鐘傳禮，周 維，周 鋒，朱世卿，王 野

由于我國逐漸老年化的國情，股骨轉子間骨折患者人數(shù)日益增多，對老年股骨轉子間骨折患者積極采取手術治療的方法已得到骨科醫(yī)師共識[1]。目前常用的內(nèi)固定方式有以動力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)為代表的髓外固定系統(tǒng)及股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)。近年來，隨著認識的加深，人工假體置換，尤其人工股骨頭置換(femoral head replacement，F(xiàn)HR)應用于老年不穩(wěn)定股骨轉子間骨折也屢見報道。上述三種方式均能有效改善髖關節(jié)功能，縮短住院時間，防止臥床并發(fā)癥發(fā)生[2]。但根據(jù)臨床統(tǒng)計，股骨轉子間骨折1年內(nèi)病死率仍達到10%～30%，死亡原因并非骨折本身，而是臥床所致各種并發(fā)癥。因此，如何正確的選擇股骨轉子間骨折的治療方式，仍是醫(yī)學上的難點及熱點。本文回顧了近年來筆者醫(yī)院采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘和人工股骨頭置換兩種手術方式治療老年股骨轉子間不穩(wěn)定骨折的病例，旨在為老年股骨轉子間骨折患者選擇手術治療方式提供參考。

臨床資料

1 納入標準和排除標準

納入標準 ：(1)年齡>65歲； (2)低能量損傷導致的股骨轉子間骨折；(3)行PFNA或FHR手術治療的病例。排除標準：(1)伴嚴重肝腎功能不全等全身疾病無法手術者； (2)腫瘤或高能量損傷導致的股骨轉子間骨折。

2 一般資料

2012年1月—2016年12月重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院骨二科收治的采取手術治療的老年股骨轉子間不穩(wěn)定骨折86例，按照治療方式分為PFNA組(52例)，F(xiàn)HR組(34例)。PFNA組共52例，男性21例，女性31例；年齡65～92歲，平均78.4歲；按EVANS-JENSEN分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型18例，Ⅴ型13例；AO分型：A2型32例，A3型20例。FHR組共34例，男性14例，女性20例；年齡70～100歲，平均81.6歲；按EVANS-JENSEN分型：Ⅲ型15例，Ⅳ型10例，Ⅴ型9例；AO分型：A2型21例，A3型13例。兩組患者中大多合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢阻肺等內(nèi)科疾病，一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

3 治療方法

3.1術前檢查準備 手術時機為入院3～7d，入院后常規(guī)行皮牽引或脛骨結節(jié)骨牽引，常規(guī)抗凝治療至術前1d，對患者合并的內(nèi)科疾病給予積極治療，完善術前準備，通過各項檢查評估患者能否耐受手術。對有合并癥的患者行積極治療，力爭使血糖<8.0mmol/L,血紅蛋白>100g/L,血壓<160/100mmHg，排除導致感染的因素及預防深靜脈血栓形成，術前30min常規(guī)應用抗生素。

3.2PFNA組 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，平臥位，骨科牽引床輔助復位，C臂機透視證實復位滿意，妥善固定肢體，常規(guī)消毒鋪巾，自大轉子頂點上方5cm處向后上方做弧形切口3～5cm，切開皮膚皮下組織及筋膜，鈍性分離臀中肌，確定進釘點，插入導針，C臂機透視證實導針位于股骨上段髓內(nèi)中央，軟組織保護套筒保護下用電動開口器開口并擴髓，根據(jù)髓腔情況選擇合適型號PFNA髓內(nèi)釘，然后安裝瞄準架，插入主釘，透視確定深度適當，安裝螺旋刀片瞄準架，調整前傾角鉆入導針至股骨頭軟骨面下方0.5～1cm處，正側位透視證實導針位于股骨頸中央，選擇合適長度的螺旋刀片順導針打入并鎖定，再鎖定股骨干遠端鎖釘，沖洗縫合傷口。

