隨著人口老齡化的加劇,老年病人髖部骨折發(fā)病率越來越高。其中年齡>70歲的病人占75%,98%的病人需要采用外科治療,手術能改善病人的預后[1]。人工髖關節(jié)置換術是骨科治療的有效手段之一,但由于此類手術創(chuàng)傷大、失血量多,且老年病人自身調(diào)節(jié)和應激能力差,術中血流動力學可發(fā)生劇烈的波動,手術和麻醉風險顯著增加[2]。目標導向液體治療可根據(jù)病人不斷變化的液體需求進行補液,實現(xiàn)容量治療的個體化。由于全麻藥物所致的全身血管阻力下降,老年病人術中容易發(fā)生低血壓,圍術期低血壓與術后譫妄、卒中、心臟事件和急性腎功能不全相關[3]。去甲腎上腺素為α1-受體激動劑,通過收縮外周血管維持血管的張力,升壓效果確切,可減少對輸液的過度依賴。我們觀察了目標導向液體治療聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵入在老年病人全髖關節(jié)置換術中的應用效果,現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2016年8月至2017年8月間收治的擬行全髖關節(jié)置換術病人90例。隨機分為常觀輸液組(C組)，目標導向液體治療組(G組)，目標導向液體治療聯(lián)合去甲腎上腺素組(GN組)，每組30例。納入標準:年齡70～85歲,ASA分級Ⅱ～Ⅲ級,術前血紅蛋白(Hb)≥110 g/L,單側全髖關節(jié)置換。排除標準:高血壓控制不佳(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg),急、慢性心功能不全(射血分數(shù)<50%),腦出血病史,腎功能不全,嚴重肺部疾病[1s用力呼氣量(FEV1)<50%],心律失常,外周血管疾病及有動脈置管禁忌證者。本研究已獲我院倫理委員會批準,所有病人或其委托人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 3組均行全麻下全髖關節(jié)置換術。術前常規(guī)禁飲禁食,入室后監(jiān)測心電圖、脈氧飽和度、無創(chuàng)血壓,開放外周靜脈,橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈壓,G組和GN組橈動脈連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)(Edwards公司,美國),GN組局麻下行右頸內(nèi)靜脈穿刺用于泵注去甲腎上腺素。麻醉誘導方法:靜注咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg,氣管插管后行機械通氣,呼吸參數(shù)設置:潮氣量8 mL/kg,調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mmHg范圍內(nèi),吸呼比I∶E為1∶2,FiO2=100%,流量為1 L/min。麻醉誘導后予丙泊酚2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min) 、吸入七氟烷1%～2%,術中維持BIS值40～60,保證病人體溫不低于36 ℃。術后鎮(zhèn)痛:3組均采用病人自控鎮(zhèn)痛泵,配方為:舒芬太尼2μg/kg+托烷司瓊6 mg+0.9%生理鹽水至100 mL。參數(shù)設置:背景速度2 ml/h,單次劑量0.5 mL,鎖定時間15 min。術畢根據(jù)病人情況轉(zhuǎn)入麻醉恢復室或ICU。

1.3 治療方法 C組采用常規(guī)輸液方案,麻醉誘導前予以萬汶(6%羥乙基淀粉130/0.4注射液)5～7 mL/kg補充代償性血管擴張量,手術過程中補足禁食禁水、生理需要量、累計損失量,失血量予以補充等量的萬汶,若MAP<70 mmHg,靜注麻黃堿6 mg或去氧腎上腺素40μg。G組根據(jù)每搏變異度(SVV)進行補液,麻醉誘導前予以萬汶5～7 mL/kg補充代償性血管擴張量,隨后以8 mL/(kg·h)持續(xù)輸注復方乳酸鈉林格液,若出現(xiàn)SVV>10%,靜脈輸注萬汶50 mL/min直至SVV<10%。GN組麻醉誘導后即刻泵入小劑量去甲腎上腺素,0.05～0.1μg/(kg·min),維持血壓在原基礎血壓±10%范圍,其他處理同G組。3組術中若血紅蛋白(Hb)低于80 g/L,則輸注懸浮紅細胞。

1.4 觀察指標及方法 記錄以下時間點的平均動脈壓(MAP)和心率(HR):入室建立監(jiān)測后(T0)、麻醉誘導后即刻(T1)、手術開始時(T2)、手術開始后0.5 h(T3)、手術開始后1 h(T4)、術畢(T5)。檢測T0、T5時動脈血Lac濃度。記錄術中液體出入量、低血壓的發(fā)生率、術后住院時間及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結果

