抗青光眼濾過術(shù)會(huì)加速白內(nèi)障的發(fā)展[1],病人視力下降因患有青光眼往往不會(huì)及時(shí)就診,因此硬核白內(nèi)障在這類病人中發(fā)生率較高。提高視力的主要方法為白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。既往學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)在抗青光眼濾過術(shù)后普通白內(nèi)障手術(shù)中安全性較高,切口選擇方便,能有效保留濾過泡[2]。而抗青光眼濾過術(shù)后硬核白內(nèi)障的手術(shù)方法,目前尚無(wú)定論。為探討3.5 mm切口手法碎核在抗青光眼濾過術(shù)后硬核白內(nèi)障手術(shù)中的療效及安全性,我們對(duì)一組病例進(jìn)行回顧性研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將2014～2017年于我院就診行白內(nèi)障手術(shù)的病人42例43眼納入本研究。其中,男15例,女27例,年齡60～89歲,平均(75.86±7.32)歲。既往抗青光眼小梁切除手術(shù)病史為2～40年,平均(15.13±9.31)年。濾過泡通暢,眼壓控制良好,術(shù)前均未使用降眼壓藥物。所有病人均行常規(guī)術(shù)前檢查。術(shù)前視力為光感～3.9,眼壓為(15.97±3.47) mmHg,淺前房者為27眼,瞳孔散大、瞳孔緣局部后粘連者31眼,瞳孔全周后粘連小瞳孔者10眼。手術(shù)均由同一位技術(shù)嫻熟眼科醫(yī)師完成,術(shù)后隨訪3個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)既往有抗青光眼小梁切除手術(shù)史;(2)按Emery分類法,白內(nèi)障晶體核硬度為Ⅳ～Ⅴ級(jí);(3)術(shù)前眼壓控制穩(wěn)定,視力為光感以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)眼表及內(nèi)眼活動(dòng)性炎癥;(2)術(shù)眼為無(wú)光感眼。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前40 min使用復(fù)方托吡卡胺眼液(日本)散瞳,小瞳孔者10 min 1次頻點(diǎn)。術(shù)前20 min使用0.4%鹽酸奧布卡因眼液(日本)點(diǎn)眼進(jìn)行表面麻醉,術(shù)眼5 min 1次,連續(xù)點(diǎn)4次,對(duì)側(cè)眼點(diǎn)1次。常規(guī)使用聚維酮碘消毒沖洗術(shù)眼,再用BSS灌注液(德國(guó))沖洗術(shù)眼。手術(shù)顯微鏡為ZEISS-200型(德國(guó))。

1.2.2 手術(shù)方法:為避開濾過泡,選擇不同位置主切口:分別為顳側(cè)和上方。于角膜緣后1 mm做反眉狀自閉式鞏膜隧道切口[3],180度圓弧,外切口弦長(zhǎng)根據(jù)擬植入的折疊式人工晶體而選擇3.0或3.5 mm,1/2鞏膜厚度。內(nèi)切口進(jìn)入透明角膜1.5 mm,寬4.5 mm。15°穿刺刀于角膜緣9點(diǎn)或11點(diǎn)位做輔助切口,注入黏彈劑透明質(zhì)酸鈉(美國(guó)),加深前房,保護(hù)角膜內(nèi)皮,同時(shí)擴(kuò)開瞳孔緣局部后粘連虹膜,使瞳孔擴(kuò)大到中等大小,從虹膜面下反折過來囊膜的邊緣,利用瞳孔邊緣所產(chǎn)生的切紙刀樣作用進(jìn)行引導(dǎo)連續(xù)環(huán)形撕囊,來判定及控制囊口的直徑大小在5.0～5.5 mm[4]。瞳孔散大者,可直接注入黏彈劑行連續(xù)環(huán)形撕囊。瞳孔緣全周后粘連小瞳孔者,采用瞳孔緣等位多點(diǎn)放射狀切開瞳孔括約肌0.5 mm,再用粘彈劑擴(kuò)開瞳孔,完成連續(xù)環(huán)形撕囊。然后充分水分離、水分層,旋核進(jìn)入前房,再次在晶體核前后注入黏彈劑,保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜。根據(jù)核大小采用兩切法或三切法碎核、娩核,吸出殘留皮質(zhì),囊袋內(nèi)注入黏彈劑,植入折疊式人工晶體后吸出粘彈劑,水密側(cè)切口,顯微有齒鑷夾閉鞏膜隧道切口上方球結(jié)膜。

2 結(jié)果

2.1 視力、眼壓 術(shù)后第1天,視力較術(shù)前提高34眼(79.1%),眼壓較術(shù)前輕度增高,與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.498,P<0.001);術(shù)后1周,視力較術(shù)前提高39眼(90.7%),眼壓與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.804,P=0.426);術(shù)后3個(gè)月,視力較術(shù)前提高40眼(93.0%),眼壓與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.711,P=0.094)。見表1。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥 無(wú)1例濾過泡破壞,均未見前囊膜撕裂、懸韌帶離斷、虹膜脫出等并發(fā)癥;術(shù)中后囊膜破裂2例,其中1例破口較小,注入黏彈劑用囊膜剪剪除少許玻璃體后,人工晶體仍放入囊袋內(nèi);另1例行前段玻璃體切除,人工晶體放入睫狀溝。

