孫 歡，李連生，劉中遠，王 迪，黃笑鵬

作者單位： 200126 上海，上海楊思醫(yī)院骨科(孫歡，王迪，黃笑鵬)； 200040 上海，上海市華東醫(yī)院骨科(李連生)； 200126 上海，上海市仁濟醫(yī)院骨科(劉中遠)

鎖骨遠端骨折臨床相對少見，指發(fā)生在鎖骨外側(cè)端1/3的骨折，占所有鎖骨骨折的15%～20%[1]，這些骨折由于作用在骨折斷端上的各種變應(yīng)力以及碎小的遠端骨折片段而不穩(wěn)定[2]。基于斷裂線與喙鎖韌帶和肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)系將鎖骨遠端骨折分為了三種類型。Neer Ⅰ型和Neer Ⅲ型骨折由于近端片段被喙鎖韌帶穩(wěn)定，骨折位移小，通常采用非手術(shù)治療[3]；Neer Ⅱ型骨折發(fā)生在喙鎖韌帶較內(nèi)側(cè)，并且由于喙鎖韌帶的完全或不完全破裂而導致明顯的位移，骨折不愈合率高，需手術(shù)復位[4-5]。目前，有許多植入物或手術(shù)技術(shù)用于治療鎖骨遠端骨折，包括克氏針、喙鎖螺釘固定、鉤板固定或鎖定板固定[6]。但是手術(shù)治療也可能并發(fā)骨折延遲愈合或不愈合、二次脫位、植入物失效和松動、持續(xù)性的喙鎖不穩(wěn)定性、植入物周圍骨折和術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎而使病情更復雜[7]。有效治療NeerⅡ型骨折的目標應(yīng)該是骨折愈合和喙鎖穩(wěn)定性的恢復[8-10]。不穩(wěn)定的遠端鎖骨骨折的最佳治療方法在國內(nèi)外文獻中均有爭議。大多數(shù)研究報道使用鉤板內(nèi)固定，肩峰下延伸，達到穩(wěn)固的固定和良好的骨結(jié)合率[11]。但是已有大量報道[12-14]鉤板固定引起肩袖撕裂和肩峰下沖擊，與之相對，鎖定鋼板由于手術(shù)切口小、術(shù)中創(chuàng)傷小、對骨皮質(zhì)損傷小而越來越多地應(yīng)用于臨床[15-16]。本研究旨在比較兩種手術(shù)方法的臨床結(jié)果，以不愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率和功能評分作為觀測指標來評估鎖骨鉤鋼板和鎖定鋼板在NeerⅡ型遠端鎖骨骨折患者中的臨床結(jié)果。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)急性NeerⅡ型遠端鎖骨骨折，通過術(shù)前雙側(cè)肩關(guān)節(jié)正位X線片證實；(2)均使用鎖定鋼板或鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療；(3)術(shù)后至少隨訪12個月，擁有完整隨訪資料；(4)創(chuàng)傷前無疼痛史、無肩關(guān)節(jié)功能障礙史。排除標準：(1)肩帶損傷或伴隨損傷導致肩帶功能受損；(2)術(shù)前診斷不完整。通過醫(yī)院數(shù)據(jù)庫回顧發(fā)現(xiàn)2014年1月—2016年8月上海楊思醫(yī)院骨科收治的60例符合納入標準的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折，患者均有明確的外傷史，傷后表現(xiàn)為患側(cè)上肢外展上舉活動受限、肩部腫痛、骨擦感。術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正位X線片，由2名經(jīng)驗豐富的矯形外科醫(yī)生獨立審查，并一致同意NeerⅡ型骨折的診斷。根據(jù)治療方式不同采用鎖定鋼板治療的32例納入鎖定鋼板組，男性25例，女性7例；年齡21～52歲，平均42.9歲；受傷至手術(shù)時間2～9d，平均3.7d。采用鎖骨鉤鋼板治療的28例納入鉤鋼板組,男性22例，女性6例;年齡22～52歲，平均43.1歲;受傷至手術(shù)時間3～10d，平均4.3d。記錄患者基線數(shù)據(jù)，包括年齡、性別、吸煙與否、糖尿病、優(yōu)勢手、喙鎖韌帶撕裂、骨折斷端長度和骨折塊數(shù)。所有患者簽知情同意書。兩組患者的基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線特征

