潘葉挺 丁國強 鄒堅定 陳建強 胡博俠

真菌球型鼻竇炎是耳鼻喉科常見病，最常累及的部位是上頜竇(94%)，其次是蝶竇(4%～8%)和篩竇(3%)，額竇受累僅為1.1%[1]。手術(shù)是治療該病的主要方法。然而由于額竇引流狹長且復雜多變的解剖特點，一旦累及額竇形成真菌性額竇炎，往往成為治療的難點。近年來隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的成熟，鼻內(nèi)鏡下處理此類額竇病變已取得了良好的效果。本文回顧2012～2016年處理的9例真菌性額竇炎病例，并對其原因和處理方式進行探討。

1 資料與方法

1.1 資料 收集溫州醫(yī)科大學附屬慈溪醫(yī)院耳鼻喉科診治的真菌球型額竇炎患者9例，其中男性3例、女性6例；年齡30～68歲，平均50.4歲；病程6個月以內(nèi)4例、6～12個月3例、1～2年2例，平均病程為0.7年。其中1例有糖尿病。

臨床表現(xiàn)為額部頭痛3例，額部和眼眶脹滿感2例，涕中帶血或回抽性血涕3例，單側(cè)鼻塞、流膿涕3例，無癥狀2例。術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查多數(shù)可見中鼻道黏膜充血、水腫；有膿性或暗紅色分泌物4例，中鼻甲及鉤突息肉4例，鼻腔內(nèi)有干酪樣團塊或黑褐色物1例；鼻中隔偏曲3例，均偏向患側(cè)。鼻竇CT檢查：9例患者單側(cè)額竇內(nèi)有不同程度的軟組織密度影，可見散在的點狀類似鈣化斑，未見明顯的骨質(zhì)破壞。

1.2 方法 所有病例手術(shù)均由高年資醫(yī)師完成，均在全身麻醉下采用鼻內(nèi)鏡行Draf Ⅰ～Ⅲ型額竇開放術(shù)，存在鼻中隔偏曲的病例同期行鼻中隔矯正術(shù)。鼻腔黏膜充分收縮后，先切除鉤突，開放篩漏斗，擴大上頜竇口，根據(jù)病變累及范圍確定手術(shù)方式。①若病變主要位于篩竇或額隱窩，僅部分突入額竇內(nèi)，可直接擴大額竇口吸出額竇內(nèi)的真菌塊(Draf Ⅰ)；②若病變主要位于額竇內(nèi)，向內(nèi)切除中鼻甲根部進一步擴大額竇口，使額竇開口內(nèi)側(cè)緣擴大達鼻中隔(Draf Ⅱ)，用切割吸引器或者彎頭吸引器，徹底清除額竇內(nèi)真菌團塊，最后用生理鹽水徹底沖洗術(shù)腔；③少數(shù)病例額竇寬大、縱深，僅開放患側(cè)額竇難以完全清理真菌團塊及炎性肉芽，故繼續(xù)切除額竇間中隔使其與對側(cè)額竇相貫通，并擴大切除與額竇底鄰近處一部分較高部位的鼻中隔，從而建立一個額竇中線共同引流通(Draf Ⅲ)[2-3]，以便從對側(cè)鼻腔伸入鼻內(nèi)鏡，擴大手術(shù)視野及操作范圍，確保真菌團塊及肉芽病變組織的清除。術(shù)后24 h抽除鼻腔填塞物。圍術(shù)期綜合治療包括：鼻腔沖洗，抗生素、激素、黏液促排劑的應用及清理術(shù)腔等，所有病例均未應用抗真菌藥，糖尿病患者未全身使用激素治療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理報告提示額竇黏膜慢性炎癥，有真菌菌絲或孢子，符合額竇真菌性炎癥。所有患者每2個月隨訪1次，半年后延長至每半年1次，持續(xù)1～3年。其中5例病灶位于前篩額隱窩區(qū)域，采用Draf Ⅰ型手術(shù)治療。4例病灶位于額竇口及額竇內(nèi)，2例采用Draf Ⅱ型手術(shù)；另外2例病灶累及整個額隱窩、額竇，采用Draf Ⅲ型手術(shù)，其中1例行Draf Ⅱ術(shù)式，半年后復發(fā)后改行Draf Ⅲ型術(shù)式。其余均恢復良好。術(shù)后鼻內(nèi)鏡復查：額竇口上皮化良好，引流通暢。額竇炎癥狀均消失。