2.3 術(shù)后近期反應(yīng) (1)術(shù)后第1天眼壓≥30 mmHg者2眼,臨時(shí)給予藥物治療后第2天即恢復(fù)至正常范圍。(2)術(shù)后前房少量積血者1眼,前房少量纖維滲出者3眼,局部給予典必殊眼液、典必殊眼膏等對(duì)癥治療后,積血、炎癥均于3～7 d內(nèi)消退。(3)術(shù)后1周,角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為11.55%;術(shù)后3個(gè)月,角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為8.91%;術(shù)后發(fā)生角膜輕中度水腫者9眼,局部給予典必殊眼液、速高捷等對(duì)癥治療后,水腫均于1周內(nèi)消退,未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。

表1 病人術(shù)后眼壓及視力提高分布情況

注:與術(shù)前比較,*P<0.05

2 討論

隨著現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展,白內(nèi)障囊外摘除術(shù)切口逐漸趨向于微切口,術(shù)后視覺質(zhì)量更佳,可以與超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)相媲美。李一壯等[5]對(duì)劈核技術(shù)進(jìn)行了改進(jìn),利用特制圈墊器穩(wěn)定晶狀體核,再用劈核刀將其劈成2塊或3塊娩出,不但使手術(shù)切口更小,降低了術(shù)源性散光,還減少了對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損害,尤其在硬核白內(nèi)障手術(shù)中,并發(fā)癥少,術(shù)后早期恢復(fù)更快。

淺前房、虹膜后粘連及角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失是抗青光眼濾過術(shù)后常見的并發(fā)癥[6]。這些并發(fā)癥無(wú)疑增加了白內(nèi)障手術(shù)的難度,使得抗青光眼濾過術(shù)后的白內(nèi)障成為復(fù)雜性白內(nèi)障。既往學(xué)者研究傳統(tǒng)大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)不能有效保護(hù)青光眼濾過泡,娩核困難,且術(shù)后并發(fā)癥較多[6],因此較少應(yīng)用于抗青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障摘除。淺前房這一抗青光眼濾過術(shù)后常見并發(fā)癥,曾被視為超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)的禁忌證[7]。隨著超聲乳化的不斷發(fā)展,設(shè)備不斷更新,參數(shù)不斷調(diào)整,近幾年國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者,將之運(yùn)用于抗青光眼術(shù)后白內(nèi)障手術(shù)中,并取得了良好效果,但在抗青光眼濾過術(shù)后硬核白內(nèi)障手術(shù)中,報(bào)道較少。

本研究取得良好的術(shù)后效果,切口制作及撕囊是難點(diǎn),術(shù)中需要注意以下幾個(gè)方面:(1)手術(shù)采用反眉狀鞏膜隧道切口,抗青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障前房相對(duì)偏淺、虹膜松弛無(wú)彈性,鞏膜隧道切口內(nèi)切口需進(jìn)入透明角膜1.5 mm再進(jìn)入前房,娩核時(shí)可避免松弛的虹膜脫出,保護(hù)角膜內(nèi)皮;外切口弧長(zhǎng)6.5 mm,弦長(zhǎng)3.5 mm不變,外切口過長(zhǎng)反而影響晶體核娩出,進(jìn)一步損傷虹膜及角膜內(nèi)皮;(2)后粘連的瞳孔,有時(shí)可能無(wú)后粘連,瞳孔通常散不大,可邊打黏彈劑,邊用黏彈劑前的針頭撥開粘連瞳孔緣虹膜,再利用2把晶體調(diào)位勾分別從主、側(cè)切口進(jìn)入,牽拉瞳孔緣,使其盡量擴(kuò)大,最后打黏彈劑擴(kuò)開[8];若虹膜彈性差,粘彈劑難以擴(kuò)開,可采用囊膜剪沿瞳孔緣放射狀剪開,然后用黏彈劑擴(kuò)開;(3)抗青光眼濾過術(shù)后的白內(nèi)障由于長(zhǎng)期過度的炎癥反應(yīng),前囊膜變得僵硬,連續(xù)環(huán)形撕囊時(shí)向心力需向外而不能向內(nèi),否則囊口撕的過小,術(shù)后很快即會(huì)出現(xiàn)囊袋收縮綜合征;(4)術(shù)中若后房壓力偏高,可使用1 mL空針注射器從睫狀體平坦部抽取少量玻璃體降低眼壓,以利于術(shù)中眼內(nèi)操作,降低術(shù)中并發(fā)癥。

本研究觀察對(duì)象為60歲以上的老年病人,最高年齡達(dá)89歲,小切口手法碎核術(shù)中良好的切口制作及嫻熟的操作,既避免了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)使得病人術(shù)后視力較快恢復(fù)。

小切口手法碎核白內(nèi)障摘除術(shù)能有效提高抗青光眼濾過術(shù)后硬核白內(nèi)障病人的視力,有效保留濾過泡,術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥少,且無(wú)需特殊設(shè)備,經(jīng)濟(jì)方便,臨床值得推廣應(yīng)用。但其在抗青光眼濾過術(shù)后硬核白內(nèi)障手術(shù)后的遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步研究。