李華斌，孫 萍，陳 瑛，賈 晗,2

脂肪肝作為近年來常見的慢性病，發(fā)病率一直居高不下[1]，當(dāng)前體育運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者的療效得到認(rèn)可，國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)例證明，體育運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者康復(fù)至關(guān)重要[2～5]。近年來，學(xué)者們圍繞人體經(jīng)絡(luò)學(xué)說創(chuàng)編了健身氣功·八段錦，研究顯示[6～8]，健身氣功·八段錦對(duì)“三高”人群、腦梗、脊柱疾病等癥狀輔助康復(fù)效果較好。健身氣功·八段錦是一種借助形體活動(dòng)、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)相結(jié)合的中小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。通過該方法對(duì)NAFLD患者實(shí)施干預(yù)，期望病例通過有規(guī)律地練習(xí)，可以達(dá)到疏通氣血經(jīng)脈、疏肝利膽、調(diào)理臟腑，從而增強(qiáng)體質(zhì)[9]，緩解NAFLD，為廣大患者提出一個(gè)科學(xué)有效的運(yùn)動(dòng)康復(fù)法。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象的篩選

以到三峽醫(yī)專附院(二甲)、三峽中心醫(yī)院(三甲)接受脂肪肝篩查的人為遴選對(duì)象，對(duì)招募對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)交流或者通過微信、QQ、電話等方式進(jìn)行溝通，讓其了解本實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、過程、結(jié)果使用等信息，并與NAFLD患者簽訂知情同意書，篩選符合NAFLD患者診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻(xiàn)資料法

結(jié)合項(xiàng)目需要，主要從運(yùn)動(dòng)對(duì)非酒精性脂肪肝干預(yù)效果、健身氣功的健身原理和習(xí)練效果等方面入手，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)其整合，為項(xiàng)目研究提供理論支撐。

1.2.2 健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方的制定

(1)鍛煉目的：中小強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)——健身氣功·八段錦對(duì)NAFLD的干預(yù)。(2)鍛煉項(xiàng)目：健身氣功·八段錦(健身氣功管理中心新編版)。(3)鍛煉形式：采用集中與分散相結(jié)合方式。

(4)鍛煉強(qiáng)度：實(shí)驗(yàn)開始前，用2周的時(shí)間把健身氣功·八段錦學(xué)完，力爭(zhēng)做到規(guī)范，并注重中醫(yī)經(jīng)絡(luò)知識(shí)講解；每周3次(周1、3、5或周2、4、6任選)，在確保完成每周鍛煉次數(shù)的基礎(chǔ)上，時(shí)間可以靈活安排，每次3～4遍(實(shí)驗(yàn)中可根據(jù)實(shí)驗(yàn)對(duì)象的需求，針對(duì)性的加強(qiáng)某一動(dòng)作的重復(fù)練習(xí))，采用12 min有口令音樂，持續(xù)時(shí)間約40～60 min，心率控制在最大心率的60%～70%左右(一般人最大心率=220—年齡，對(duì)于老年人用170—年齡計(jì)算)，在實(shí)驗(yàn)中實(shí)時(shí)關(guān)注每一位患者的狀況，實(shí)施因人而異的運(yùn)動(dòng)檢測(cè)，持續(xù)干預(yù)24周。

(5)心理暗示：在練功過程中，授課者必須熟悉功法健身原理與功效，給予研究對(duì)象正面誘導(dǎo)和心理暗示，使他們產(chǎn)生積極配合的心態(tài)，從而做出積極的反應(yīng)，來輔助治療疾病。

(6)練習(xí)注意事項(xiàng)。練功前：①平心靜氣；②適度牽拉。練功后：①做好整理、放松運(yùn)動(dòng)；②不可立即洗澡；③不宜立即進(jìn)食冷飲及食物等。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)對(duì)象血脂、肝功、B超影像數(shù)據(jù)的采集

