全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是目前骨科常見的手術(shù),能重建髖關(guān)節(jié)的功能,給許多病人帶來了福音,改善了病人的疼痛和生活質(zhì)量,但其操作較為復(fù)雜,手術(shù)區(qū)域的血供較為豐富,術(shù)中和術(shù)后的出血量較大,輸血率較高,雖然輸血能較快地糾正貧血,但其增加了醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)了住院時(shí)間,輸血本身也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),且少數(shù)病人即使進(jìn)行輸血也難以在短時(shí)間內(nèi)完全代償,影響了病人的病情康復(fù),故如何減少THA病人圍手術(shù)期的失血量是臨床關(guān)注的一大焦點(diǎn)。氨甲苯酸(tranexamic acid,TXA)是一種人工合成的新型纖溶抑制藥物,其具有很強(qiáng)的抗纖溶作用,既往研究已經(jīng)證實(shí),TXA能顯著降低THA的圍手術(shù)期失血量,有效性值得肯定,但其本身有增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn),尤其是老年病人[1-2]。以往的多數(shù)研究?jī)H關(guān)注THA的圍手術(shù)期顯性失血量(主要包括術(shù)中失血和術(shù)后引流量),忽略了隱性失血,而隱血失血被認(rèn)為是關(guān)節(jié)置換術(shù)中重要失血來源,故有必要探討TXA對(duì)老年病人隱性失血的影響。本研究旨在探討TXA是否能有效降低老年THA病人的隱性失血及其安全性,為臨床TXA的應(yīng)用提供參考依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2016年12月期間我院收治的86例行THA的老年病人為研究對(duì)象,隨機(jī)分為2組,觀察組43例,年齡62～82歲,平均(74.8±5.9)歲;對(duì)照組43例,年齡61～85歲,平均(76.1±5.1)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1) 均為初次行單側(cè)THA,既往未行關(guān)節(jié)置換術(shù);(2) 術(shù)前的常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,凝血功能正常,無血栓形成的傾向,且對(duì)TXA不過敏;(3) 年齡≥60歲;(4) 臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn):(1) 近2個(gè)月內(nèi)有輸血史或應(yīng)用過抗凝藥物;(2) 合并嚴(yán)重的心、肝、腎等功能不全或惡性腫瘤等,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高;(3) 已植入冠脈支架或伴有房顫病人。所有病人均簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法:全部病人均由同一位醫(yī)師作為主刀醫(yī)生通過后外側(cè)入路常規(guī)完成THA手術(shù),常規(guī)采用全麻,選擇生物型假體。觀察組病人圍手術(shù)期應(yīng)用TXA,包括靜脈滴注聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部用藥,術(shù)前10 min給予TXA 15 mg/kg靜脈滴注,術(shù)中嚴(yán)格止血,常規(guī)留置引流管,關(guān)閉切口后經(jīng)引流管逆行向關(guān)節(jié)腔內(nèi)推注0.5 g TXA,夾閉引流管6 h,之后松開,術(shù)后3 h再次靜脈滴注10 mg/kg的TXA。對(duì)照組病人采用生理鹽水代替TXA,應(yīng)用方法同觀察組。術(shù)后即開始指導(dǎo)所有病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和預(yù)防血栓形成,確定假體正常后開始下地活動(dòng),術(shù)后第5天進(jìn)行雙下肢的血管超聲檢查來觀察有無血栓形成。若病人血紅蛋白(Hb)<70 g/L,或者雖然Hb為70～100 g/L,但有頭暈、心悸、皮膚蒼白等臨床表現(xiàn),均給予輸血治療。出院后常規(guī)口服利伐沙班片10 d,10 mg/次,1次/d。

1.2.2 研究方法:收集所有病人的臨床資料,包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、病因、術(shù)前Hb、血小板(PLT)計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、D-二聚體(D-D)等術(shù)前基線資料,總失血量、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、有無輸血、術(shù)后第1 d、3 d、5 d的Hb值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo),并統(tǒng)計(jì)有無深靜脈血栓(DVT)、肺栓塞(PE)、肌間靜脈血栓、切口感染、滲液、局部血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體質(zhì)量(kg)/[身高(m)]2。統(tǒng)計(jì)紅細(xì)胞占全血容積的百分比(hematocrit,HCT),并根據(jù)通用公式計(jì)算病人的總失血量=血容量×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT),其中血容量=K1×身高(m)+K2×體質(zhì)量(kg)+K3,公式中K1=0.3669(男)或0.3561(女),K2=0.03219(男)或0.03308(女),K3=0.6041(男)或0.1833(女)。然后計(jì)算顯性失血量=(術(shù)中出血量+術(shù)后引流量)×(術(shù)前HCT+術(shù)后HCT)÷2。最后計(jì)算該病人的隱性失血量=總失血量+輸血量-顯性失血量。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 2組術(shù)前資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.2 2組圍手術(shù)期失血情況比較 觀察組的總出血量、術(shù)中出血量、隱性失血量、輸血率、術(shù)后第1、3、5天時(shí)Hb的下降值均顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組圍手術(shù)期資料比較 觀察組術(shù)后住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組的手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 2組病人的術(shù)前資料比較(n=43)