典型病例：女性，58歲。前額左側(cè)出現(xiàn)中度鼻塞、鼻后滴漏和壓力感。有6個月中度頭痛史，特別是在感冒后的早晨。曾按慢性鼻-鼻竇炎接受抗生素和局部減充血劑治療。患者免疫功能正常。鼻竇CT顯示：左側(cè)額竇、前組篩竇真菌性炎癥可能，前組篩竇骨間隔受壓(圖1A～D)。鼻內(nèi)鏡檢查未見病理改變(圖1E)。術(shù)中內(nèi)移左側(cè)中鼻甲，鉤突及篩泡結(jié)構(gòu)清晰，亦未見明顯異常(圖1F)。打開左側(cè)額竇后發(fā)現(xiàn)額竇腔內(nèi)充滿類似干酪樣物質(zhì)，高度提示鼻竇真菌球(圖1G)。經(jīng)鼻內(nèi)鏡行Draf Ⅲ型額竇開放術(shù)，向內(nèi)切除中鼻甲根部擴大額竇口，切除額竇間中隔使其與對側(cè)額竇相貫通，并擴大切除與額竇底鄰近處的一部分鼻中隔，以便從對側(cè)鼻腔伸入鼻內(nèi)鏡及器械，擴大手術(shù)視野及操作范圍。術(shù)中用刮匙和彎吸引器分次清除真菌球及肉芽組織，清除部分真菌球后有較多的膿性分泌物溢出，徹底清除額竇內(nèi)膿液、真菌球和炎性肉芽組織。沖洗術(shù)腔，填塞鼻腔，術(shù)畢。術(shù)后常規(guī)鼻腔沖洗。術(shù)后病理證實真菌菌絲和黏膜慢性炎癥。術(shù)后半年復查鼻內(nèi)鏡(圖1H)：額竇開放良好，引流通暢。隨訪1年，患者無癥狀。

3 討論

真菌球是一種非侵襲性真菌病，常發(fā)生于免疫功能正常的患者，主要由曲霉引起。一般認為，真菌從表面單純污染發(fā)展到致病主要取決于人體自身和真菌的生物學特性，而前者更重要。同樣的菌種，發(fā)生在全身功能正常但局部微環(huán)境異常的個體，有可能發(fā)展為真菌球；在變態(tài)反應體質(zhì)患者有可能誘發(fā)變應性真菌性鼻竇炎；如果發(fā)生于免疫功能障礙患者，則極易發(fā)展為侵襲型真菌性鼻竇炎[4]。其發(fā)病機制還有待進一步闡明。真菌孢子?；煊趬m土和空氣中而被吸入鼻腔，但進入鼻腔及鼻竇的真菌大部分被鼻黏膜上皮纖毛運輸機制所清除。

圖1. A～D.術(shù)前水平冠狀位CT顯示左側(cè)額竇、前組篩竇密度不均鈣化灶，提示真菌性炎癥可能；E.術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查，未見明顯陽性體征；F.術(shù)中內(nèi)移左側(cè)中鼻甲，鉤突及篩泡結(jié)構(gòu)清晰，亦未見明顯異常；G.打開左側(cè)額竇后，發(fā)現(xiàn)額竇腔內(nèi)充滿類似干酪樣物質(zhì)；H.術(shù)后半年復查鼻內(nèi)鏡，額竇開放良好，引流通暢

因此Messerklinger認為，鼻竇內(nèi)纖毛運動障礙是孢子賴以生存的條件，鼻竇黏膜皺褶和黏膜隱窩以及常有分泌物存留的竇口也有利于真菌的定居[5]。另一個重要的因素，鼻竇解剖異常以及慢性鼻竇炎造成鼻竇通氣引流不暢時，pH值降低，也可導致慢性真菌性鼻竇炎[6]。Nicolai等[7]在臨床上發(fā)現(xiàn)，上頜竇真菌球與根管治療關(guān)系密切。當然額竇真菌球的孢子一般認為是被吸入額竇腔的，但進入額竇的真菌大部分可以被鼻黏膜上皮纖毛運輸機制所清除，所以必須存在一個條件，例如自然口的通氣不暢或者鼻竇內(nèi)纖毛運動障礙使得孢子不能被清除。另一方面，并非所有患有閉塞性額竇炎的病例都會發(fā)生真菌球，意味著孢子不是總能到達額竇，這可能與額竇復雜而狹長的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，也可以解釋額竇的真菌球病例明顯少于其他鼻竇真菌球。