各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)(抽取晨起靜脈血時(shí)，要求實(shí)驗(yàn)對(duì)象做到空腹、前一天忌食辛辣、油膩食物，20點(diǎn)之后禁食，22點(diǎn)后禁水)的采集與分析：實(shí)驗(yàn)前后，借助于肝臟超聲檢查(超聲診斷儀型號(hào):西門子ACUSON X300)、肝功能、血脂儀(型號(hào)：迪瑞800)等獲取肝右葉斜徑門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、AST/ALT、葡萄糖(GIU)、總膽固醇TC，甘油三酯TG，高密度酯蛋白膽固醇HDL-C，低密度脂蛋白膽固醇LDL-C。

1.2.4 非酒精性脂肪肝患者療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：

顯效：中度脂肪肝變?yōu)檎；蛟瓰橹囟戎靖巫優(yōu)檩p度或無脂肪肝。

有效：輕度脂肪肝變?yōu)檎！⒅卸戎靖巫優(yōu)檩p度脂肪肝、重度脂肪肝變?yōu)橹卸戎靖危?/p>

無效：治療前后無變化或加重。

轉(zhuǎn)陰率=練功后無脂肪肝的人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)；

改善率=練功后脂肪肝程度減輕的人數(shù)/該組總?cè)藬?shù)。

1.2.5 健身氣功·八段錦練習(xí)強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)

依據(jù)梁德清等老師研制的鍛煉者自評(píng)前30天運(yùn)動(dòng)量大小的量表,該量表主要從鍛煉的強(qiáng)度、每周練習(xí)的次數(shù)、每次練習(xí)持續(xù)的時(shí)間3方面綜合評(píng)價(jià)，各方面均采用5級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)、前2個(gè)方面每級(jí)指標(biāo)分別記1至5分；第3個(gè)方面則分別記0至4分，3方面的得分相乘(0≤得數(shù)≤100)即為運(yùn)動(dòng)量。參考標(biāo)準(zhǔn)如下：不大于19視為小運(yùn)動(dòng)量；不小于43視為大運(yùn)動(dòng)量，其余得分視為中等運(yùn)動(dòng)量[11]。實(shí)驗(yàn)中，讓受試者通過問卷星直接對(duì)體育活動(dòng)等級(jí)量表(PARS-3)進(jìn)行作答，通過得分來判斷自身運(yùn)動(dòng)量的大小，以便做到鍛煉強(qiáng)度因人而異。

1.2.6 實(shí)驗(yàn)對(duì)象的飲食、生活習(xí)性的調(diào)控方法

研究中，在不改變實(shí)驗(yàn)對(duì)象原有生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，對(duì)受試者講授非酒精性脂肪肝的流行病學(xué)原理及日常注意事項(xiàng)等，并使用關(guān)于NAFLD科普信息的微信公眾號(hào)，定期向他們推送相關(guān)非酒精性脂肪肝的防治知識(shí)，使受試者從思想上認(rèn)識(shí)到問題的嚴(yán)重性，從而產(chǎn)生積極配合的心態(tài)，降低行為、生活方式等因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響。

1.2.7 數(shù)理統(tǒng)計(jì)法

2 研究結(jié)果

2.1 完成健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方的情況

本研究共納入患者73例，實(shí)驗(yàn)前輕、中、重各組人數(shù)分別為43、24、6，實(shí)驗(yàn)結(jié)束后，完成健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方的輕、中、重各組人數(shù)分別是37、19、5，總計(jì)61例，完成率為83.56%。

2.2 不同程度NAFLD患者測(cè)試指標(biāo)的基本情況

完成實(shí)驗(yàn)干預(yù)的對(duì)象共61人。其中，男性26例(42.6%)、女性35例(57.4%)；年齡最大的62歲、最小的28歲。據(jù)統(tǒng)計(jì)，練功前輕、中、重度組的年齡、性別無顯著性差異(P>0.05)。

2.3 練功干預(yù)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的測(cè)評(píng)