表2 2組圍手術(shù)期失血情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,**P<0.01

表3 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和并發(fā)癥比較(n=43)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討論

THA手術(shù)過程中的出血狀況和術(shù)后的輸血風(fēng)險(xiǎn)一直是臨床研究的熱點(diǎn),手術(shù)過程中常伴隨著骨面與軟組織的滲血,尤其是術(shù)中髖臼側(cè)的準(zhǔn)備階段、擴(kuò)大骨髓腔、軟組織松解等過程,其出血量更多,部分病人的圍手術(shù)期總出血量甚至可達(dá)到2 L,術(shù)后輸血率為16%～37%[3],其增加了手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn),從而限制了THA的應(yīng)用,對(duì)手術(shù)操作和圍手術(shù)期的管理提出了較高的要求。目前認(rèn)為圍手術(shù)期的實(shí)際失血量除了包括術(shù)中失血量、術(shù)后引流量等顯性失血外,還包括那些通過肉眼無法直接觀察到的隱性失血,其主要包括外滲到組織間隙和留存在關(guān)節(jié)腔的血液,以及因溶血產(chǎn)生的紅細(xì)胞丟失。隱性失血后全身的微循環(huán)發(fā)生缺血和缺氧改變,隨后出現(xiàn)血Hb水平下降,不利于傷口的愈合,嚴(yán)重者需要行輸血治療,給病人帶來了輸血風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)壓力,延長(zhǎng)了住院天數(shù),加大了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),故如何降低THA后隱性失血具有重要的臨床意義。

TXA是一種人工合成的賴氨酸(Lys)類似物,能競(jìng)爭(zhēng)性地結(jié)合纖溶酶(原)上的Lys結(jié)合位點(diǎn),從而改變其構(gòu)象,導(dǎo)致失活,達(dá)到抑制纖溶活性的目的,比氨基己酸強(qiáng)10倍,比氨甲苯酸強(qiáng)2～3倍[4]。國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)研究證實(shí)TXA能有效降低關(guān)節(jié)置換術(shù)的失血量,從而顯著減少THA和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)的輸血量和輸血率,療效令人滿意[5-8]。并且TXA不會(huì)增加關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT和PE的發(fā)生率,安全可靠,故在臨床上應(yīng)用范圍越來越廣。TXA主要通過靜脈滴注和關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部應(yīng)用兩種方法,前者在臨床上應(yīng)用較為簡(jiǎn)便,也更加常見,倪進(jìn)榮等[9]研究表明靜脈應(yīng)用和局部應(yīng)用TXA均能有效地減少THA病人術(shù)后總輸血量、隱性失血量和輸血率,并未明顯增加下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),提示應(yīng)用效果相當(dāng)。老年病人常合并有呼吸、消化、循環(huán)等系統(tǒng)的多種疾病,手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)較高,失血對(duì)身體的影響較大,且血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)也較高,故TXA在老年人群中的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。在關(guān)節(jié)置換術(shù)中,已有研究專門探討TXA在老年TKA病人的應(yīng)用效果,結(jié)果表明其能顯著降低術(shù)后引流量、總失血量和輸血量,且未增加DVT和PE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。但尚缺乏其在隱性失血方面影響的報(bào)道。本研究結(jié)果表明TXA能明顯減少老年病人的隱性失血量,且與對(duì)照組相比,觀察組的總出血量、術(shù)中出血量、輸血率、術(shù)后Hb的下降值、術(shù)后住院時(shí)間均顯著降低,故TXA能明顯改善老年病人的出血狀況,促進(jìn)了病人的病情康復(fù),療效令人滿意。安全性方面,本研究并未發(fā)現(xiàn)2組的并發(fā)癥發(fā)生率有明顯差異,觀察組的DVT發(fā)生率僅為4.7%,未發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓和局部血腫者,故靜脈滴注TXA聯(lián)合關(guān)節(jié)腔局部用藥的總體安全性同樣令人滿意,可應(yīng)用于老年病人。

綜上所述,靜脈結(jié)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用TXA能顯著降低THA老年病人手術(shù)后隱性失血量和總失血量,縮短住院時(shí)間,且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。