真菌球型額竇炎的臨床癥狀不具有明顯的特異性，且部分患者無任何不適主訴，極易與慢性額竇炎相混淆，因此早期確診較難。額部疼痛、血涕、鼻塞是最常見的臨床表現(xiàn)。鼻內(nèi)鏡檢查往往很難發(fā)現(xiàn)特征性的體征，一般以水腫或者息肉樣變的黏膜為主。CT檢查是診斷本病最重要的依據(jù)。CT掃描常提示以單側(cè)病變?yōu)橹鳎~竇腔內(nèi)軟組織影，伴有金屬樣高密度區(qū)或微鈣化點，竇壁骨質(zhì)存在吸收或增生表現(xiàn)。CT掃描所見高密度影可能與真菌病變中鐵濃度較高有關(guān)；此外，磷酸鈣、硫酸鈣和其他重金屬鹽也可在壞死物中沉積。國內(nèi)的一項研究表明，真菌球型鼻竇炎CT檢查表現(xiàn)為鼻竇金屬樣密度鈣化斑者占60.2%，竇壁骨質(zhì)吸收性改變絕大多數(shù)發(fā)生在上頜竇的內(nèi)側(cè)壁[4]。

手術(shù)是治療真菌性額竇炎的首選方案。一般認為，真菌球?qū)儆诒丘つね庹婢腥?，不侵犯組織，故全身抗真菌藥物對療效影響不大。手術(shù)的目的是開放竇口，徹底清除真菌病灶，恢復竇腔生理通氣和引流功能，而傳統(tǒng)針對額竇真菌球的鼻外額竇手術(shù)很難處理到額竇開口，難以保證術(shù)后正常的鼻竇引流。近些年鼻內(nèi)鏡手術(shù)改進了鼻竇疾病的治療，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)已成為治療鼻竇疾病的標準術(shù)式，對于上頜竇、篩竇和蝶竇的真菌球具有較高的治愈率[7]。盡管如此，對于氣化良好的額竇，通過簡單的經(jīng)內(nèi)鏡額竇開放難以徹底清除額竇前部及外側(cè)的真菌病灶。隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟、經(jīng)驗的不斷累計，尤其是額竇引流通道、額隱窩CT影像學和解剖學研究的進步，鼻內(nèi)鏡已經(jīng)成為處理額竇真菌病變的主要手段[8-10]。本組病例中，主要術(shù)式為Draf Ⅰ～Ⅲ型額竇開放術(shù)，根據(jù)病變范圍選擇相應的術(shù)式。術(shù)中用30°鼻內(nèi)鏡可以觀察到額竇內(nèi)的情況，竇內(nèi)真菌球和炎性肉芽病灶易于以彎吸引器、切割吸引器或生理鹽水反復沖洗清除。如病變范圍主要位于篩竇或額隱窩，僅部分突入額竇內(nèi)，可直接擴大額竇口吸出額竇內(nèi)的真菌塊(Draf Ⅰ)。若病變主要位于額竇內(nèi)，可盡力向前、向內(nèi)擴大額竇開口。為預防術(shù)后粘連，可同時去除中鼻甲前部，完成Draf Ⅱ手術(shù)。少數(shù)病例額竇寬大、縱深，病灶累及整個額竇腔，僅開放患側(cè)額竇難以完全清理真菌病灶及肉芽組織，故繼續(xù)切除額竇間中隔使其與對側(cè)額竇相貫通，并擴大切除與額竇底鄰近處一部分較高部位的鼻中隔，從而建立一個額竇中線共同引流通道(Draf Ⅲ)，以便從對側(cè)鼻腔伸入鼻內(nèi)鏡及器械，擴大手術(shù)視野及操作范圍，使整個額竇腔一覽無余，確保真菌球及肉芽組織清除干凈。術(shù)中應緊貼額竇前壁操作，盡量在直視下操作，以免損傷硬腦膜導致腦脊液漏。本組病例中1例復發(fā)后改行Draf Ⅲ型額竇開放術(shù)，再次手術(shù)清理真菌球病灶后痊愈；其余治療效果均滿意，而且所有患者均未發(fā)生腦脊液鼻漏。因此徹底清除真菌球病灶，保證額竇口長期的引流通暢是該手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，圍術(shù)期的處理也很重要，術(shù)前給予抗感染、抗黏膜水腫治療，可以有效減少術(shù)中出血，也有助于區(qū)分并保留竇腔正常黏膜；術(shù)后術(shù)腔清理、鼻腔沖洗、鼻噴激素的應用則有助于降低真菌球的復發(fā)率[11]。

由于本組病例數(shù)尚少，不足以從統(tǒng)計學角度證明其有效性。但上述方法，特別是Draf Ⅲ型術(shù)式，可充分暴露額竇腔，便于術(shù)后隨訪，復查時在70°內(nèi)鏡下幾乎可檢查額竇腔的全部。術(shù)后隨訪顯示，額竇口寬敞、引流通暢，治療效果良好，與傳統(tǒng)鼻外徑路額竇開放術(shù)相比，減少了鼻額引流擴張管的放置，避免了影響面部美容的額部切口，符合現(xiàn)代微創(chuàng)外科的理念。