3.3FHR組 采用腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，健側臥位，選擇髖關節(jié)后外側入路，保留附著于大轉子的臀中肌，暴露骨折端，游離股骨頭，重塑大小轉子。對有外展肌附著的大轉子骨折塊，需復位并選用克氏針鋼絲、空心釘?shù)裙潭?。對小轉子骨折塊，可根據(jù)復位難易程度及固定后的穩(wěn)定性等因素決定是否重建。小轉子骨折易于復位時，可采用鋼絲捆扎或螺釘固定；當小轉子粉碎無法復位時，用骨水泥再造小轉子及股骨距。處理完大小轉子骨折塊后，行股骨干擴髓、沖洗及打入試模，選用骨水泥型長柄假體或生物型長柄假體，在插入股骨假體柄時，以股骨額狀面為基準向前旋轉10°～15°。假體插入深度以使假體股骨頭中心與股骨大轉子頂端在同一水平線相差3mm以內(nèi)。再安裝合適股骨頭，行關節(jié)復位，各個方向活動檢查髖關節(jié)穩(wěn)定性良好后，沖洗縫合關節(jié)囊及傷口，常規(guī)放置引流管1根。

3.4兩組患者術后常規(guī)處理 兩組患者術后48h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預防感染，術后2d拔出引流管，并積極處理合并內(nèi)科疾病，手術前12h給予1次低分子肝素，術后12h開始皮下注射低分子肝素，應用間歇性充氣加壓裝置預防深靜脈血栓，持續(xù)10～12d，注意監(jiān)測凝血功能、血小板計數(shù)，復查下肢靜脈彩超。FHR組24～72h內(nèi)即可開始屈髖屈膝活動，術后5～7d在護理人員幫助下助行器協(xié)助行走，6～8周后完全負重行走。PFNA組術后7d主要在床上練習肌肉收縮，術后24～32d開始離床行走，由于骨折并非解剖復位堅強固定，不宜強求過早下床活動。

4 評價指標

本地患者門診隨訪，外地患者電話隨訪。參考資料為住院期間臨床及影像學資料以及出院后隨訪的臨床及影像學資料，記錄手術時間、手術出血量、術后站立負重時間、行走時間、髖關節(jié)功能評價采用Harris評分及并發(fā)癥等。

5 統(tǒng)計學分析

結 果

所有病例平均隨訪(13.5±3)個月。兩組在手術時間、手術出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。住院期間PFNA組發(fā)生并發(fā)癥8例，分別為髖內(nèi)翻2例，下肢深靜脈血栓3例，肺部感染3例。FHR組發(fā)生并發(fā)癥3例，其中1例因術中并發(fā)肺栓塞死亡，其余分別為深靜脈血栓1例，人工髖關節(jié)脫出1例，無肺部感染病例。12.7%(11/86)的患者在隨訪結束時因各類并發(fā)癥死亡，其中PFNA組6例，F(xiàn)HR組5例。術后1、3、6、12個月兩組髖關節(jié)功能Harris評分比較，1個月及3個月的Harris評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。6個月及12個月的Harris評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

隱形失血量=圍手術期失血總量-術中出血量。PFNA與FHR比較：P<0.05

表2 兩組患者Harris評分比較(分，

a b

圖1 患者女性，77歲，因平地摔倒致股骨轉子間骨折，行閉合復位股骨轉子間骨折行PFNA內(nèi)固定術 a.術前X線片；b.術后3d X線片

a b

圖2 患者女性，74歲，因平地摔倒致股骨轉子間骨折，行FHR及大小粗隆重建術 a.術前X線片；b.術后3d X線片

討 論

老年患者股骨轉子間骨折屬于骨質疏松骨折，其多為不穩(wěn)定型骨折。因老年患者多合并內(nèi)科疾病，并發(fā)癥較多，病死率較高。其治療的關鍵在于減少并發(fā)癥、降低病死率及恢復髖關節(jié)功能。目前，內(nèi)固定治療仍是外科治療的首選方法。

PFNA因其微創(chuàng)的手術方式，更加符合生物力學的特點，在臨床中廣泛使用[3]。具有手術時間短、創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點，但作為一種內(nèi)固定方式，它也有相關的并發(fā)癥，例如螺旋刀片切出、進入關節(jié)腔內(nèi)、斷釘、深靜脈血栓等。尤其是應用在股骨轉子外側壁爆裂缺損及內(nèi)后側方破壞的病例。外側壁爆裂缺損使外側壁失去對股骨頭頸部的牽張、抗旋及抗內(nèi)翻作用，內(nèi)后側方破壞則使承載壓應力的股骨距支撐功能減弱，均可影響內(nèi)固定效果[4]。如何降低內(nèi)固定失效的發(fā)生率仍是臨床中需要進一步探討的問題，預防螺旋刀片切出的一個重要因素在于控制螺旋刀片的尖頂距，一般在軟骨下方5～10mm。另外，對于骨折累及股骨轉子外側壁及內(nèi)后側方，術中復位不滿意、固定不可靠的患者，術后應延遲下床負重時間，避免過度負重。具體負重時間取決于患者骨折類型、骨折復位后的穩(wěn)定性、患者骨質疏松程度等因素。

