朱清華，韓庚奮，張成生，張 旭

腕掌關(guān)節(jié)脫位占手創(chuàng)傷的1%，多由高能量創(chuàng)傷引起，常見于摩托車駕駛員和拳擊手。交通事故常合并致命的顱腦創(chuàng)傷、胸腹臟器傷。外力作用于腕掌關(guān)節(jié)，掌骨頭過度屈伸而導(dǎo)致脫位[1]。損傷后，手部腫脹嚴(yán)重，容易掩蓋脫位畸形，若臨床上對(duì)腕部解剖結(jié)構(gòu)不熟悉，容易導(dǎo)致誤診。臨床上必須詳細(xì)查體，對(duì)于疑似掌指關(guān)節(jié)脫位者必須以合適的輔助檢查如X線、CT掃描，進(jìn)行排除確診，并及時(shí)采取合理的治療措施[2]。如漏診或診斷延遲，則可能導(dǎo)致腕掌關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

臨床資料

患者男性，25歲，因“創(chuàng)傷致左手疼痛、腫脹30min”入院。緣于30min前自駕摩托車，行至十字路口時(shí)不慎被一出租車撞倒，傷后即感右手疼痛、腫脹，手指活動(dòng)受限，急來筆者醫(yī)院就診。查體:生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常，右顳部、右肩有少片皮膚擦傷，左手腕腫脹明顯，壓痛，右手第一二掌骨可見一血腫，皮膚完整，活動(dòng)受限。感覺未見明顯異常，末梢循環(huán)可，橈、尺動(dòng)脈搏動(dòng)有力；生理反射正常存在，病理反射未引出。右手正斜位X線片示：全腕掌關(guān)節(jié)脫位(未見關(guān)節(jié)間隙)，第一掌骨RolandoⅠ型骨折，大多角骨粉碎性骨折。進(jìn)一步行腕關(guān)節(jié)CT掃描+三維重建示：鉤骨背側(cè)撕脫性骨折；第三、四掌骨撕脫性骨折(圖1)。入院當(dāng)日行急診手術(shù)，在臂叢麻醉下右手腕骨骨折、脫位切開復(fù)位固定術(shù)：去除大多角骨粉碎性骨片，第一掌指關(guān)節(jié)間隙采用肌腱移植填塞術(shù)。將小多角骨與頭骨復(fù)位并從橈側(cè)向尺側(cè)橫向固定，第2～4腕掌關(guān)節(jié)閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針穿關(guān)節(jié)固定；第一掌骨基底部骨折用兩枚螺釘固定(術(shù)中發(fā)現(xiàn)拇長展肌止點(diǎn)撕脫性骨折，外加1枚螺釘固定)，縫合皮膚，前臂石膏托加固。術(shù)后5周去除跨掌指關(guān)節(jié)克氏針，術(shù)后8周隨訪取出頭骨、小多角骨克氏針，隨后進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后1年隨訪，手部功能恢復(fù)良好，已能正常工作(圖2)。

討 論

第一掌骨基底部骨折合并全腕掌關(guān)節(jié)脫位，臨床極為罕見。腕掌關(guān)節(jié)同時(shí)脫位多見于多發(fā)傷[2-4]，如道路交通事故導(dǎo)致的高能量損傷，多伴有顱腦創(chuàng)傷或胸腹臟器傷。由于全腕掌關(guān)節(jié)脫位后腫脹明顯，常常會(huì)掩蓋脫位畸形；或是多發(fā)傷，治療重點(diǎn)放在威脅生命的臟器傷上，而忽視腕掌關(guān)節(jié)脫位的診治[5]。

a b c

圖1 a.術(shù)前X線片示2～5腕掌關(guān)節(jié)脫位，白箭頭示大多角骨骨折，黑箭頭示第一掌骨基底部骨折;b.小多角骨完全脫位；c.鉤骨背側(cè)骨折

a b c

圖2 a～b.術(shù)后1年隨訪左腕正側(cè)位X線片； c.左手功能位做拇指外展示功能良好

腕掌關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，掌骨基底連接緊密，遠(yuǎn)排腕骨形狀不規(guī)則。第一腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度最大，大多角骨前面呈鞍狀，與第一掌骨基部相連形成鞍狀關(guān)節(jié)。第二腕掌關(guān)節(jié)與小多角骨相關(guān)節(jié)，側(cè)面與大多角骨尺側(cè)面、第三掌骨橈側(cè)毗鄰。第三腕掌關(guān)節(jié)由第三掌骨基底與頭骨遠(yuǎn)端構(gòu)成；第四、五掌骨共同與鉤骨構(gòu)成關(guān)節(jié)，第四掌骨基底還與第三掌骨尺側(cè)毗鄰，有韌帶加固，第四、五掌指關(guān)節(jié)分別有一定的活動(dòng)度，為5°～10°，10°～15°。

外力作用于掌側(cè)，暴力再由遠(yuǎn)排腕骨附近傳遞到背側(cè)，可引起腕掌關(guān)節(jié)向背側(cè)脫位，甚至腕骨或掌骨基底部骨折[6]。最常見的致傷機(jī)制為交通事故中患者緊握方向盤或手柄，外力由掌側(cè)傳遞至背側(cè)，高能量使損傷更為復(fù)雜，診斷更為困難。第二、三腕關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊堅(jiān)硬、牢固，作為腕部掌關(guān)節(jié)面的基石[7]，關(guān)節(jié)周圍有韌帶、肌腱、肌肉加固；故腕掌關(guān)節(jié)脫位需要一定暴力才能破壞結(jié)構(gòu)，直接暴力是最常見致傷機(jī)制[8]。腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)脫位還是掌側(cè)脫位取決于暴力的方向，脫位時(shí)由于韌帶的牽拉常會(huì)造成撕脫性骨折。本例患者致傷機(jī)制復(fù)雜，根據(jù)Garcia-Elias腕骨脫位分類法[9]，其分類歸類于軸向-橈側(cè)-尺側(cè)型，其損傷不但涉及腕骨的橈側(cè)、尺側(cè)部分，還涉及腕骨的中央部分，如頭骨[9-11]。外力從第一掌骨遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)傳遞，導(dǎo)致大多角粉碎性骨折，進(jìn)而力量由腕骨橈側(cè)傳遞至尺側(cè)；同時(shí)在右手伸展時(shí)力量由手掌掌側(cè)傳遞至手掌背側(cè)，故而導(dǎo)致了第2～5腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)脫位，從而也解釋了鉤骨背側(cè)撕脫性骨折。

診斷：全腕掌關(guān)節(jié)脫位后腫脹明顯，掩蓋了脫位畸形；臨床可行常規(guī)的右手正側(cè)位X線片，45°斜位X線片，以期對(duì)骨折、脫位有初步的了解?？尚惺植緾T掃描+三維重建進(jìn)一步確診。

治療：骨折脫位，需早行復(fù)位固定，以避免并發(fā)癥如腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[12]。

本例由于第一掌骨基底部及大多角骨粉碎性骨折，清除碎骨片后，第一腕掌關(guān)節(jié)缺損間隙較大，無法行確定性內(nèi)固定鋼板治療和微型外固定架，采用肌腱移植填塞術(shù)。