2.1 一般資料比較 3組病人術前一般情況、合并癥及手術時間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 3組一般情況比較(n=30)

2.2 3組MAP和HR比較 GN組MAP在T2～T4時高于C組和G組;與T0時相比,3組病人T1時的HR顯著下降,組間各相同時間點比較,差異無統(tǒng)計學意義,見表2。

表1 3組各時間點MAP和HR的比較

注:與T0時比較,*P<0.05;與C組比較,△P<0.05;與G組比較,▲P<0.05

2.3 3組術中資料比較 與C組比較,G組和GN組晶體液入量減少、膠體液入量和尿量增多(P<0.05),液體總入量和失血量無明顯差異。G組和GN組比較上述指標均無明顯差異,見表3。GN組有3例術中輸注紅細胞懸液2U,G組和C組各有4例。

表3 3組術中液體出入量的比較

注:與C組比較,*P<0.05

3組病人T5時Lac濃度均較T0時升高,GN組較G組和C組Lac濃度降低,G組較C組降低,見表4。

術中GN組、G組和C組分別有5例、14例、21例發(fā)生低血壓,發(fā)生率分別為16%、46%、70%。

2.4 3組術后住院時間及并發(fā)癥比較 GN組病人術后住院時間較G組縮短2.6 d,較C組縮短3.3 d,GN組惡心、嘔吐的例數(shù)(1例)較G組(6例)和C組(5例)減少,GN組術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率降低。

表4 3組不同時間點Lac濃度的比較

注:與T0時比較,*P<0.05;與C組比較,△P<0.05;與G組比較,▲P<0.05

3 討論

目前加速康復外科(ERAS)在外科手術中開展較廣,強調(diào)整個圍術期階段容量管理,極力避免容量過負荷導致的組織器官水腫[4]。目標導向液體治療是圍術期液體管理的新模式,通過動態(tài)監(jiān)測反映病人血容量的指標,進行個性化補液,預防潛在的血容量不足或過量,降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。

FloTrac/Vigileo系統(tǒng)可根據(jù)外周動脈波形監(jiān)測SVV等指標,具有準確性高、微創(chuàng)、操作簡便等特點[5]。SVV反映某一時間段內(nèi)每搏量周期性變化的變異程度大小,反映循環(huán)系統(tǒng)對液體反應性的能力,對指導液體管理、心功能評估、血管藥物應用等具有重要意義[6]。已有研究機構將SVV推薦為大手術過程中標準治療策略的監(jiān)測指標[7]。研究表明,SVV 預測液體反應性的臨界值為10%左右[8],SVV>10%可能提示病人血容量不足,通過補液可能增加左心每搏輸出量。故我們選擇SVV作為本研究的目標導向來指導麻醉期間液體的治療。

圍術期將目標導向液體治療與去甲腎上腺素聯(lián)合應用于老年病人,能夠增強心功能、提高外周血管阻力,達到快速補液的目的而不增加心臟前負荷,這有益于老年高危病人術后的康復。本研究結果顯示,GN組輸入晶體液減少,膠體液增多,輸液比例優(yōu)化,術中低血壓發(fā)生率降低,血流動力學更穩(wěn)定。

動脈血Lac是組織缺氧、低灌注時無氧酵解的產(chǎn)物,是反映組織器官是否獲得充分灌注和氧供的重要指標,可以提示病人的早期預后。當機體出現(xiàn)低血壓、缺氧等導致組織灌注不足時,Lac的濃度可明顯升高。本研究中,3組病人術前Hb、術中失血量和輸血量無明顯差異,而術畢時GN組Lac濃度較C組和G組降低,表明GN組器官灌注和氧供較前兩組更充分。Wakeling等[9]研究表明,動脈血Lac水平與術后并發(fā)癥的發(fā)生率直接相關。本試驗結果與之一致,GN組病人術后住院時間較G組縮短2.6 d,較C組縮短3.3 d。

以往有人認為術中應用NE會引起腎血管收縮而影響腎功能。本研究結果示GN組病人尿量較G組無明顯差異,較C組增多,說明短時間應用去甲腎上腺素并不會減少術中尿量,不增加腎功能的損害。

綜上所述,基于FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)提供的每搏量變異度(SVV)進行目標導向液體治療聯(lián)合小劑量去甲腎上腺素用于老年全髖關節(jié)置換術,圍術期血流動力學更穩(wěn)定,組織器官灌注更好,住院時間縮短,術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率降低。