衰弱是一種老年綜合征,反映了機體生理功能的下降以及對應激的易損性[1]。研究顯示,通過對老年病人進行衰弱評估,有利于對其疾病狀態(tài)進行早期干預及治療,改善總體預后[2]。衰弱對老年呼吸系統疾病病人預后的影響近年來逐漸得到呼吸內科及老年科醫(yī)生的重視[3]。本研究納入341例老年社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病人,探討衰弱對老年人CAP短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2015年1月1日至6月30日在江蘇大學附屬人民醫(yī)院呼吸科、老年科住院及門診就診,明確診斷為CAP的老年病人341例,均自愿參加本研究并簽署知情同意書。納入標準:(1)年齡≥65歲;(2)根據2013年社區(qū)獲得性肺炎診治指南確診為CAP。排除標準:(1)病人拒絕接受衰弱篩查;(2)病人無法進行交流或現有臨床資料無法獲得有效信息來判斷病人是否有衰弱。

1.2 研究方法及指標

1.2.1 臨床基本資料收集:首先建立電子數據庫,詳細記錄研究對象年齡、性別、身高、體質量,并計算體質量指數(BMI);記錄高血壓、糖尿病、嚴重腎功能不全、冠心病等基礎疾病情況。所有入選病人均在入組后當日和(或)次日清晨空腹靜脈取血,檢測白細胞總數(WBC)、C反應蛋白(CRP)、血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、肌酐(Cr)、血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血尿酸(UA)等指標。

1.2.2 老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA):所有入組病人在入院24 h內或門診就診當日完成CGA。記錄老年綜合征的情況,包括尿失禁、便秘、視力/聽力障礙、疼痛、跌倒史、睡眠障礙、口腔問題、焦慮抑郁、譫妄等[4]。采用健康調查簡表(SF-36)記錄病人生活滿意度情況,并計算心理組分評分(mental component scale,MCS)。

1.2.3 臨床衰弱評估:對臨床資料收集者采用盲法。日常生活能力(activities of daily living,ADL)采用Barthel/Katz法評定,工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living,IADL)采用Lawton法評定。運用7分制的臨床衰弱量表(clinical frailty scale,CFS)進行衰弱評估[5],得分越高,衰弱越嚴重。基礎疾病嚴重程度采用肺炎嚴重度指數(pneumonia severity index,PSI),包括年齡、性別、護理機構人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率≥30次/min、收縮壓<90 mmHg、體溫<35 ℃或≥40 ℃、脈搏≥125次/min、動脈血氣分析pH<7.35、血尿素氮≥11 mmol/L、血鈉<130 mmol/L、血糖≥14.0 mmol/L、紅細胞壓積<30%、PO2<60 mmHg和胸腔積液20個參數。年齡加上其余19個參數(評分10～30分)算出總分(女性病人減去10分)。總分≤50分、51～70分、71～90分、91～130分和>130分分別為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級和Ⅴ級。

1.2.4 隨訪:采用門診隨訪或者電話隨訪的形式,詳細記錄病人在隨訪期間發(fā)生的非常規(guī)就診的時間及具體原因(嚴重出血、新發(fā)感染、跌倒/骨折、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)等),及全因死亡的時間和疾病。

2 結果

2.1 一般情況 共納入病人341例,其中男245例(71.8%),女96例(28.2%),中位年齡81歲,最大年齡99歲。根據CFS評估將病人分為非衰弱組(1～4分)及衰弱組(5～7分)。與非衰弱組比較,衰弱組男性比例、年齡≥75歲老人比例以及慢性病如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、充血性心力衰竭、嚴重腎功能不全、腦血管病、惡性腫瘤、癡呆、貧血、高尿酸血癥、骨質疏松等患病率顯著升高,PSI高危(PSI分級Ⅳ～Ⅴ級)比例顯著升高，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 老年綜合征情況比較 衰弱老年病人的老年綜合征如尿失禁、跌倒、視力障礙、聽力障礙、便秘、疼痛、睡眠障礙、口腔問題、焦慮抑郁、譫妄患病率均明顯高于非衰弱老年病人。見表2。非衰弱組SF-36 MCS維度評分為63.87(45.57,83.32)分,與衰弱組[43.77(32.41,65.09)分]比較差異有統計學意義(Z=4.981,P<0.001)。

表1 2組一般資料比較(n,%)

