何國云，張友忠，杜 暠,王思成，劉迎曦，楊國慶

腕舟骨骨折是臨床上常見的腕部骨折，多由碰撞、摔跌或墜落時(shí)腕關(guān)節(jié)背伸位支撐所致，也可由交通事故等直接暴力打擊所致，由于雙手為人體日常生活和工作最常用的器官，其發(fā)生嚴(yán)重影響患者的身體健康和日常生活[1]。目前，外科手術(shù)是腕舟骨骨折常用的治療方法之一，其中微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)憑借其操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢固等特點(diǎn)，已成為該疾病主要的治療方法，但其在臨床上有背側(cè)、掌側(cè)等入路方式，且尚無統(tǒng)一選擇標(biāo)準(zhǔn)，故選擇安全、有效的入路方式具有重要的臨床意義[2-3]。對此，本研究通過給予患者背側(cè)、掌側(cè)入路治療，探討其對患者療效的影響并分析其安全性，為指導(dǎo)臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)、病史、實(shí)驗(yàn)室等檢查證實(shí)為腕舟骨骨折[4]；(2)年齡>18歲、單側(cè)發(fā)病、就診時(shí)間<72h；(3)無精神病病史；(4)患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)就診前1個(gè)月無免疫、糖皮質(zhì)激素、抗感染、抗凝等治療史;(2)有心、肝、腎等嚴(yán)重性疾病;(3)病理性、陳舊性等非創(chuàng)傷性骨折或合并其他骨折;(4)拒絕或中途退出本次研究。本次研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批且通過(2010年倫審字第17號(hào))。

2011年1月—2016年1月筆者醫(yī)院確診并經(jīng)微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療的腕舟骨骨折患者50例，依據(jù)入路方法分為背側(cè)入路組和掌側(cè)入路組，每組25例。背側(cè)入路組：男性15例，女性10例；年齡20～54歲，平均37.57歲；道路交通傷4例，墜落傷8例，碰摔傷13例；就診時(shí)間6～70h、平均35.77h；根據(jù)Herbert分型：A2型14例，B1型6例，B2型5例；左側(cè)11例，右側(cè)14例。掌側(cè)入路組：男性17例，女性8例；年齡21～53歲，平均36.87歲；道路交通傷3例，墜落傷8例，碰摔傷14例；就診時(shí)間6～72h，平均36.21h；根據(jù)Herbert分型：A2型13例，B1型7例，B2型5例；左側(cè)10例，右側(cè)15例。兩組在性別、年齡、病因、就診時(shí)間、Herbert分型、患側(cè)等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均在完成檢查確診后行消毒鋪巾、臂叢麻醉或全麻等準(zhǔn)備。

背側(cè)入路組：在C型臂X線機(jī)下牽引患肢使腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏至兩個(gè)皮質(zhì)環(huán)形影圓心重疊，如復(fù)位失敗則采用切開直視下復(fù)位固定，于腕背側(cè)Lister結(jié)節(jié)以遠(yuǎn)偏橈側(cè)切開皮膚8～10mm，游離皮下組織，尋找拇長伸肌腱和拇短伸肌腱，切開兩肌腱間的筋膜并牽開，切開關(guān)節(jié)囊顯露舟狀骨骨折部位，清理血凝塊，用小巾鉗持夾復(fù)位骨折，盡可能保留骨折遠(yuǎn)端軟組織。C型臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位良好后，經(jīng)舟狀骨近極向遠(yuǎn)極方向沿舟狀骨的軸線鉆入1枚盡可能經(jīng)過2個(gè)皮質(zhì)環(huán)形影圓心的導(dǎo)針，期間注意保護(hù)橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)等。

掌側(cè)入路組：在C型臂X線機(jī)下牽引患肢使腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏至兩個(gè)皮質(zhì)環(huán)形影圓心重疊，如復(fù)位失敗則取手掌掌側(cè)偏橈側(cè)、在腕部背側(cè)墊一紗布使腕背伸約20°、尺偏約35°，于舟狀骨結(jié)節(jié)處切開皮膚5～8mm，游離皮下組織至舟狀骨骨折部位，清理血凝塊，用小巾鉗持夾復(fù)位骨折，盡可能保留骨折遠(yuǎn)端軟組織。C型臂X線機(jī)下確認(rèn)復(fù)位良好后，在舟狀骨結(jié)節(jié)頂端插入與腕部縱軸和水平軸成45°角的套筒。C型臂X線機(jī)下插入導(dǎo)針至舟狀骨軸線上，針尖深入舟狀骨近端骨皮質(zhì)下。

