苓f減1次直至停藥，0.3%玻璃酸鈉滴眼液用藥同F(xiàn)S-LASIK，個(gè)別患者根據(jù)眼壓及角膜上皮下渾濁（Haze）反應(yīng)情況調(diào)整激素用量和時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)FS-LASIK組觀察患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月，LASEK組觀察患者術(shù)前、術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月眼前節(jié)情況、眼壓、UCVA、BCVA、SE、全眼總高階像差、球差、彗差及三葉草像差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，組間多重比較用Bonferroni法；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后2組眼前節(jié)檢查結(jié)果FS-LASIK組術(shù)后1 d角膜瓣均對(duì)合好，角膜上皮完整；LASEK組術(shù)后1 d隱形眼鏡在位，角膜上皮均可見(jiàn)5 mm左右上皮缺失，術(shù)后3 d角膜上皮愈合。術(shù)后1個(gè)月LASEK組有2例患者出現(xiàn)0.5級(jí)Haze，0.1%氟米龍4次/d加強(qiáng)點(diǎn)眼后1周均恢復(fù)透明。FS-LASIK組未見(jiàn)Haze發(fā)生。所有患者隨訪期間眼壓值均在正常范圍（10～21 mmHg）。

2.2 2組UCVA、BCVA的比較2組術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的UCVA、BCVA差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of UCVA and BCVA between FS-LASIK group and LASEK group表2 FS-LASIK和去上皮瓣LASEK患者UCVA及BCVA比較 （±s）

Tab.2 Comparison of UCVA and BCVA between FS-LASIK group and LASEK group表2 FS-LASIK和去上皮瓣LASEK患者UCVA及BCVA比較 （±s）

均P＞0.05

組別FS-LASIK組LASEK組t n UCVA BCVA術(shù)前0.086±0.007 0.082±0.008 0.296術(shù)后1個(gè)月52 51 1.155±0.126 1.122±0.109 1.420術(shù)后3個(gè)月1.171±0.121 1.148±0.113 0.997術(shù)前1.142±0.105 1.121±0.117 0.960術(shù)后1個(gè)月1.183±0112 1.153±0.116 1.335術(shù)后3個(gè)月1.23±0.122 1.22±0.108 0.440

2.3 術(shù)后屈光狀態(tài)改變 術(shù)后1個(gè)月，F(xiàn)S-LASIK組較去上皮瓣LASEK組SE升高（P＜0.05），但術(shù)后3個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.3 Comparison of SE before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表3 FS-LASIK和LASEK手術(shù)前后SE比較 （D，±s）

Tab.3 Comparison of SE before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表3 FS-LASIK和LASEK手術(shù)前后SE比較 （D，±s）

＊P＜0.05

組別FS-LASIK LASEK t n 52 51術(shù)前-2.75±1.19-2.60±1.32 0.178術(shù)后1個(gè)月+0.25±0.11+0.18±0.09 5.390＊術(shù)后3個(gè)月+0.16±0.07+0.15±0.08 0.562

2.42 組波前像差儀檢查結(jié)果比較LASEK組和FS-LASIK組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月總高階像差、球差均較術(shù)前增加（P＜0.05）；FS-LASIK組術(shù)后1個(gè)月彗差較術(shù)前增加（P＜0.05），術(shù)后3個(gè)月恢復(fù)至術(shù)前水平，LASEK組彗差術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月與術(shù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。FS-LASIK組術(shù)后1個(gè)月總高階像差和彗差均較去上皮瓣LASEK組升高（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

Tab.4 Comparison of WA before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表4 FS-LASIK和LASEK手術(shù)前后像差比較 （D，±s）

Tab.4 Comparison of WA before and after operation between FS-LASIK group and LASEK group表4 FS-LASIK和LASEK手術(shù)前后像差比較 （D，±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a與術(shù)前比較，均P＜0.05

組別FS-LASIK LASEK t組別FS-LASIK LASEK t n術(shù)后1個(gè)月0.154±0.123a 0.151±0.112a 0.129術(shù)后1個(gè)月0.425±0.181a 0.393±0.173a 2.086＊F術(shù)后3個(gè)月0.394±0.157a 0.389±0.153a 0.164 20.570＊＊7.550＊＊F 52 51術(shù)后3個(gè)月0.149±0.103a 0.146±0.092a 0.156 8.940＊6.620＊n總高階像差術(shù)前0.310±0.113 0.334±0.113 1.078彗差術(shù)前0.117±0.102 0.120±0.084 0.163術(shù)后1個(gè)月0.148±0.107a 0.125±0.102 2.609＊術(shù)后3個(gè)月0.124±0.105 0.129±0.096 0.252 F F 52 51 3.760＊0.350球差術(shù)前0.109±0.078 0.112±0.101 0.169三葉草像差術(shù)前0.110±0.085 0.109±0.076 0.163術(shù)后1個(gè)月0.113±0.079 0.114±0.063 0.201術(shù)后3個(gè)月0.109±0.075 0.116±0.072 0.483 0.110 0.400

