由于老年病人機體各項生理功能減退,在接受開胸手術(shù)這種大型手術(shù)時,對麻醉處理的要求較高,即麻醉處理后應(yīng)盡可能地減少機體炎癥與應(yīng)激反應(yīng),保護病人認知功能[1]。因此選擇合適的麻醉藥物非常重要。丙泊酚是一種藥效良好的靜脈全麻藥,具有起效快速、鎮(zhèn)靜效果好等優(yōu)點[2-3]。瑞芬太尼作為一類μ型阿片受體激動劑,其代謝不受肝腎功能的影響,具有起效快、消除快、長時間輸注無蓄積的特點[4]。本研究的目的在于探討瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對老年開胸手術(shù)病人圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年11月至2017年7月在本院治療的90例擬行開胸手術(shù)的老年病人,在其意識清晰,知情同意的情況下納入研究。所有研究對象美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,年齡60～75歲;體質(zhì)量45～78 kg。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能障礙、肺部疾病者;(2)免疫性及感染性疾病者;(3)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者;(4)對手術(shù)中所用藥物過敏者。所有病人隨機分為對照組和觀察組,每組45例,對照組中男25例,女20例,年齡60～75歲,ASAⅡ級21例,Ⅲ級24例;疾病類型:食管病變12例,心臟病13例,肺部病變14例,其他類型疾病6例;觀察組男25例,女20例,年齡61～74歲,ASAⅡ級20例,Ⅲ級25例;疾病類型:食管病變11例,肺部病變15例,心臟病14例,其他類型疾病5例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 對照組麻醉誘導(dǎo)方案為:靜注咪達唑侖(國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg/kg、丙泊酚(國藥準(zhǔn)字J20080023)1.5～2 mg/kg、維庫溴銨(國藥準(zhǔn)字H20063411)0.1～0.15 mg/kg、舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054172)3μg/kg,給予芬太尼聯(lián)合丙泊酚全憑靜脈麻醉,具體方法如下:靜脈泵注丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20030114)4～7 mg/(kg·h),靜脈持續(xù)泵注芬太尼(國藥準(zhǔn)字H42022076) 1～2μg/(kg·min)。觀察組給予瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈全憑麻醉,過程如下:靜脈泵注丙泊酚4～7 mg/(kg·h),同時持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20030197) 0.2～0.4μg/(kg·min)。2組均間斷靜注維庫溴銨維持麻醉。麻醉過程中可根據(jù)病人實際情況調(diào)整用藥量,并連續(xù)監(jiān)測病人心電圖、心率、血壓變化。

1.3 檢測指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d時,清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取病人靜脈血10 mL,放置在試管中靜置10 min,隨后以3000 r/min,離心10 min,將上清收集于EP管中,待測。(1)血清炎癥因子的檢測:腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的檢測采用放射免疫法,試劑盒購于上海恒遠生物公司;白細胞介素-10(IL-10)的檢測采用酶聯(lián)免疫法,試劑盒購買于上海晶抗生物工程有限公司;高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)含量的測定應(yīng)用乳膠增強免疫透射比濁法,試劑盒由南京諾唯贊生物科技有限公司提供。(2)去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)和醛固酮(ALD)含量的檢測采用放射免疫法,試劑盒購于杭州華安生物有限公司,根據(jù)試劑盒說明書要求進行操作。

1.4 認知功能評分 采用簡易精神狀態(tài)評價量表(MMSE)于術(shù)前、術(shù)后1、3、5 d 對2組病人進行認知功能評估。MMSE量表包括記憶力、定向力、注意計算力、語言能力等方面,滿分共30分,分值越低代表認知功能越差。

2 結(jié)果

2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 2組病人術(shù)前血清ALD、AngⅡ、NE水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、3 d時血清ALD、AngⅡ、NE水平均顯著高于術(shù)前,且觀察組術(shù)后1、3 d時均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后5 d時,2組病人上述指標(biāo)已恢復(fù)至術(shù)前水平。見表1。

