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        閉合性頸段氣管破裂傷1例

        2018-09-27 03:46:08羅經(jīng)文成俊玲劉志新彭七華陳開林潘中芹
        創(chuàng)傷外科雜志 2018年9期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        羅經(jīng)文,成俊玲,劉志新,楊 瓊,彭七華,陳開林,潘中芹

        外傷性閉合性頸部氣管破裂少見,易出現(xiàn)急性呼吸道梗阻而危及生命,及時(shí)診斷、有效的治療十分關(guān)鍵,現(xiàn)將本病例報(bào)告如下。

        臨床資料

        1一般資料患者女性,17歲。因摔傷致喉部疼痛伴咯血、失語(yǔ)、呼吸困難3h入院,患者于3h前騎自行車時(shí)摔倒,頸前喉部撞及自行車把手,當(dāng)即出現(xiàn)咯血、疼痛、失語(yǔ)、咳嗽及呼吸困難,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷氣管破裂后轉(zhuǎn)入筆者醫(yī)院。急診行胸部CT平掃示(圖1a~c):頜頸部、縱隔內(nèi)及前胸壁皮下氣腫,考慮氣管起始部破裂所致,雙側(cè)少量氣胸。體格檢查:T 37.2℃,HR 120次/min,R 38次/min,BP 120/82mmHg,SpO295%,神志清醒,痛苦面容,發(fā)音困難,口唇無(wú)發(fā)紺,口腔見血污,頸軟,喉部見一約2cm挫擦傷痕,局部稍腫脹,按壓有塌陷感,皮下可及捻發(fā)感,胸廓無(wú)畸形,雙肺叩診清音,雙肺呼吸音稍減弱,未聞及干濕性啰音。HR120次/min,律齊,未聞及雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,莫菲氏征陰性,肝腎區(qū)叩痛陰性。雙下肢無(wú)水腫。

        2治療方法入院后胸外科及耳鼻喉科緊急簡(jiǎn)要會(huì)診后經(jīng)綠色通道進(jìn)入急診手術(shù)治療,予以氣管插管全麻,過(guò)程不順利,容易插入傷口假道,嘗試?yán)w維支氣管鏡導(dǎo)引,因氣管活動(dòng)性出血視野模糊,遂換小號(hào)氣管插管成功,取胸骨上窩上兩橫指處作一弧形橫切口,術(shù)中探查見氣管前壁正中長(zhǎng)約6cm破裂傷口(圖1d),甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨前壁及后壁,第1、2軟骨環(huán)均破裂,周圍肌肉部分?jǐn)嗔?,軟組織挫傷,滲血,并在環(huán)狀軟骨后壁破裂處可見食管。檢查組織血運(yùn)良好,遂決定一期縫合修補(bǔ)破裂口,先將氣管插管退出后快速微蕎線縫合后壁,導(dǎo)引氣管插管至遠(yuǎn)端保證通氣,間斷縫合前壁,氣管前間隙留置負(fù)壓引流管,術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護(hù)室,常規(guī)抗生素及胃管鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持治療,7d后復(fù)查CT,氣道通暢予以拔除氣管插管,術(shù)后第11天行動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡檢查見聲帶結(jié)構(gòu)、功能正常(圖1e、f),拔除胃管,恢復(fù)正常飲食,術(shù)后第12天痊愈出院。隨訪2個(gè)月,患者呼吸順暢,無(wú)咳嗽及聲音嘶啞,吞咽功能正常。

        a b c d e f

        圖1 a、b.胸部CT示頸部見皮下氣腫及氣管破裂口;c.縱隔氣腫及少量氣胸;d.術(shù)中探查所見破裂口;e.術(shù)后第11天動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡檢查聲帶情況;f.頸部切口愈合良好