注:與非衰弱組比較,*P<0.05,**P<0.01

表2 衰弱組與非衰弱組老年綜合征情況比較(n, %)

注:與非衰弱組比較,*P<0.05,**P<0.01

2.3 整體死亡及非常規(guī)就診情況 對老年人進行隨訪的中位隨訪時間為112 d,最長隨訪時間為178 d,失訪2例。隨訪期間共發(fā)生死亡19例(5.6%),其中院內死亡3例(0.9%),全部為衰弱病人,死因分別為肺部感染2例,惡性心律失常1例。出院隨診期間死亡16例(4.7%),其中衰弱組13例(死因分別為猝死1例、嚴重出血1例、肺部感染4例、心衰3例、多臟器功能衰竭3例、可疑肺栓塞1例),非衰弱組3例(死因分別為猝死1例、心肌梗死1例、惡性心律失常1例)。隨訪期間因發(fā)生嚴重出血、新發(fā)感染、跌倒/骨折、TIA 發(fā)作等非常規(guī)就診共86例(25.2%),其中衰弱組73例(39.0%),非衰弱組13例(8.4%),2組間差異有統計學意義(χ2=41.918,P<0.001)。

2.4 衰弱評分與CAP病人死亡以及發(fā)生非常規(guī)就診的關系 采用Cox回歸分析CFS評分與CAP病人死亡以及發(fā)生非常規(guī)就診的關系,校正了性別、年齡、PSI評分等因素后,結果顯示,CFS評分是CAP病人全因死亡(HR=2.747,95%CI:1.586～4.773)和發(fā)生非常規(guī)就診(HR=1.631,95%CI:1.382～2.307)的獨立風險預測因子。

3 討論

CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁,即廣義上的肺間質)炎癥[6]。隨著目前我國經濟的快速發(fā)展及城市化進程的加快,空氣質量有所下降,老年CAP的發(fā)病率呈現出上升的趨勢。老年CAP病人由于身體的各項機能的退化,往往死亡率較高[7]。本研究入組病人包含PSI分級Ⅳ～Ⅴ級,并且納入了癡呆及嚴重腎功能不全的病人,這在既往研究中通常是排除在外的,因此本研究的入選對象更加接近臨床實際情況。

本研究對就診的CAP老年病人進行CAG,并選擇了目前國際公認的,在老年病人中較為簡便的CFS量表作為衰弱評估工具[8]。結果顯示,隨著年齡的上升,衰弱的比例也逐漸上升。衰弱老年病人的老年綜合征如尿失禁、跌倒、視力障礙、聽力障礙、便秘、疼痛、睡眠障礙、口腔問題、焦慮抑郁、譫妄患病率均明顯高于非衰弱老年病人,這些均直接影響了老年CAP病人的整體預后及生活質量,如跌倒導致的長時間臥床是誘發(fā)肺部感染的一個重要因素。提示我們在日常診療過程中一定要注意老年綜合征的預防和治療。本研究結果還證實,CFS評分是CAP病人死亡和非常規(guī)就診的獨立風險預測因子,因此衰弱評分在一定程度上可以作為預后的判斷指標,幫助臨床醫(yī)生選擇對病人更好的治療方式[9]。

SF-36 MCS生活質量評分結果顯示,衰弱老年病人的生活滿意度明顯低于非衰弱病人。對于病人來說,身體與心理上的疾病往往會同時存在。文獻顯示老年住院病人中,抑郁焦慮、譫妄可分別達到18.4%和10.6%[10]。本研究顯示,非衰弱組和衰弱組別有1.3%和8.0%的病人有明確診斷的焦慮和(或)抑郁病史。Watkins等[11]研究證實,焦慮可增加病人的全因死亡率。因此在強調治療病人軀體疾病的同時,應同時關注病人的精神心理問題。經評估及排查明確后,通過家屬陪伴、精細護理等干預,使其癥狀得到部分改善。

綜上所述,年齡并不是影響老年病人疾病預后的唯一因素,因此僅僅依靠生理年齡來制定醫(yī)療決策在一定程度上是存在偏差的。對老年CAP病人進行CAG,可以更全面地把握病人基礎疾病狀況,有助于作出個體化的診療決策,衰弱評估有助于制定治療決策、判斷預后,但衰弱不應該作為一種限制治療的因素存在,將其納入臨床決策及預后判斷,是為了將治療目標更好地轉移為以病人為中心而非以疾病為中心。