何 敏，劉 燕,帕提姑麗·吾斯曼，阿地力·莫明

隨著工業(yè)化的不斷發(fā)展，下頜骨骨折成為頜面部創(chuàng)傷中最常見的類型之一，治療下頜骨骨折是頜面外科醫(yī)生嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，其治療原則是不僅骨折的正確復(fù)位，還要達(dá)到外形美觀的恢復(fù)[1]，減輕因骨折而帶來的精神壓力，提高患者生活質(zhì)量[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，治療方案不斷的完善，Champy等[3]在1973年首次提出下頜骨內(nèi)固定學(xué)說，目前堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)為下頜骨骨折常用的固定方法。鎖定鋼板治療系統(tǒng)，骨折端產(chǎn)生螺紋之間的力，隨著時(shí)間的推移更加穩(wěn)定。因此，本研究的目的是應(yīng)用Meta分析研究鎖定鋼板與非鎖定鋼板固定對(duì)下頜骨骨折治療的臨床療效并提供最佳治療選擇。

資料與方法

1 文獻(xiàn)檢索

根據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和元分析的報(bào)告項(xiàng)目(PRISMA)流程進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，其數(shù)據(jù)庫(kù)分別為Medline-Ovid、Embase、PubMed、the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature、Cochrane圖書館及Science Direct數(shù)據(jù)庫(kù)等英文數(shù)據(jù)庫(kù)；萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞為：“rigid fixation”、“osteosynthesis”、“grid miniplate”、“matrix miniplate”、“l(fā)ocking miniplate versus standard miniplate”、“l(fā)ocking，standard or unlocking miniplate”、“conventional versus locking miniplate”、“miniplate”，中文檢索詞為：“鎖定鋼板與非鎖定鋼板”、“鎖定骨板”、“非鎖定鋼板”、“標(biāo)準(zhǔn)接骨板”、“下頜骨骨折“； 手工檢索International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery;British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery; Journal of Oral and Maxillofacial Surgery;Oral Surgery；Oral Medicine；Oral Pathology；Oral Radiology and Endodontology; Journal of Cranio-Maxillo-Facial Surgery;Journal of Craniofacial Surgery;Journal of Maxillofacial and Oral Surgery。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：可以計(jì)算出OR及其95%的置信區(qū)間值的相關(guān)文獻(xiàn)，并比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)、病例對(duì)照研究、回顧性分析的研究；文獻(xiàn)語(yǔ)種限定為英語(yǔ)和中文；已經(jīng)網(wǎng)上發(fā)表的文獻(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：語(yǔ)種為英文和中文以外的文獻(xiàn)，無法獲得文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的或數(shù)據(jù)不充分或無法提取者；一級(jí)文獻(xiàn)、體外及動(dòng)物研究、沒有嚴(yán)格控制的臨床研究；個(gè)案報(bào)道及綜述文獻(xiàn)，審查論文,不受控制的臨床研究,使用可吸收性材料的研究,包括感染或粉碎性骨折及嚴(yán)重牙列缺失的骨折。

3 敏感性分析及發(fā)表偏倚

敏感性分析，在足夠的研究中,筆者進(jìn)行靈敏度分析,排除高偏倚的研究，原來的結(jié)果與計(jì)算合成的分析結(jié)果進(jìn)行比較；發(fā)表偏倚：當(dāng)有足夠的納入研究 (個(gè)數(shù)>5個(gè))時(shí)，漏斗圖可以評(píng)估文章的偏倚分析。若漏斗圖中有基本對(duì)稱散點(diǎn)，可以接受發(fā)表偏倚，從而具有可行性高的研究，反之，存在較大的發(fā)表偏倚。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用RevMan 5.26統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。P<0.10被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用χ2檢查檢查異質(zhì)性，如果具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行元分析。通過I2來判斷異質(zhì)性，即I2值從0%至100%，0%時(shí)無異質(zhì)性，I2值越大，異質(zhì)性越大。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)篩選

共索到的文章總數(shù)為3 549篇，初步篩選重后剩余文獻(xiàn)3 492篇，通過文獻(xiàn)題目的瀏覽及摘要的仔細(xì)閱讀，進(jìn)一步篩選出文獻(xiàn)57篇。獲取并閱讀初篩文獻(xiàn)全文，最終9篇研究符合納入標(biāo)準(zhǔn)，納入研究的特征見表1。

2 納入研究的質(zhì)量評(píng)估

質(zhì)量評(píng)估的研究后顯示：6篇研究為低風(fēng)險(xiǎn)偏倚,1篇為中等風(fēng)險(xiǎn)偏倚，2篇為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚，納入研究的質(zhì)量評(píng)估特征見表2。

