翟虎，劉迎午，王禹，李鑫，李彤

近年來(lái)，隨著心血管疾病的發(fā)病率升高及人口老齡化的加劇，心力衰竭（心衰）的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，其中老年心衰患者占75%。感染是誘發(fā)老年心衰的主要原因，尤其是以呼吸道感染最為常見(jiàn)，肺部感染可增加肺循環(huán)阻力，提高心室收縮后負(fù)荷，加重心衰程度，是造成老年心衰患者死亡的主要原因［1-2］。因此判斷老年心衰患者是否并發(fā)肺部感染非常重要。目前對(duì)于心衰合并肺部感染主要是通過(guò)影像學(xué)檢查及細(xì)菌培養(yǎng)等診斷。相對(duì)于影像學(xué)檢查而言，細(xì)菌培養(yǎng)可明確是否有肺部感染。目前腫瘤壞死因子（TNF）-α、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞介素（IL）-6等炎性指標(biāo)在判斷細(xì)菌性感染疾病中有較高的敏感度和特異度，常被用來(lái)評(píng)估病情及治療效果［3］。本文對(duì)老年心衰合并肺部感染患者的病原菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，并檢測(cè)血清炎性因子水平，為臨床診療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 回顧性分析2014年3月—2017年9月在我院就診的153例老年心衰患者的臨床資料，根據(jù)是否并發(fā)肺部感染將患者分為感染組（76例）和非感染組（77例）。所有患者年齡均≥65歲，心衰診斷符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》［4］。所有患者經(jīng)過(guò)心臟彩色多普勒超聲檢查確診為心功能不全。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［5］，經(jīng)肺部CT及痰培養(yǎng)確定為肺部感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能障礙者；合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾病者；肺部以外的部位出現(xiàn)活動(dòng)性感染者；近3個(gè)月使用過(guò)免疫抑制劑者；近期出現(xiàn)外傷或者有手術(shù)史者。另納入同期在我院健康體檢合格的82例老年人作為對(duì)照組，無(wú)心、肺、肝、腎等臟器疾病，無(wú)糖尿病史。3組年齡、性別等一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

Tab.1 The basic data of the three groups表13組基本資料情況

1.2 病原菌鑒定 采集感染組患者呼吸道分泌物樣本，使用法國(guó)生物梅里埃公司的全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)VITEK2 Compact進(jìn)行病原菌鑒定分型，無(wú)法鑒定的病原菌采用16S高通量測(cè)序法鑒定

1.3 血清炎性因子水平檢測(cè) 所有患者于入院后第2天清晨空腹采集外周靜脈血2 mL，對(duì)照組于體檢時(shí)空腹采集外周靜脈血2 mL，分離血清后采用雙抗夾心免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清PCT水平（東芝TBA-40FR全自動(dòng)生化分析儀及配套的試劑），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)TNF-α、IL-6水平（試劑盒購(gòu)自R＆D公司）。

1.4 肺功能檢測(cè) 采用美國(guó)ELITEDX肺功能儀監(jiān)測(cè)各組心肺功能情況，主要指標(biāo)包括第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）及FEV1/FVC、一氧化碳彌散量（DLCO）、最大呼氣中期流量（MMEF）；左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic dimension，LVESD）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組病原菌分布情況76例感染組患者共分離出致病菌110株，其中以革蘭陰性菌感染為主（73.63%），主要的感染菌型有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和肺炎鏈球菌等，見(jiàn)表2。

Tab.2 The distribution of isolated pathogens in infected patients表2 感染組患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.2 3組肺功能指標(biāo)比較 感染組、未感染組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO及MMEF均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且感染組患者各個(gè)肺功能指標(biāo)低于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 3組心功能指標(biāo)比較 與對(duì)照組和未感染組相比，感染組患者LVEF降低、LVEDD及LVESD增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 3組炎性因子水平比較 感染組患者外周血TNF-α、IL-6及PCT水平均高于對(duì)照組和未感染組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未感染組患者高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

Tab.3 The comparison of lung function indices between the three groups表3 3組肺功能指標(biāo)的比較 （±s）

Tab.3 The comparison of lung function indices between the three groups表3 3組肺功能指標(biāo)的比較 （±s）

＊＊P＜0.01；a與對(duì)照組相比，b與未感染組相比，P＜0.05；表4、5同

組別對(duì)照組未感染組感染組F n 82 77 76 FEV1（L）2.363±0.392 1.378±0.349a 1.109±0.301ab 283.5＊＊FVC（L）2.799±0.350 2.198±0.610a 1.953±0.640ab 50.8＊＊FEV1/FVC（%）84.970±12.514 65.511±17.298a 60.972±17.721ab 51.1＊＊DLCO（%）87.363±3.887 76.263±9.427a 67.079±11.133ab 109.6＊＊MMEF（%）75.218±4.737 57.130±8.178a 42.865±7.477ab 435.2＊＊

Tab.4 Comparison of cardiac function indices between the three groups表4 3組心功能指標(biāo)的比較 （±s）

Tab.4 Comparison of cardiac function indices between the three groups表4 3組心功能指標(biāo)的比較 （±s）