所有患者在C型臂X線機(jī)下調(diào)整并確認(rèn)導(dǎo)針沿舟狀骨縱軸走形、位于舟狀骨中央且在舟狀骨軸線內(nèi)后，中空微型鉆頭沿導(dǎo)針攻絲后選擇并擰入合適的Acutrak空心無頭加壓螺釘至螺釘全長位于骨內(nèi)，加壓固定，螺釘尾部埋入骨內(nèi)。

3 術(shù)后處理

所有患者透視骨折內(nèi)固定復(fù)位正確，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)無異響、阻擋、摩擦等情況后，常規(guī)包扎止血，抗感染，術(shù)后24h內(nèi)指導(dǎo)腕功能訓(xùn)練，X線復(fù)查骨折愈合情況并依此調(diào)整功能鍛煉方案等。

4 觀察指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

所有患者通過電話、復(fù)診等方式隨訪12個(gè)月，于術(shù)前、術(shù)后6、12個(gè)月采用改良Mayo腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分法(Mayo)評(píng)估腕功能，統(tǒng)計(jì)分析所有患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨性愈合時(shí)間、并發(fā)癥、腕功能情況；其中Mayo評(píng)分法[5]包括疼痛程度、工作情況、活動(dòng)范圍、握力等，每項(xiàng)0～25分，合計(jì)100分，<65分為差，65～79分為中，80～90分為良，>90分為優(yōu)，優(yōu)良率=(優(yōu)數(shù)+良數(shù))/總例數(shù)×100%，Cronbach’α信度系數(shù)為0.889，效度系數(shù)為0.847，并發(fā)癥包括血管神經(jīng)損傷、切口感染、骨不愈、畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組術(shù)中和骨性愈合情況比較

掌側(cè)入路組術(shù)中出血量、骨性愈合時(shí)間明顯低于背側(cè)入路組，掌側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間明顯多于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組并發(fā)癥比較

掌側(cè)入路組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于背側(cè)入路組，兩組均無畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組Mayo得分比較

掌側(cè)入路組術(shù)后6個(gè)月Mayo得分明顯高于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但背側(cè)入路組和掌側(cè)入路組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月Mayo得分基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

4 兩組腕功能恢復(fù)療效比較

掌側(cè)入路組術(shù)后6個(gè)月腕功能優(yōu)良率明顯高于背側(cè)入路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后12個(gè)月背側(cè)入路組和掌側(cè)入路組腕功能優(yōu)良率基本相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組術(shù)中和骨性愈合情況比較

表2 兩組并發(fā)癥比較(n)

表4 兩組腕功能恢復(fù)療效比較(n)

討 論

腕舟骨是近排腕骨中最橈側(cè)的一塊，也是連接近排和遠(yuǎn)排腕骨的橋梁，對腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定起重要作用，由于其獨(dú)特的解剖形態(tài)和生物力學(xué)特點(diǎn)，使其成為各腕骨中骨折發(fā)病率最高的一個(gè)，其骨折可導(dǎo)致局部腫脹、疼痛、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康和日常生活[6]。目前，微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)是治療腕舟骨骨折主要的治療方法之一，可有效修復(fù)骨折并通過螺釘予以有效固定，而其在臨床上所用的固定材料較多，包括克氏針、Herbert螺釘、加壓螺釘?shù)?，其中Acutrak空心無頭加壓螺釘是近年來的新型材料，具有良好的組織相容性，術(shù)后可不取出，且其無頭設(shè)計(jì)有利于在骨面下置入螺釘，全螺紋設(shè)計(jì)在受到周期性負(fù)載時(shí)能更好地保持加壓功能，對骨折端進(jìn)行全程加壓而實(shí)現(xiàn)骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，在臨床應(yīng)用中具有良好的療效[7-8]。

