李樹營， 曹子謙， 任 宏，劉海珠

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科(榆林719000)，2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院普外科(榆林719100)，3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(西安710061)

主題詞 胰十二指腸切除術(shù) 并發(fā)癥 @Clavien-Dindo分級

壺腹部腫瘤是指生長在膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭、乏特壺腹及十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌的總稱。臨床上可導(dǎo)致主胰管及膽總管梗阻，出現(xiàn)黃疸的共同癥狀，好發(fā)于中老年人群，以男性多發(fā)于女性，以發(fā)熱、上腹痛、肝腫大、黃疸、膽囊腫大為主要臨床表現(xiàn)，治療上以胰十二指腸切除術(shù)(Pancreatoduodenectomy，PD)為首選手段[1-2]。然而，目前關(guān)于壺腹部腫瘤PD術(shù)后并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡的防治尚未得到明確一致的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也未能就術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級并做出綜合性評估[3]。因此，本研究對本院168例行PD手術(shù)治療的患者臨床資料行回顧性分析，旨在探討影響Whipple術(shù)或保留幽門胰十二指腸切除術(shù)(Pylorus-preserving pancreatoduodenectomy，PPPD)后并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素及其與Clavien-Dindo分級的相關(guān)性。

資料與方法

1 一般資料 對本院2015年1月至2017年12月168例行PD手術(shù)治療的患者臨床資料行回顧性分析，其中男96例，女72例；年齡為30～85歲，平均為(56.98±10.29)歲。合并高血壓28例、冠心病8例、糖尿病26例；術(shù)前行減輕黃疸治療23例；術(shù)前膽道梗阻117例；既往有腹部手術(shù)史18例；腫瘤部位：胰頭部69例、十二指腸部46例、膽管末端38例、壺腹部13例、胰腺導(dǎo)管2例；行Whipple術(shù)99例、行PPPD術(shù)69例。納入標(biāo)準(zhǔn) ：①符合壺腹部腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：出現(xiàn)上腹痛、發(fā)熱、肝腫大、黃疸、膽囊腫大等臨床表現(xiàn)；術(shù)前消化系統(tǒng)彩超及上腹部MRI均提示膽總管下端、胰管開口處、十二指腸乳頭或十二指腸內(nèi)側(cè)壁癌；血清膽紅素在256～342mol/L之間；癌胚抗原CA19-9及CA125均顯著升高；②暫無發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移；③心肺等重要臟器功能較好，可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①出現(xiàn)≥2處轉(zhuǎn)移；②具有嚴(yán)重的免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾??；③意識模糊，言語不清，具有精神病或精神病史。

2 手術(shù)方法 術(shù)前根據(jù)患者肝功能、血清膽紅素和凝血酶原時間的具體情況給予對癥處理，按照腫瘤的位置分為Whipple術(shù)及PPPD術(shù)。兩種術(shù)式均采用氣管內(nèi)插管全麻，術(shù)中患者取平臥位，并于腰背部加墊。其中，Whipple術(shù)采用沿肋做弧形切口，剪斷肝圓韌帶進(jìn)入腹腔行腹腔探查，抽出膽汁，游離十二指腸，行胃竇部切除術(shù)，游離胰頭、門靜脈和腸系膜上靜脈，行消化道重建，放置引流管，縫合切口。PPPD術(shù)剪斷右側(cè)胃韌帶和肝胃韌帶，切斷并結(jié)扎胃十二指腸動脈近根部，切斷距離幽門下2 cm處的十二指腸，使用紗布包裹好殘端，放置胃于左上腹腔，注意保護(hù)胃組織，切斷胰腺，并于胰管內(nèi)放置硅膠支撐引流管并固定于胰管上，充分引流胰液后，行胰管空腸套入式吻合術(shù)后，行膽腸端側(cè)單層吻合術(shù)，并放置T型引流管充分引流膽汁后，行結(jié)腸前行十二指腸空腸端側(cè)單層剪斷吻合術(shù)，胃管一端連接硅管，行消化道重建，放置引流管，縫合切口。術(shù)后積極糾正患者水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥，若出現(xiàn)黃疸注意減黃處理。

3 觀察指標(biāo) 采用Clavien-Dindo分級診斷并發(fā)癥及評估其嚴(yán)重程度，分析Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后并發(fā)癥及其與Clavien-Dindo分級的相關(guān)性。

結(jié) 果

1 術(shù)后并發(fā)癥情況 Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后發(fā)生發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥共85例，胰漏68例、切口感染18例、腹腔感染12例、胃排空延遲22例、腹腔出血9例。Clavien-Dindo分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥的發(fā)生率分別為25.00%(42/168)、11.90%(20/168)、7.14%(12/168)、3.57%(6/168)、2.98%(5/168)。

2 影響PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素 根據(jù)單因素與多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，胰腺質(zhì)地及BMI是造成Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素(均P<0.05),見表1,表2。