組別對(duì)照組未感染組感染組F n 82 77 76 LVEF 0.622±0.062 0.429±0.104a 0.366±0.099ab 177.5＊＊LVEDD（mm）47.541±4.661 57.369±9.243a 60.558±7.660ab 67.3＊＊LVESD（mm）30.141±4.258 45.751±5.476a 49.676±5.835ab 313.9＊＊

Tab.5 Comparison of serum cytokines between the three groups表5 3組血炎性因子水平比較 （±s）

Tab.5 Comparison of serum cytokines between the three groups表5 3組血炎性因子水平比較 （±s）

組別對(duì)照組未感染組感染組F n 82 77 76 TNF-α（ng/L）50.493±7.644 104.226±11.054a 131.335±15.704ab 960.3＊＊IL-6（ng/L）4.347±2.590 15.082±4.770a 30.817±4.147ab 906.7＊＊PCT（μg/L）0.132±0.064 0.442±0.184a 0.952±0.173ab 607.2＊＊

3 討論

3.1 老年心衰與肺部感染 心衰主要是由心室功能不全引起的一種臨床綜合征，多以心輸出量降低為主［6］。有研究顯示，感染是引發(fā)心衰的最主要誘因［7］。老年人由于身體免疫力低下，極易出現(xiàn)感染，其中肺部感染是導(dǎo)致老年心衰出現(xiàn)死亡的主要原因［8］。因此對(duì)老年心衰患者合并肺部感染的早期診斷是治療的關(guān)鍵。

3.2 老年心衰合并肺部感染的心肺功能損害 合并肺部感染不僅導(dǎo)致了老年心衰患者肺功能降低，同時(shí)導(dǎo)致心臟損壞程度進(jìn)一步加重。本研究顯示，感染組、未感染組患者的FEV1、FVC、FEV1/FVC、DLCO及MMEF等眾多肺功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，說(shuō)明老年心衰患者的肺功能受到損害，其肺通氣功能及彌散功能下降；而且與未感染組患者相比，肺部感染組患者的心肺功能損傷進(jìn)一步加重，因此及早地準(zhǔn)確診斷和治療肺部感染，對(duì)于老年心衰患者的預(yù)后具有至關(guān)重要的作用［9］。

3.3 老年心衰合并肺部感染的病原菌分布 在診斷肺部感染時(shí)，相對(duì)于影像學(xué)檢查而言，細(xì)菌培養(yǎng)不僅可以明確患者是由哪一種病原菌感染，而且能夠有目的、有針對(duì)性地使用抗生素。本研究病原菌鑒定結(jié)果顯示，老年心衰合并肺部感染的主要病原菌以革蘭陰性菌為主（73.63%），因此使用抗生素治療老年心衰合并肺部感染的患者應(yīng)以抑制革蘭陰性菌為主。雖然微生物培養(yǎng)結(jié)果可明確是何種病菌感染，但是由于其培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，而且費(fèi)用昂貴，不能及時(shí)指導(dǎo)臨床用藥，因此并不能作為常規(guī)的檢查手段，而且存在造成抗生素濫用的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上急需一種簡(jiǎn)單可靠的分子指標(biāo)檢測(cè)用于老年心衰患者合并肺部感染的快速診斷和治療監(jiān)測(cè)［10］。

3.4 血清炎性因子與老年心衰合并肺部感染的關(guān)系TNF-α和IL-6均是具有廣泛生物學(xué)活性的細(xì)胞因子，它們共同參與介導(dǎo)了人體多種疾病的發(fā)生發(fā)展。研究表明，TNF-α、IL-6是最主要的參與心衰發(fā)生發(fā)展的促炎性細(xì)胞因子之一［11］。PCT是由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生的糖蛋白，是降鈣素的前體肽。人體在正常的生理狀態(tài)下PCT含量極少，但是在病理狀態(tài)下，尤其是受到細(xì)菌毒素及炎性細(xì)胞因子的刺激，PCT含量可迅速升高，一般在感染2～3 h即可升高，6 h后急劇上升，24 h后血清濃度達(dá)到穩(wěn)定，對(duì)細(xì)菌感染具有早期診斷價(jià)值［12］。因此許多學(xué)者將血清PCT作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物［13］。

本研究結(jié)果顯示，老年心衰患者肺部感染組、非感染組患者的TNF-α、IL-6水平均高于健康對(duì)照組，并且感染組患者PCT、TNF-α、IL-6水平高于非感染組，提示PCT、TNF-α、IL-6水平可判斷心衰患者是否合并肺部感染。PCT聯(lián)合TNF-α、IL-6檢測(cè)對(duì)于心衰合并肺部感染具有較高的敏感度和特異度，可有效檢測(cè)心衰患者是否并發(fā)感染，對(duì)判斷心衰合并肺部感染具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值［14］。

綜上所述，老年心衰合并肺部感染患者主要致病菌是革蘭陰性菌，在未得知何種病原菌感染時(shí)使用抗生素治療應(yīng)以抗革蘭陰性菌為主。老年心衰合并肺部感染后，心功能以及肺功能的損害加重，其血清炎性因子水平也顯著升高，其對(duì)于診斷老年心衰是否合并肺部細(xì)菌感染具有較高的價(jià)值，可以作為早期使用抗生素的依據(jù)。