表1 納入研究的特征

表2 納入研究質(zhì)量評(píng)估

3 Meta分析結(jié)果

鎖定鋼板與非鎖定鋼板:7個(gè)研究顯示鎖定鋼板與非鎖定鋼板術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，關(guān)于術(shù)后感染、咬合紊亂、感覺異常、傷口裂開等并發(fā)癥沒有明顯差異；累積分析顯示使用鎖定板優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)板或非鎖定板,雖然這種差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.64;95%CI 0.34～1.22;P=0.2)，研究的異質(zhì)性結(jié)果顯示均勻性(χ2=4.43,df=14,P=.99;I2=0%)，見圖1。

上下頜固定:術(shù)后上下頜固定率比較顯示兩組之間的區(qū)別(優(yōu)勢(shì)比：0.43;95%CI 0.43～0.22;P<0.0001)，見圖2,鎖定板系統(tǒng)在治療下頜骨骨折存在潛在優(yōu)勢(shì)。

4 敏感性分析和發(fā)表偏倚

排除高偏倚的研究后并沒有改變整體的結(jié)果，漏斗圖的對(duì)稱性顯示未明顯變化,說明沒有顯著的發(fā)表偏倚，見圖3、4。

圖2 鎖定鋼板與非鎖定鋼板的比較

圖3 敏感性分析

圖4 發(fā)表偏倚

討 論

下頜骨骨折的治療原則是正確的骨折復(fù)位和穩(wěn)定可靠的固定以達(dá)到功能與外形恢復(fù)的兼顧[4]。骨折治療過程中整形美容理念很關(guān)鍵，醫(yī)生要最大限度提高患者的滿意度，減輕患者的精神壓力，提高患者生活質(zhì)量[5]。本研究通過Meta分析比較鎖定鋼板與非鎖定鋼板固定，篩選最少術(shù)后并發(fā)癥的方式，提供可進(jìn)一步臨床運(yùn)用的依據(jù)，用于指導(dǎo)今后的骨折治療方案的選擇。鎖定鋼板是利用雙螺紋與螺絲,創(chuàng)建一個(gè)微型的內(nèi)部固定器的固定系統(tǒng)，減少螺釘松動(dòng)和干擾骨循環(huán)，在鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)中，螺釘?shù)穆菁y與板之間產(chǎn)生的壓力創(chuàng)建更穩(wěn)定的固定系統(tǒng)[7]。非鎖定鋼板固定系統(tǒng)需要完全適應(yīng)底層的骨板，以防止改變對(duì)齊的片段和咬合關(guān)系，通過螺桿壓縮固定板來實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)骨板的穩(wěn)定[7]。

本Meta分析結(jié)果顯示兩種固定系統(tǒng)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但使用標(biāo)準(zhǔn)板或非鎖定鋼板術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。鎖定鋼板減少57%的術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(累計(jì)OR值為0.43)。從整體并發(fā)癥分析，術(shù)后感染和咬合錯(cuò)亂結(jié)果顯示，采用2.0mm鎖定鋼板和2.0mm標(biāo)準(zhǔn)微板具有相似的短期并發(fā)癥發(fā)生率，而考慮遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使用2.0mm鎖定鋼板有術(shù)后較低的上下頜骨的固定率，而且這兩種內(nèi)固定裝置的分化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0001)。鎖定鋼板與傳統(tǒng)的鋼板相比，能更好地穩(wěn)定骨折碎片，咬合關(guān)系的變化較小，內(nèi)部穩(wěn)定性更好，從而提供更好的愈合環(huán)境。

比較不同接骨板的術(shù)后并發(fā)癥研究，階段性的跟蹤調(diào)查是考慮的重要因素之一，諸多研究報(bào)道只是短期階段性研究，因此無法全面評(píng)估術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，被納入的研究中跟蹤時(shí)間分別為3、6個(gè)月。據(jù)研究報(bào)道，嚴(yán)重并發(fā)癥如骨不連、鈦板排異等，出現(xiàn)在骨折成功愈合后的幾個(gè)月甚至是幾年以后。本研究納入文獻(xiàn)中的階段性跟蹤很大程度上避免了時(shí)間偏倚的發(fā)生。

本研究存在一定的局限性，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是Meta分析的金標(biāo)準(zhǔn)，但本研究不僅包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，還包括臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，因此所得出的結(jié)論可靠性較低；計(jì)算機(jī)及手工檢索的文獻(xiàn)為中文及英文，多數(shù)文獻(xiàn)未提出年齡及性別等因素，所以存在語(yǔ)言偏倚和混雜偏倚；納入研究中三項(xiàng)研究沒提出術(shù)后隨訪時(shí)間，有些研究隨訪時(shí)間比較短，如果延長(zhǎng)隨訪時(shí)間可以得到最可靠的數(shù)據(jù)，從而得到證據(jù)性高的結(jié)論。

綜上所述，鎖定鋼板與非鎖定鋼板有同樣的術(shù)后并發(fā)癥，但鎖定鋼板是具有潛在前途的治療方案，通過搜索以往研究的樣本含量，提高了研究結(jié)論的可靠性。