雷春梅，于璐，鄧菊慶，劉杰，廖麗瓊

（昆明市第一人民醫(yī)院病理科，昆明650011）

近年來由于宮頸脫落細(xì)胞學(xué)描述性診斷（The Bethesda System，TBS）及液基薄層細(xì)胞學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得宮頸癌的發(fā)病率大大降低[1]，但宮頸腺癌在宮頸癌中所占的比例卻呈逐年上升且有年輕化趨勢。腺癌的預(yù)后相對比宮頸鱗癌差[2]。由于腺上皮病變的敏感度受到取樣和判讀雙重因素的制約，所以宮頸腺上皮病變的篩查判讀并非宮頸細(xì)胞學(xué)的優(yōu)勢[3-6]，尤其是其中的非典型腺細(xì)胞（atypical glandular cells，AGC）是對宮頸癌篩查細(xì)胞學(xué)工作者的挑戰(zhàn)，因?yàn)榉堑湫拖偌?xì)胞（atypical glandular cells,AGC）較非典型鱗狀上皮細(xì)胞（atypical squanlous cells of undetemfined significance, ASC-US）少見，且正確識別難度較大，但其中又存在比ASC-US更高的HPV-DNA陽性率[7]，而HPV-DNA陽性更易患癌前病變[8]。

AGC的檢出率及AGC陽性與組織病理學(xué)檢出相關(guān)性均存在一定的區(qū)域差異性，基于云南的樣本的分析研究還鮮見報(bào)道，本研究對昆明市第一人民醫(yī)院病理科2013年1月至2017年10月的樣本加以分析研究，為云南區(qū)域的相關(guān)研究提供理論依據(jù)。

材料與方法

1 材料

我院病理科2013年1月至2017年10月37006例細(xì)胞學(xué)診斷樣本，其中79例判讀為AGC陽性,對有組織學(xué)診斷的43例進(jìn)行分析, 43例的年齡范圍是28～56歲,平均( 41.37+7.332 )歲,均有性生活史。

2 方法

采用液基薄層細(xì)胞制片技術(shù)（thin-cytologic test，TCT），MCT-2000液基薄層細(xì)胞制片機(jī)制片。細(xì)胞學(xué)判讀采用TBS報(bào)告分級，選擇液基細(xì)胞學(xué)診斷為腺上皮病變43例，其中非典型腺細(xì)胞（atypical glandular cell, AGC）37例，非典型腺細(xì)胞傾向瘤變（atypical glandular cells-favor neoplastic，AGC-FN）6例。分析其宮頸活檢、分段診刮、子宮頸LEEP術(shù)的病理及隨訪結(jié)果。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各年齡段組織學(xué)之間的比較采用χ2檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1 細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)檢查結(jié)果

在37006例細(xì)胞學(xué)檢查中，79例為AGC陽性標(biāo)本，陽性率0.213% ( 79/37006 )。79例AGC中43例行組織學(xué)檢查，43例中包含37例非典型腺細(xì)胞無具體指定（atypical glandular cells-not otherwise specified, AGC-NOS）和6例AGC-FN，組織學(xué)檢查無癌前病變或癌為良性，有癌前病變或癌定義為陽性；其中18例（41.9%）組織學(xué)檢查為良性，25例（58.1%）組織學(xué)檢查為陽性。18例良性中包含慢性宮頸炎13例，子宮內(nèi)膜單純性增殖伴息肉樣增生5例；25例陽性中包含CINI7例（28%），CINⅡ2例（8%），CINⅢ 1例（4%），CINⅡ-Ⅲ累腺11例（44%），宮頸腺體不典型增生2例（8%），宮頸腺癌1例（4%），子宮內(nèi)膜腺癌1例（4%）（見表1）。

表1 43例AGC病例病變的分布Tab. 1 Distribution of lesions in 43 AGC cases

2 細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)相關(guān)性

43例細(xì)胞學(xué)診斷為AGC（不典型腺細(xì)胞）中，25例有組織病理學(xué)結(jié)果異常，占58.1%；37例AGC-NOS中，18例（48.6%）為反應(yīng)性改變；19例（51.4%）存在組織病理學(xué)病變，其中2例（5.4%）為腺體不典型增生，6例（16.2%）CINI，1例（2.7%）CINⅡ，1例（2.7%）CINⅢ，7例（18.9%）CINⅡ-Ⅲ累及腺體，1例（2.7%）宮頸腺癌，1例（2.7%）子宮內(nèi)膜腺癌；6例AGC-FN都存在組織病理學(xué)病變，其中CINⅡ-Ⅲ累腺4例（66.7%），CINI1例（16.7%），CINⅡ1例（16.7%）。由此表明，細(xì)胞學(xué)診斷為AGC-FN的樣本中組織學(xué)檢出陽性率為100%，細(xì)胞學(xué)診斷為AGC-NOS的樣本中組織學(xué)檢出陽性率為51.4%，即診斷為AGC的病變具有更高的組織學(xué)診斷陽性率。

3 AGC中組織學(xué)病變與年齡的關(guān)系

將43例AGC中出現(xiàn)陽性病變的25例按年齡進(jìn)行分層分析，陽性病變包括宮頸腺體不典型增生、低級別CIN病變、高級別CIN病變和腺癌。陽性病變年齡＜35組和≥35歲組的發(fā)生率分別為40%（4/10）和63.6%（21/33），≥35歲組陽性病變率高于年齡＜35組，但兩組無顯著性差異（χ2=0.924，P=0.336）。