目前，微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療腕舟骨骨折的療效已被肯定，但其有背側(cè)、掌側(cè)等入路方式，不同入路方式間的療效存在一定的差異，且其術(shù)式選擇存在較大的爭議[9]。有研究表明，舟狀骨近極較遠(yuǎn)極窄，在背側(cè)入路中，由于其靠近近極，手術(shù)操作簡單，易控制螺釘位于舟狀骨軸線的中心，使骨折固定牢固[10]。但有研究顯示，腕舟骨主要由尺橈動(dòng)脈分支經(jīng)附著舟狀骨結(jié)節(jié)、腰部韌帶內(nèi)細(xì)小血管分支供血，近1/3為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，無血管分支進(jìn)入，完全靠腰部入骨血管的分支逆行供血，血供極差，在近極進(jìn)針中，易損傷橈動(dòng)脈分支，甚至引起血供的進(jìn)一步破壞，不利于骨折的愈合[11]。而有研究表明，腕舟骨掌側(cè)肌肉豐厚，而掌側(cè)入路也是臨床上常用入路方式之一，且為遠(yuǎn)極進(jìn)針，可有效避免損傷橈動(dòng)脈分支而保護(hù)骨折端血供，有利于術(shù)后的骨折愈合[12]。但也有研究表明，由于舟狀骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)與大多角骨相鄰，導(dǎo)針只能與舟狀骨縱軸向背側(cè)成角而到達(dá)舟狀骨近極，在遠(yuǎn)極進(jìn)針時(shí)，其操作難度大，易使螺釘遠(yuǎn)端更加偏向舟狀骨近極的背側(cè)，從而影響固定效果[13]。

對此，本研究通過給予患者背側(cè)、掌側(cè)入路下的微創(chuàng)Acutrak空心無頭加壓螺釘固定術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)掌側(cè)入路組術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、骨性愈合時(shí)間明顯低于背側(cè)入路組，掌側(cè)入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月Mayo得分、腕功能優(yōu)良率明顯高于背側(cè)入路組，表明與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路可有效改善患者骨性愈合和減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于提高近期療效。這可能是由于背側(cè)入路中，雖可經(jīng)近極進(jìn)針通過鼻煙窩進(jìn)針而更快、更短地到達(dá)舟狀骨，使其可更容易控制螺釘位于舟狀骨軸線的中心[14]，從而可更快修復(fù)和固定骨折端；但可能由于橈動(dòng)脈分支在背側(cè)較掌側(cè)多，使在進(jìn)針、修復(fù)、固定等操作過程中，易對其造成損傷而對骨折端血供造成較大破壞[15-16]，不僅易增加術(shù)后微腫脹、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還易導(dǎo)致術(shù)后骨折端血供差而不利于骨折愈合，從而影響腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)而導(dǎo)致近期療效欠佳。而在掌側(cè)入路中，在螺釘固定骨折中，其只能在舟狀骨的某一部位居中，而不可能在整個(gè)舟狀骨居中，提示遠(yuǎn)極處螺釘偏離軸線也是可行的，且術(shù)中Acutrak空心無頭加壓螺釘可為舟骨骨折部位提供良好的加壓作用[17]，有利于確保骨折端的固定而保證早期功能鍛煉期間斷端之間的穩(wěn)定性，從而確保手術(shù)的固定效果；同時(shí)，其可能通過遠(yuǎn)極進(jìn)針，可有效避免進(jìn)針、修復(fù)、固定等操作過程中對背側(cè)多數(shù)橈動(dòng)脈分支的損傷，對血供破壞較少[18-19]，有利于保護(hù)骨折部位的血液供應(yīng)而促進(jìn)患者術(shù)后骨折愈合恢復(fù)，從而可有效促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)而提高近期療效。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)背側(cè)入路組和掌側(cè)入路組術(shù)后12個(gè)月Mayo得分、腕功能優(yōu)良率基本相同，表明術(shù)中不同入路的遠(yuǎn)期療效無明顯差異；這可能是由于在Acutrak空心無頭加壓螺釘良好的固定和加壓作用下，使骨折端維持良好位置[20]，且隨著時(shí)間的推移，骨折得以有效的愈合，使腕關(guān)節(jié)功能得以有效的恢復(fù)，從而均可達(dá)良好的遠(yuǎn)期療效。

綜上所述，與背側(cè)入路比較，掌側(cè)入路可有效提高微創(chuàng)加壓螺釘固定術(shù)治療腕舟骨骨折的安全性，有利于改善患者骨性愈合和近期療效，值得臨床作進(jìn)一步推廣。