3 討論

近視的矯正方法包括角膜上皮下LASEK、LASIK、FS-LASIK、飛秒激光小切口基質(zhì)透鏡取出術(shù)（SMILE），另還有晶體眼前房型及后房型人工晶體植入等。LASEK等表層手術(shù)最大可能地保留了角膜組織，較少引起干眼等并發(fā)癥，逐漸被人們重新認(rèn)識(shí)并應(yīng)用于臨床。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，LASEK及經(jīng)上皮的全準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)（TransPRK）等表層手術(shù)雖然術(shù)后恢復(fù)時(shí)間略慢于LASIK手術(shù)，但是由于其不制作角膜瓣，避免了角膜瓣制作引起的高階像差產(chǎn)生，術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量較好［5］。去上皮瓣LASEK可完全地去除角膜上皮瓣，患者術(shù)后上皮愈合會(huì)更快，術(shù)后視力恢復(fù)速度優(yōu)于保留上皮瓣的LASEK［6］。

FS-LASIK對(duì)高階像差的影響要優(yōu)于機(jī)械刀制瓣的LASIK。Tran等［7-8］研究顯示，飛秒激光制作角膜瓣切削出的基質(zhì)床比機(jī)械刀更加光滑，這可能是飛秒LASIK引入的總高階像差較少的原因［1］。既往研究表明，LASEK較常規(guī)LASIK引入更少的像差［9］。然而，少見(jiàn)有關(guān)去上皮LASEK與FS-LASIK二者視力及像差比較的研究。

本研究顯示，兩種術(shù)式術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月UCVA和BCVA相似。然而，有研究認(rèn)為術(shù)后早期去上皮瓣LASEK恢復(fù)較FS-LASIK略慢［10］，本研究結(jié)果與之不同，考慮可能與LASEK在術(shù)后早期上皮重塑有關(guān)。在屈光狀態(tài)方面，術(shù)后1個(gè)月FS-LASIK組SE值高于LASEK組，術(shù)后3個(gè)月兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮這可能和去上皮瓣LASEK術(shù)后早期上皮愈合過(guò)程有關(guān)，早期上皮修復(fù)重塑的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)上皮代償性增生，使屈光狀態(tài)向近視狀態(tài)偏移，術(shù)后3個(gè)月屈光狀態(tài)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。這與Kuryan等［4］研究認(rèn)為L(zhǎng)ASEK及LASIK在矯正近視過(guò)程中可以達(dá)到相同效果的結(jié)論一致。

通常情況下，屈光手術(shù)矯正屈光不正的同時(shí)可改變眼睛的高階像差，某些患者術(shù)后可能出現(xiàn)眩光、光暈等視覺(jué)不良癥狀。因此視覺(jué)質(zhì)量成為屈光手術(shù)醫(yī)生越來(lái)越重視的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究應(yīng)用波前像差來(lái)評(píng)價(jià)2種手術(shù)術(shù)后的視覺(jué)質(zhì)量。波前像差由低階像差及高階像差組成。低階像差包括離焦和散光，是人眼存在的主要像差，高階像差則包括球差、彗差及三葉草像差等。在高階像差中對(duì)視覺(jué)質(zhì)量影響較大的是球差和彗差。平時(shí)由于低階像差對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的影響較大，高階像差常會(huì)被忽略。當(dāng)?shù)碗A像差矯正后，高階像差帶來(lái)的影響就會(huì)更加明顯［11］。

本研究顯示，F(xiàn)S-LASIK和去上皮瓣LASEK術(shù)后眼部總高階像差及球差均增加，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后彗差也較術(shù)前增加。Ren等［12］觀察68例（134眼）LASIK術(shù)后角膜像差發(fā)現(xiàn)，總高階像差、球差和垂直彗差較術(shù)前增加。由于全眼像差改變主要由屈光手術(shù)引起的角膜像差改變?cè)斐?，因此和本研究結(jié)論是一致的。然而，Al-Zerad等［13］對(duì)于波前像差引導(dǎo)的FS-LASIK手術(shù)前后總高階像差的研究中并未發(fā)現(xiàn)彗差的改變，這可能和波前像差引導(dǎo)的手術(shù)由于在手術(shù)中矯正了像差，因此術(shù)后像差與術(shù)前比較差異不明顯有關(guān)。

研究認(rèn)為，球差的增加和屈光手術(shù)后角膜非球面性的變化有關(guān)，屈光手術(shù)后角膜由原來(lái)的生理性的橢圓形非球面光學(xué)形態(tài)變?yōu)楸鈭A形，這使術(shù)后球差增加［14］。FS-LASIK后彗差增加和角膜瓣偏心及角膜瓣蒂部的角度有關(guān)，還可能與患者術(shù)前球鏡度數(shù)和注視不佳等因素有關(guān)［15-16］。角膜瓣偏心不僅可以造成總高階像差增加，還可引起彗差增加，這可能是FS-LASIK早期總高階像差和彗差增加的原因。隨著角膜上皮的代償性增生，角膜的重塑，本研究亦顯示在術(shù)后3個(gè)月FS-LASIK組總高階像差和彗差降低，達(dá)到與去上皮瓣LASEK相近的水平。

綜上所述，F(xiàn)S-LASIK及去上皮瓣LASEK術(shù)后總高階像差是增加的，應(yīng)用飛秒激光制瓣可減少角膜瓣對(duì)于高階像差的影響，但是相比較于去上皮瓣LASEK，F(xiàn)S-LASIK術(shù)后早期彗差增加，隨著角膜的恢復(fù)逐漸恢復(fù)至和LASEK相近水平。對(duì)于不急于要求視力的中低度近視患者，選擇去上皮瓣的LASEK手術(shù)不僅較傳統(tǒng)LASEK恢復(fù)要快，其視覺(jué)質(zhì)量同樣達(dá)到可以和FS-LASIK相當(dāng)?shù)男Ч?，同時(shí)節(jié)省成本，為中低度近視患者提供了一個(gè)選擇。