        討 論

        創(chuàng)傷性氣管損傷的發(fā)生率占頸胸部鈍性傷的0.5%~2%[1]。其中胸內(nèi)主支氣管損傷占62%,頸段氣管23%,葉支氣管15%[2]。閉合性頸部氣管破裂常由于頸部瞬間的暴力撞擊,將氣管推向后壁堅(jiān)硬的頸椎骨造成擠壓而成,局部皮膚僅有輕微的挫傷痕。本病少見,易造成誤診漏診,輕者因延誤診斷局部膿腫及縱隔膿腫形成,嚴(yán)重者有呼吸困難、大咯血甚至窒息,來(lái)不及送院搶救而死亡[3]。最常見的癥狀是呼吸困難、發(fā)紺、聲音嘶啞、皮下氣腫、咳嗽、咯血,皮下氣腫的嚴(yán)重度與氣管破裂口的大小有關(guān),裂口大的氣體可以自由進(jìn)出,故范圍以頸部周圍為主。如能保持氣道通暢,部分患者可以搶救成功,及時(shí)的診斷及手術(shù)是關(guān)鍵[4],且有利于減少術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

        主要的輔助檢查是頸胸部薄層CT平掃,對(duì)診斷快速有效[5],一旦確診,時(shí)刻注意保持呼吸道通暢,若患者清醒安慰情緒,盡量避免氣管破裂處出血加重、咳嗽,吸痰,做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備,高位的喉氣管損傷必要時(shí)聯(lián)合耳鼻喉科的醫(yī)生協(xié)同搶救,手術(shù)探查需要?dú)夤懿骞苋?,本例因氣管塌陷不明顯,故先直接氣管插管,兩次不成功,容易插入假道,后換小號(hào)的氣管插管成功,保證通氣麻醉切開暴露破裂口后再更換適合的氣管導(dǎo)管。筆者的體會(huì)是應(yīng)有兩手準(zhǔn)備,一旦插管不成功緊急局麻切開暴露破裂口,因氣管前壁無(wú)大的血管,可以快速進(jìn)行,顯露破口后可直視下導(dǎo)引氣管插管正確插向遠(yuǎn)端。也有使用支氣管鏡引導(dǎo)的方法導(dǎo)入氣管插管,但如果出血較多容易視野模糊,不好操作。或者先低位氣管切開,遠(yuǎn)端插管通氣后再修補(bǔ)破口[6],但氣管切開費(fèi)時(shí),若破裂口較長(zhǎng),切開后可能直接與傷口連通,加重了損傷。有醫(yī)者認(rèn)為絕對(duì)禁忌從原破裂口直接插入氣管導(dǎo)管,以免造成黏膜和軟骨壞死、狹窄[7]。手術(shù)探查應(yīng)注意保護(hù)雙側(cè)的喉返神經(jīng)及聲帶的完整性,尤其要注意有無(wú)后壁的損傷,在氣管插管的遮擋下容易遺漏,有后壁破裂需探查有無(wú)食管破裂。若損傷時(shí)間短,組織血運(yùn)良好、水腫炎癥較輕,可一期縫合修補(bǔ),手術(shù)縫合時(shí)注意黏膜對(duì)合,尤其聲帶處要對(duì)合好,減少術(shù)后聲嘶和疤痕增生并發(fā)癥。術(shù)后引流,第2天若無(wú)滲血可拔除,但保留氣管插管1周,防止因咳嗽的沖擊造成修補(bǔ)處裂開,另也起到支架的作用,避免過(guò)早拔管導(dǎo)致喉、氣管黏膜的水腫,出現(xiàn)呼吸困難而再插管造成損傷,胃管鼻飼有利于營(yíng)養(yǎng)支持,也利于觀察有無(wú)食管的損傷和恢復(fù),有報(bào)道認(rèn)為常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減輕吻合口炎癥,抑制肉芽組織增生,防止術(shù)后吻合口瘢痕形成致氣管狹窄[8]。此例患者破裂口縫合后對(duì)合良好,無(wú)組織缺損,無(wú)張力,考慮激素也是導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素,故未使用。術(shù)后應(yīng)注意隨訪有無(wú)氣道狹窄。

        外傷性閉合性頸段氣管破裂臨床少見,處理不當(dāng)可危及生命,延誤治療導(dǎo)致并發(fā)癥嚴(yán)重。及時(shí)診斷、有效的氣道管理策略、緊急手術(shù)、多學(xué)科聯(lián)合治療,處理得當(dāng)可快速康復(fù)。

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