根據(jù)健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方及實(shí)驗(yàn)對(duì)象掌握動(dòng)作的情況分別選擇第2、4、6 3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)量來評(píng)定習(xí)練者的運(yùn)動(dòng)量。從自評(píng)運(yùn)動(dòng)量平均得分(分別為18.7、38.5、40.3分)分析，2月份的得分屬于小運(yùn)動(dòng)量，而4、6月份的得分屬于中等運(yùn)動(dòng)量，說明實(shí)驗(yàn)對(duì)象前期以掌握、熟悉動(dòng)作為主，后期在練習(xí)中根據(jù)運(yùn)動(dòng)處方的安排，選擇單個(gè)動(dòng)作練習(xí)、組合練習(xí)、全套練習(xí)、重復(fù)練習(xí)等多種方式相結(jié)合的形式進(jìn)行練習(xí)，達(dá)到中等運(yùn)動(dòng)量。

2.4 練功干預(yù)前、后各組指標(biāo)組內(nèi)比較

2.4.1 輕度組測(cè)試指標(biāo)組內(nèi)比較

與干預(yù)前相比(見表1)，持續(xù)練習(xí)健身氣功·八段錦24周后，輕度組的HDL-C水平顯著提高；LDL-C水平顯著降低；ALT得到有效改善(均有P<0.05)。

表1 NAFLD患者輕度組組內(nèi)比較(N=37)

2.4.2 中度組測(cè)試指標(biāo)組內(nèi)比較

與干預(yù)前相比，24周的健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方可有效降低NAFLD中度組(表2)的TG水平(P﹤0.05)、提高HDL-C水平(P<0.05)、降低空腹血糖GLU指標(biāo)(P<0.05)、改善肝功能ALT指標(biāo)(P<0.05)、減小肝右葉斜徑(P<0.05)。

表2 NAFLD中度組測(cè)試指標(biāo)組內(nèi)比較(N=19)

2.4.3 重度組測(cè)試指標(biāo)組內(nèi)比較

與干預(yù)前相比，24周的健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方可有效降低NAFLD重度組(表3)的TG水平(P<0.05)、提高HDL-C水平(P<0.05)、改善肝功能ALT指標(biāo)(P<0.05)。

表3 NAFLD重度組Wilcoxon符號(hào)秩次檢驗(yàn)結(jié)果(N=5)

2.5 練功干預(yù)后輕度、中度組測(cè)試指標(biāo)變化率的比較分析

測(cè)試指標(biāo)變化值=練功后指標(biāo)值-練功前指標(biāo)值；測(cè)試指標(biāo)變化率=(練功后指標(biāo)值-練功前指標(biāo)值)/練功前指標(biāo)值*100%，其中所有差值均取其絕對(duì)值進(jìn)行F檢驗(yàn)。練功干預(yù)后不同程度NAFLD患者血脂、血糖、肝功能檢測(cè)指標(biāo)變化率均屬單因素方差分析結(jié)果(見表4)，中度組血糖變化率、TC變化率與輕度組具有顯著性差異(P<0.05)，中度組下降更明顯；2個(gè)組在TG、HDL-C、LDL-C、GLU變化率上無顯著性差異(中度組下降更明顯)。肝功指標(biāo)中度組AST、肝右葉斜徑變化率與輕度組具有顯著性差異；輕度組、中度組ALT、AST/ALT變化率無顯著性差異。

表4 NAFLD患者輕、中度組測(cè)試指標(biāo)變化率單因素方差分析

2.6 練功干預(yù)后各組NAFLD療效比較

各組NAFLD患者接受練功干預(yù)后康復(fù)效果比較顯示，NAFLD輕度組有效人數(shù)與中、重度具有顯著性差異(見表5)；在轉(zhuǎn)陰率比較中，輕度組要優(yōu)于中度、重度組；輕、中度組改善率優(yōu)于重度組，這表明習(xí)練功法能對(duì)及早發(fā)現(xiàn)的NAFLD起到積極的康復(fù)作用，但是各組NAFLD患者療效比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5輕、中、重三組NAFLD患者干預(yù)后療效比較

Table5Comparisonofcurativeeffectafterinterventionofmild,moderateandsevereNAFLDgroup