FHR是一種簡單有效且能迅速恢復髖關節(jié)功能的手術方式。近年來，不少文獻報道其治療老年股骨轉子間骨折取得良好療效[5-6]。在具備熟練假體置換經(jīng)驗的前提下，F(xiàn)HR是一種積極有效的外科治療手段。目前，采用人工假體置換術治療股骨轉子間骨折仍然存在較大爭議。為了獲得更好的療效，依據(jù)文獻并結合本組病例的經(jīng)驗總結，應嚴格掌握其手術適應證：(1)年齡>70歲，患者受傷前能獨立行走；(2)各種基礎疾病導致不能長期臥床；(3)嚴重粉碎骨折，尤其是粗隆外側壁爆裂及內(nèi)后方皮質缺損導致常規(guī)內(nèi)固定方法難以取得預期效果；(4)Singh指數(shù)Ⅲ級及Ⅲ級以下重度骨質疏松；(5)心、肺、腎等重要臟器功能能夠耐受創(chuàng)傷較大的人工假體置換手術。手術技術要點：依據(jù)患者骨質條件及力學原理選擇假體類型，對于高齡重度骨質疏松患者盡量選用骨水泥長柄假體。建議如大轉子骨折不太嚴重時，應將存留的股骨大轉子骨折塊作為一個整體推擠到骨折斷面上實現(xiàn)復位，根據(jù)骨折線走向用空心釘張力帶固定。當大轉子骨折嚴重碎裂，無法將骨折塊提前固定好時，建議直接顯露骨折遠端髓腔，進行擴髓。將髓腔銼插入骨髓腔，把骨折碎塊以髓腔挫為軸心盡量復位，以確定人工假體柄插入深度。若骨缺損較多，可取出股骨頭內(nèi)松質骨做適當修補。當小轉子骨折易于復位時，可采用鋼絲捆扎、螺釘固定或者鎖袢鋼板固定；當小轉子粉碎無法復位時，可放棄復位固定，直接用骨水泥再造小粗隆及股骨距，將轉子間骨折簡化為股骨頸骨折。轉子間骨折行人工假體置入時往往缺乏正常大小轉子位置作為解剖參考，假體置入深度及前傾角較難把握，假體置入深度建議使假體股骨頭中心與股骨大轉子頂端在同一水平線相差3mm以內(nèi)。前傾角度以屈膝90°時股骨髁冠狀面為參考，必要時行C臂機透視確認。FHR的優(yōu)勢在于不涉及骨折愈合過程，手術創(chuàng)傷反應減輕后即可下床負重活動。結合本組86例患者的觀察結果，F(xiàn)HR組的圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于PFNA組。而且術后3個月內(nèi)Harris評分明顯高于PFNA組。但FHR治療轉子間粉碎骨折，需要重建大小轉子，創(chuàng)傷相對較大，出血較多。作為假體置入手術，也存在假體松動、假體周圍骨折、感染等并發(fā)癥，以及術中擔心骨水泥反應、肺栓塞等不確定因素。雖然并發(fā)癥較少，若一旦發(fā)生，后果很嚴重。在本組病例中就有1例患者因在股骨髓腔注入骨水泥后并發(fā)肺栓塞而死亡。因此，選擇FHR治療老年股骨粗隆間骨折仍需慎重。

綜上所述，PFNA和FHR兩種手術方式作為股骨轉子間骨折近年來的主要治療手段，各有特點及優(yōu)勢，PFNA作為首選治療方案適用于各類老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的患者；在嚴格掌握手術適應證情況下，F(xiàn)HR也是一種良好的補充手段。但在術式選擇上還是應根據(jù)患者自身情況、骨折類型及患者家屬意愿來決定。盡可能使治療方案個體化，提高患者生活質量。