2 手術(shù)方法

鎖定鋼板組：患者全身麻醉，取“沙灘椅”位，在患側(cè)鎖骨上方作一4～5cm橫形切口，三角肌和斜方肌筋膜被切開，顯露術(shù)野，利用帶燈電刀進行術(shù)野清理，骨折斷端清理干凈后用兩把鼠齒鉗進行斷端對合，骨折復位后插入克氏針進行臨時固定，鎖定鋼板(廈門大博公司)置于鎖骨上方，遠近折端各擰入數(shù)枚鎖定螺釘，遠折端螺釘鎖定時盡量從多方位擰入，加強穩(wěn)定性。部分病例由于喙鎖韌帶斷裂，為了恢復肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，予以修復。由于鎖骨遠端粉碎性骨折，無法鉆孔建立骨性通道，故于喙鎖韌帶斷端用愛惜邦肌腱縫線(美國強生公司)八字縫合，再將斷端縫合于鎖骨下緣，縫線兩頭分別繞過鎖骨前后緣，從鋼板釘孔中穿出，拉緊后打結(jié)，愈合后代替喙鎖韌帶。已不能縫合的喙鎖韌帶可通過闊筋膜將其重建。術(shù)中C臂機透視，見骨折及內(nèi)固定位置完好，傷口沖洗，逐層縫合傷口，放置引流條，無菌輔料覆蓋包扎。

鎖骨鉤組：患者全身麻醉，取“沙灘椅”位，從肩峰上沿鎖骨外1/3作弧形切口，逐層切開，顯露肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)和鎖骨外側(cè)骨折端，骨折復位后，從肩鎖關(guān)節(jié)后方將鋼板(廈門大博公司)折鉤插入肩峰后下方，近端使用3～4枚皮質(zhì)骨螺釘進行固定。部分患者由于喙鎖韌帶斷裂，為了恢復肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，予以修復。方法同鎖定鋼板組。術(shù)中C臂機透視，見骨折及內(nèi)固定位置完好，傷口沖洗，逐層縫合傷口，放置引流條，無菌輔料覆蓋包扎。

3 術(shù)后處理

術(shù)后1～3d，臨時吊帶用以減輕疼痛。術(shù)后第1天即開始做疼痛耐受范圍內(nèi)的活動，控制肩關(guān)節(jié)的主被動功能訓練，3周后加強主動活動。鎖骨鉤組患者應(yīng)避免手臂過度外展，以免引起內(nèi)植物相關(guān)的并發(fā)癥。對于鎖定鋼板組的患者，術(shù)后3～6周即可完成全程活動，但仍需指導患者避免機械應(yīng)力和重度勞力。術(shù)后6周，3、4、5、6個月和1年復查肩關(guān)節(jié)正位X線片，鎖定鋼板僅在局部刺激和患者明確要求下移除，而鎖骨鉤板則應(yīng)在放射學檢查示骨折愈合良好后移除。典型病例見圖1。

4 統(tǒng)計學分析

圖1 患者男性，62歲，因跌倒致Neer Ⅱ型遠端鎖骨骨折。a.術(shù)前患肩后前位X線片；b.術(shù)前患肩冠狀位X線片示；c.術(shù)前患肩3D成像；d.鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后后前位X線片；e.鎖骨鉤板內(nèi)固定術(shù)后后前位X線片；f.患肩內(nèi)固定術(shù)后橫斷面掃描圖像

結(jié) 果

術(shù)后患者傷口均Ⅰ期愈合，無傷口感染病例。均獲得至少12個月的隨訪。鎖定鋼板組術(shù)后并發(fā)癥4例(12.5%)，明顯少于鎖骨鉤組10例(35.7%)，尤其是肩峰溶解和術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎兩項，鎖定鋼板組明顯低于鎖骨鉤組(P<0.05)。術(shù)后3個月兩組VAS和Constant評分比較，鎖定鋼板組也優(yōu)于鎖骨鉤組(P<0.05)；術(shù)后6個月兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