類 別輕度組中度組重度組顯 效031有 效2391無 效1473轉(zhuǎn) 陰 率62.2%15.8%20%改 善 率62.2%63.2%40%

3 討論

眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者的療效較好，而且比手術(shù)、藥物等療法成本低、副作用小，被稱作NAFLD患者的生態(tài)療法[12]。Keating SE等[2]發(fā)現(xiàn)通過運(yùn)動(dòng)可顯著降低ALT濃度、減少肝臟脂肪含量；Popov VB等[3]發(fā)現(xiàn)受試者肝臟脂肪、內(nèi)臟脂肪含量均有降低；王晶等[4]通過節(jié)食和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)NAFLD患者實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)受試者的體脂率明顯降低、TG含量減少、有效緩解了肝臟危機(jī)；段曉燕[5]在總結(jié)國(guó)內(nèi)外關(guān)于脂肪肝的臨床研究成果中明確指出，運(yùn)動(dòng)能加強(qiáng)糖代謝、增強(qiáng)胰島素的敏感性；改善血脂生化指標(biāo)，降低肝臟脂肪含量；提高患者生命質(zhì)量。

由于客觀條件所限，NAFLD重度患者大多愿意接受藥物治療，而不愿意作為研究對(duì)象參與健身氣功八段錦的運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，僅招募到了6例患者，最終只有5人完成了實(shí)驗(yàn)，呈現(xiàn)樣本量較少的事實(shí)，由于沒有足量的信息導(dǎo)致不能合理的去判別數(shù)據(jù)的總體分布形式，若執(zhí)意用參數(shù)檢驗(yàn)的方法來進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，將導(dǎo)致結(jié)論無效、甚至錯(cuò)誤。據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，在工業(yè)、航天、軍事等領(lǐng)域解決小樣本量的問題多采用數(shù)據(jù)分析突出、精度高、誤差小的“支持向量機(jī)(SVM)”法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)[13]，這種方法并不適用于運(yùn)動(dòng)健身類項(xiàng)目；有學(xué)者針對(duì)小樣本量進(jìn)行了SPSS統(tǒng)計(jì)在體育統(tǒng)計(jì)中應(yīng)用的研究，指出可以借助非參數(shù)檢驗(yàn)的方法，探索來自數(shù)據(jù)本身的信息，來反映小樣本的數(shù)據(jù)規(guī)律。其中，NAFLD重度組練功前后實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)對(duì)比分析，可采用兩個(gè)相關(guān)樣本差異性檢驗(yàn)方法中的Wilcoxon符號(hào)秩次檢驗(yàn)法[14]進(jìn)行檢驗(yàn)，該方法不僅用符號(hào)檢驗(yàn)分析了NAFLD重度組各項(xiàng)指標(biāo)性質(zhì)的變化，而且還對(duì)實(shí)驗(yàn)前后各項(xiàng)指標(biāo)變化的程度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，在小樣本情況下，使得NAFLD重度組統(tǒng)計(jì)量W服從Wilcoxon符號(hào)秩分布，SPSS系統(tǒng)在進(jìn)行符號(hào)秩次檢驗(yàn)時(shí)會(huì)給出相應(yīng)的概率值，故本研究中NAFLD重度組采用了此方法進(jìn)行組間比較分析。

3.1 健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方對(duì)NAFLD患者血脂的影響

通過健身氣功·八段錦24周運(yùn)動(dòng)處方的干預(yù)，與各組實(shí)驗(yàn)之前各項(xiàng)指標(biāo)相比，結(jié)果顯示可有效提高輕、中、重NAFLD患者的HDL-C水平，與劉俊榮[8]等的研究結(jié)果相似。HDL-C就相當(dāng)于人體血管中充滿正能量的清道夫，努力地把人體各個(gè)部位的膽固醇運(yùn)輸至肝臟并通過膽道排泄，降低動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。

干預(yù)前后NAFLD患者血脂指標(biāo)變化率對(duì)比發(fā)現(xiàn)，中度組TC變化率與輕度組相比更為顯著(P<0.05)?？梢姡毩?xí)健身氣功·八段錦可提高NAFLD患者的血脂代謝水平。

3.2 健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方對(duì)NAFLD患者血糖的影響

通過健身氣功·八段錦24周運(yùn)動(dòng)處方的干預(yù)，可有效降低NAFLD患者中度組空腹血糖GLU指標(biāo)，而對(duì)輕度組、重度組的影響較??；但是從表1、2、3各組NAFLD患者實(shí)驗(yàn)前后的空腹血糖GLU指標(biāo)來看有好轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，輕度組、中度組要優(yōu)于重度組。