4 鏡檢

19例AGC—NOS鏡下見：細(xì)胞成片狀、團(tuán)狀排列，細(xì)胞核擁擠重疊，大小不一致，核稍增大、輕度深染、染色質(zhì)輕度增加，核型稍不規(guī)則，細(xì)胞群團(tuán)中心細(xì)胞核看不清 ,邊緣稍毛糙(圖1A、圖1B)。6例AGC-FN鏡下可見：細(xì)胞排列成條索狀、團(tuán)狀、片狀，細(xì)胞團(tuán)數(shù)量較多，細(xì)胞核擁擠重疊、胞質(zhì)稀少，部分邊緣細(xì)胞呈裸核,細(xì)胞核深染、染色質(zhì)粗糙，核質(zhì)比增加，核仁不明顯 (圖1C，圖1D)。

討 論

AGC定義為腺細(xì)胞的改變（宮頸及內(nèi)膜）超過良性改變而不足診斷為腺癌。由于腺細(xì)胞的形態(tài)改變比較難掌握及判讀，大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道其缺乏可重復(fù)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，各實(shí)驗(yàn)室的診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握差異較大，AGC平均檢出率為0.2%[9]，本文中其檢出率為0.213%，與平均AGC檢出率低這一特點(diǎn)相符。

圖1 宮頸AGC鏡檢結(jié)果。A和B，AGC-NOS（巴氏染色）；C和D，AGC-FN（巴氏染色）；比例尺，40μmFig. 1 Microscopic examination results of cervical AGC. A and B, AGC-NOS (Pap staining); C and D, AGC-FN (Pap staining); scale, 40μm

TBS自1988推行起，經(jīng)過兩次修訂，2001版TBS取消AGUS這一術(shù)語，改稱AGC，并將AGC來源分成三部分：①不典型腺上皮細(xì)胞，宮頸來源（endocervical cell, EC）；②不典型腺上皮細(xì)胞，宮內(nèi)膜來源（endometrial cell, EM）；③不典型腺上皮細(xì)胞，無特指來源（not otherwise specified, NOS）。AGC要求盡可能區(qū)分來源，如果不能區(qū)分，使用廣義的AGC。不能區(qū)分來源，要盡可能區(qū)分是否為AGC-FN，如果不能區(qū)分，使用AGC—NOS。AGC如果能夠區(qū)分是源于宮頸腺，則盡可能區(qū)分是否傾向腫瘤，不能區(qū)分，則使用“非特異”術(shù)語。不典型子宮內(nèi)膜腺細(xì)胞，不再區(qū)分是否傾向腫瘤。在1991版TBS中，原位腺癌包括在AGUS中，2001版TBS在病變腺上皮細(xì)胞分類中把原位腺癌作為一個(gè)判讀術(shù)語單獨(dú)獨(dú)立出來。

國內(nèi)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，多數(shù)AGC的實(shí)際為來自鱗狀上皮癌前病變[10]，甚至HSIL，本組病例CIN及腺體不典型增生共占了51.1%，也證實(shí)了AGC包含更多癌前病變這一特點(diǎn)。本組病例，AGC的判讀主要是通過細(xì)胞排列、細(xì)胞核的形態(tài)變化及異型程度來判定的，沒有區(qū)分其起源是宮頸腺還是子宮內(nèi)膜，使用廣義的AGC—NOS。因這種區(qū)分具有不確定性，也便于臨床婦科醫(yī)生作更廣泛的組織學(xué)活檢，避免漏診。但盡量判讀是否傾向腫瘤，即AGCFN，二者判讀差異在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上來看AGC-FN細(xì)胞核的異型性更加明顯、細(xì)胞團(tuán)更大、數(shù)量更多并能出現(xiàn)較多的裸核，文獻(xiàn)報(bào)道及本組病例AGC-FN較AGC—NOS具有更高的潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)該對AGC-FN具有更高警惕性。

從細(xì)胞學(xué)與組織學(xué)檢查結(jié)果來看，43例被診斷為AGC的樣本中有25例為組織病理學(xué)陽性病變，占到總數(shù)的58.1%。且在25例組織病理學(xué)病變中包含CINⅡ-Ⅲ累及腺體11例，宮頸腺癌1例，子宮內(nèi)膜腺癌1例，占到總病變數(shù)的52%，說明AGC對更高級別的的宮頸鱗狀上皮的病變有更突出的提示作用，也提示我們應(yīng)該進(jìn)一步重視診斷為AGC的細(xì)胞學(xué)結(jié)果。

另外，在細(xì)胞學(xué)與組織病理學(xué)相關(guān)性中可以看到，判讀為AGC-NOS中有大概一半為組織病理學(xué)陽性，但是判讀為AGC-FN的組織病理學(xué)陽性率則達(dá)到了100%，說明其與組織病理學(xué)病變發(fā)生的相關(guān)性極大，更應(yīng)引起我們的重視。

本文以35歲為分界線，把43例診斷為AGC的樣本分為年齡＜35歲組和≥35歲組，對兩組的組織病理學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行比較，≥35歲組診斷為組織病理學(xué)病變的概率略大于＜35歲組，但兩組并無顯著性差異，提示在診斷為AGC的病例中發(fā)生組織病理學(xué)病變的概率與年齡相關(guān)性不大，無論年齡大小在判讀為AGC后都應(yīng)引起充分的重視，及時(shí)對這類病人進(jìn)一步行陰道鏡活檢。

綜上所述，宮頸AGC的檢出率較低，診斷難度較大，但診斷為AGC的病例中含有較多的高級別癌前病變及癌，較細(xì)胞學(xué)判斷為ASC-US的陽性檢出率更高[11-12]，應(yīng)充分引起婦科臨床醫(yī)生的重視。同時(shí)通過加強(qiáng)女性宮頸疾病的普查和宮頸癌的防治工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，能夠有效的降低宮頸癌及子宮內(nèi)膜腺癌的發(fā)病率及病死率。