3 PD術(shù)后并發(fā)癥及其與Clavien-Dindo分級的相關(guān)性 比較不同胰腺質(zhì)地及BMI患者Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后發(fā)生Clavien-Dindo分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

討 論

術(shù)后并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度是判斷手術(shù)治療效果及其安全性的重要評估參數(shù)。Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)是在2004年有國外學(xué)者Dindo等人提出，目前該分級標(biāo)準(zhǔn)在評估腹部手術(shù)等患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度的應(yīng)用報道較為多見[5]，但目前有關(guān)該分級標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于評估PD術(shù)后并發(fā)癥影響因素的研究報道較為少見。有研究指出[6]，Clavien-Dindo分級既往在胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥評估的應(yīng)用較多。但既往研究對PD術(shù)后并發(fā)癥的評估仍未明確、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時對按照標(biāo)準(zhǔn)對并發(fā)癥的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，所以，未能進(jìn)行綜合對比和評估。有研究[7]對600例患者圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行分析，按照Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)對患者并發(fā)癥進(jìn)行分級，認(rèn)為該分級標(biāo)準(zhǔn)既可有效預(yù)測患者術(shù)后狀況，亦能夠在早期對高危患者進(jìn)行篩查，以便臨床醫(yī)師盡早對此類患者進(jìn)行評估，提前制定科學(xué)的、合理的、個體化治療和干預(yù)方案。

表1 影響PD術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

表2 影響PD術(shù)后并發(fā)癥的多因素Logistics回歸分析

表3 PD術(shù)后并發(fā)癥及其與Clavien-Dindo分級相關(guān)性(例)

本研究發(fā)現(xiàn)，Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后發(fā)生發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥共85例，胰漏68例、切口感染18例、腹腔感染12例、胃排空延遲22例、腹腔出血9例。按照Clavien-Dindo分級標(biāo)準(zhǔn)，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥的發(fā)生率分別為25.00%(42/168)、11.90%(20/168)、7.14%(12/168)、3.57%(6/168)、2.98%(5/168)。不同Clavien-Dindo分級的患者并發(fā)癥發(fā)生率存在明顯差異的原因，可能因手術(shù)方式的不同而引起。其中，Clavien-Dindo分級為Ⅰ級的患者并發(fā)癥程度較輕，無需進(jìn)行干預(yù)，而并發(fā)癥分級為Ⅱ、Ⅳ級的患者應(yīng)盡早采取有效的外科干預(yù)方案，Ⅴ級者并發(fā)癥程度較為危重，嚴(yán)重時可引起患者死亡，故此對此類患者更引起臨床重視以有效改善患者預(yù)后效果。

其次，本研究根據(jù)單因素與多因素Logistics回歸分析結(jié)果顯示，胰腺質(zhì)地及BMI是造成Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，與既往研究報道相符[8]。有研究認(rèn)為[9]，行PD手術(shù)治療的患者BMI越低，其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的幾率越低。BMI與人體脂肪含量存在顯著關(guān)系，其亦作為代謝綜合征的主要指標(biāo)，對機(jī)體健康與否造成極大的影響。并且，有研究表明[10]，BMI與諸多慢性疾病如高血壓、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等的病理過程存在顯著關(guān)系。若BMI越高，會使得與心血管疾病相關(guān)的諸多代謝功能異常風(fēng)險性提升，并且會造成部分腫瘤患者的患病率與病死率提高[11]。同時，BMI越大的患者，會增加手術(shù)時間，使得患者術(shù)中出血量增多，最終造成患者發(fā)生術(shù)后短期并發(fā)癥的風(fēng)險性提高，嚴(yán)重時可引起死亡，而這些并發(fā)癥主要包括切口感染、切口脂肪液化、吻合口出血等。既往研究表明，BMI較大的患者行腹部手術(shù)后腹腔膿腫的風(fēng)險性較其他患者高出約3.5倍，分析其原因可能是此類患者術(shù)后腹腔壓力較高而容易引起吻合口瘺。

而本研究通過比較不同胰腺質(zhì)地及BMI患者Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后發(fā)生Clavien-Dindo分級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級并發(fā)癥均具有顯著差異，未發(fā)現(xiàn)胰管直徑粗細(xì)與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的顯著關(guān)系。結(jié)果表明，PD術(shù)中應(yīng)盡量處理好胰腺殘端，以預(yù)防或減少術(shù)后胰瘺。而為有效降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，可考慮采用U型和間斷縫合胰腺殘端的形式，以使胰腺殘端化軟為硬，積極預(yù)防縫合處發(fā)生黏膜撕裂，以牢固胰腸吻合口。

綜上所述，胰腺質(zhì)地、BMI是造成Whipple術(shù)或PPPD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素，采用Clavien-Dindo分級有利于評估兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的情況，處理好胰腺質(zhì)地及減少BMI有利于降低患者術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級。