3.3 健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方對(duì)NAFLD患者肝功能的影響

經(jīng)過健身氣功·八段錦24周運(yùn)動(dòng)處方的干預(yù)，結(jié)果顯示，在各組組內(nèi)練功前后比較中(表1、2、3)輕度組ALT具有較好地改善(P<0.01)；中、重度組ALT指標(biāo)也得到有效改善(P<0.05)；在組間比較中，中度組的AST變化率與輕度組相比具有顯著性差異，雖然中、重度組的肝功能指標(biāo)有所改善，但是距離健康的水平還有一定的差距，由于ALT主要存在于肝細(xì)胞漿中，一般不會(huì)釋放到血液中。當(dāng)肝細(xì)胞受到損害后，ALT就會(huì)進(jìn)入血液中，使ALT指標(biāo)明顯升高，對(duì)肝臟的損害程度做出敏感反映[15]，是當(dāng)前臨床診斷的主要指標(biāo)。

當(dāng)肝臟內(nèi)鐵蛋白指標(biāo)升高，AST/ALT比值大于0.8時(shí)，使得肝纖維化變成肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。實(shí)驗(yàn)前各組AST/ALT指標(biāo)均小于0.8，沒有差異；經(jīng)過干預(yù)之后各組AST/ALT變化均不顯著，表明本研究對(duì)AST/ALT比值的影響不敏感。

3.4 健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方對(duì)NAFLD患者肝右葉斜徑的影響

通常情況下肝右葉斜徑大于140 mm的臨床上認(rèn)為是肝臟增大，多見于脂肪肝、酒精肝的患者。練功干預(yù)后組內(nèi)比較中輕度組、重度組肝右葉斜徑均有變小的趨勢(shì)，但是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而中度組的減小則具有顯著性差異(P<0.05)，雖然肝右葉斜徑有變小的趨勢(shì)，但相對(duì)于正常值100～140 mm來說，中度組接近紅線、重度組則仍然超越了紅線。

并非每一個(gè)脂肪肝個(gè)體都能借助運(yùn)動(dòng)達(dá)到緩解或治療的目的，董俞辰等[17]研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)處方對(duì)NAFLD患者的兩面性，提出預(yù)防過猶不及；張國(guó)華等[18]發(fā)現(xiàn)肝組織中類胰島素一號(hào)增長(zhǎng)因子(IGF-1)與AMP依賴的蛋白激酶(AMPK)呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡，此消彼長(zhǎng)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)，IGF-1的分泌也會(huì)增加，AMPK的活性將會(huì)被抑制，最終影響肝臟內(nèi)脂肪代謝，可見，有脂肪肝并發(fā)癥，例如心血管疾病、甲狀腺疾病、血糖不穩(wěn)定等患者不要盲目的參與運(yùn)動(dòng)。

4 結(jié)論

健身氣功·八段錦24周運(yùn)動(dòng)處方的干預(yù)可有效改善輕、中、重NAFLD患者的脂代謝水平，改善肝臟功能狀態(tài)，并對(duì)降低 血糖有一定作用。

5 研究的局限性與展望

(1)最終完成健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)處方安排的樣本量較小，后期研究中希望可以納入更多的實(shí)驗(yàn)對(duì)象，降低實(shí)驗(yàn)誤差。(2)實(shí)驗(yàn)過程中，實(shí)驗(yàn)對(duì)象的飲食習(xí)慣及生活方式等因素較難控制。(3)通過習(xí)練者運(yùn)動(dòng)量測(cè)評(píng)結(jié)果反映健身氣功·八段錦運(yùn)動(dòng)屬于中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，希望以后能設(shè)置不同運(yùn)動(dòng)量組別進(jìn)行對(duì)比，采用科學(xué)、合理的運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)NAFLD患者進(jìn)行康復(fù)。(4)由于技術(shù)與經(jīng)費(fèi)有限，只是對(duì)血脂、血糖、肝臟B超進(jìn)行了常規(guī)檢查，后續(xù)可借助CT、MRI更準(zhǔn)確地對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行研究。