表1 2組手術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.2 2組血清炎癥因子水平比較 手術(shù)前,2組病人血清hs-CRP、IL-10、TNF-α水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、3 d時，血清hs-CRP、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前,且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。2組術(shù)后1、3 d時血清IL-10水平均顯著高于術(shù)前,且觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后5 d時,2組上述指標(biāo)已恢復(fù)至術(shù)前水平。見表2。

表2 2組手術(shù)前后血清炎癥因子水平比較

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

2.3 2組手術(shù)前后MMSE評分比較 2組病人術(shù)前MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、3 d時MMSE評分均顯著下降,觀察組評分均顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后5 d時,2組病人MMSE評分已恢復(fù)至術(shù)前水平。見表3。

表3 2組手術(shù)前后MMSE評分比較分,n=45)

注:與術(shù)前比較,*P<0.05;與對照組比較,△P<0.05

3 討論

伴隨著我國人口老齡化現(xiàn)狀的不斷加劇,接受開胸手術(shù)治療的老年病人逐年增加。胸部手術(shù)由于創(chuàng)傷面積大,應(yīng)激反應(yīng)劇烈,手術(shù)過程持續(xù)時間較長;加上老年病人身體機能下降,體內(nèi)組織器官功能退化,心肺代償能力較差,手術(shù)期間較大的傷口刺激可能會引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng),此外病人蘇醒后常會出現(xiàn)煩躁、惡心嘔吐等不良癥狀[5-6]。適宜的麻醉方法對于手術(shù)成功及預(yù)后效果格外重要。

研究表明，大劑量的丙泊酚應(yīng)用到病人時,病人常會出現(xiàn)短暫的循環(huán)及呼吸抑制,病人臨床常表現(xiàn)為低血壓、心率減慢等癥狀;此外由于該藥鎮(zhèn)痛效果一般,病人手術(shù)過程中會出現(xiàn)體動現(xiàn)象,因此也影響了丙泊酚廣泛應(yīng)用于臨床[7]。所以,丙泊酚臨床應(yīng)用時常會聯(lián)合阿片類藥物。瑞芬太尼是一種新型鎮(zhèn)痛類藥物;鎮(zhèn)痛作用很強,約為芬太尼的1.5～3倍,作用快的同時兼具清除速率較快的特點,對心血管方面影響較小,不會影響組織胺的釋放[8]。瑞芬太尼具有較短的持續(xù)輸入半衰期以及體內(nèi)無蓄積的優(yōu)勢,對病人肝腎功能影響小、長時程大劑量應(yīng)用時不會影響病人的術(shù)后蘇醒。

手術(shù)創(chuàng)傷作為一種特殊的創(chuàng)傷形式可激活機體炎癥與應(yīng)激反應(yīng)。其中兒茶酚胺類水平的變化是反映機體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo),包括NE在內(nèi)的兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放將會影響心血管功能,改變血流動力學(xué)[9]。Ang其本質(zhì)為一類寡肽類激素,是腎素-血管緊張素體系的組成成分之一;它具有收縮血管,引起血壓升高的作用;其次還可促進腎上腺皮質(zhì)分泌、釋放ALD[10]。炎癥因子TNF-α、IL-10、hs-CRP是急性期炎性反應(yīng)的重要指標(biāo),可用于評估手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度[11]。本研究結(jié)果顯示,瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚減輕病人因手術(shù)所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng),保護病人認知功能等方面效果更顯著, 其可能的機制是:(1)持續(xù)滴注瑞芬太尼可避免術(shù)中大劑量應(yīng)用丙泊酚所引起的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)抑制,同時可提高丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果,緩解疼痛應(yīng)激反應(yīng);(2)瑞芬太尼在機體內(nèi)溶解和代謝速率較快,小劑量應(yīng)用瑞芬太尼不會導(dǎo)致心率和血壓顯著降低;(3)瑞芬太尼可抑制淋巴細胞增殖,減少病人蘇醒時間,減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述,老年開胸手術(shù)過程中,瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚可減輕病人因手術(shù)所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng),保護病人認知功能,有利于病人術(shù)后恢復(fù),具有重要的臨床價值。