與鎖定鋼板組對比:*P<0.05

表3 兩組術(shù)后VAS以及Constant評分比較

與鎖定鋼板組對比:*P<0.05

討 論

鎖骨遠端骨折近年來發(fā)生率逐漸上升，通常與肋骨、頭部和上肢損傷有關(guān)。大量的交通事故使鎖骨遠端骨折更容易發(fā)生在青壯年中。而年輕患者的功能需求很高，手術(shù)固定越來越普遍。鎖骨遠端骨折塊由于體積小且作用在其的變應(yīng)力大而難以復位，同時增大了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。從解剖上看，鎖骨遠端骨折的手術(shù)不僅在于恢復骨折斷端的連續(xù)性，若有肩鎖韌帶或喙鎖韌帶斷裂，則應(yīng)修復斷裂的韌帶，方能穩(wěn)定骨折兩端，避免骨折畸形愈合或骨不連。因為作用于骨折斷端的牽拉主要來自于周圍附著肌肉的強大拉力以及肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的存在，還有自身手臂的重力，造成了骨折的不穩(wěn)定以及畸形愈合，導致患肩功能障礙。因此，手術(shù)治療的目標在于穩(wěn)定固定骨折，形成力矩平衡。

雖然手術(shù)治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折已被廣泛認可，但在內(nèi)置鋼板的選擇上卻有較大分歧。而且，往往骨折遠端骨塊碎裂嚴重，造成了術(shù)前選擇鎖定螺釘?shù)碾y度。鎖骨鉤板解剖學上適合肩峰和鎖骨，側(cè)鉤通過肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰，鋼板柄固定在鎖骨上表面。以肩峰為支點，肩峰下鉤提供遠端的杠桿作用，允許固定在鎖骨上的板的部分作為抑制器，使骨折近端下降以促進骨骼愈合和術(shù)后功能恢復，在臨床上廣泛應(yīng)用。然而這項技術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥問題也越來越為人們所詬病，諸如骨折延遲愈合或不愈合、二次脫位、植入物失效和松動、持續(xù)性的喙鎖不穩(wěn)定性、植入物周圍骨折和術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎等。本組資料中也出現(xiàn)1例延遲愈合、2例肩峰溶解和7例術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎。鎖骨鉤板的結(jié)構(gòu)在拮抗骨折斷端的同時也限制了肩鎖關(guān)節(jié)的活動度。尖鉤端插入了肩峰不僅縮窄了肩峰下間隙，同時增加了活動時關(guān)節(jié)與周圍軟組織的摩擦，術(shù)后肩關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率大大上升。且患者肩峰下間隙寬窄不一，目前臨床上難以出現(xiàn)個性化的鎖骨鉤板。隨著內(nèi)固定物的發(fā)展，鎖骨遠端鎖定鋼板越來越多地應(yīng)用于臨床。鎖定鋼板允許鎖定螺釘在骨折遠端骨塊的不同平面進行穩(wěn)固的固定。遠端骨塊的多平面固定大大加強了鎖骨遠端的穩(wěn)定性，尤其是小而不穩(wěn)定的遠端碎塊。再者，鎖定鋼板固定的手術(shù)創(chuàng)傷小，對骨膜的破壞小，皮質(zhì)骨血運沒有受到明顯的影響，且術(shù)野小，對肩鎖關(guān)節(jié)的損傷小。除了對較小的骨折碎塊提供穩(wěn)定的固定外，鎖定鋼板可以術(shù)前進行個性化設(shè)計，根據(jù)患者具體情況選擇最適合的鎖定鋼板。并且，術(shù)中可以及時調(diào)整鎖定鋼板的曲度，使其更好地貼合鎖骨遠端的輪廓。另外，使用鎖定鋼板進行鎖骨遠端骨折內(nèi)固定的患者普遍更早地恢復了肩部運動，術(shù)后骨折愈合快，一般術(shù)后3個月即可返回工作崗位。本組資料中，在術(shù)后3個月的VAS和Constant評分中，均高于鎖骨鉤組。但是鎖骨遠折端骨塊也不能過小，此時能置入的鎖釘少，加之患者如恰好有骨質(zhì)疏松，則容易導致鎖釘松動。本組也出現(xiàn)了1例鎖定松動患者。

總之，遠端鎖定鋼板還是鎖骨鉤鋼板在NeerⅡ鎖骨遠端骨折的治療中均取得了不錯的結(jié)果。但是，與鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定相比，采用遠端鎖定鋼板的患者擁有更快的恢復速度以及較少的并發(fā)癥，并且通過多平面螺釘固定，術(shù)中調(diào)整鋼板曲度，鎖定鋼板可以應(yīng)用于更復雜的鎖骨遠端骨折中。在社會壓力日漸增大的今天，具有更好的社會效益。