王德康

陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院普通外科 (安康 725000)

主題詞 直腸腫瘤 腹腔鏡檢查 @近遠(yuǎn)期療效 @miR-21

直腸癌是目前國內(nèi)僅次于胃癌，研究證實低位直腸癌是直腸癌中最常見的類型，所占比高達(dá)70.0%～80.0%[1-2]，是指腹膜反折以下直腸發(fā)生的惡性腫瘤總稱，其惡性程度較高，易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，中晚期患者5年生存率不到15%[3]。因此，提高低位直腸癌治療療效，降低疾病致死率，延長患者生存期已成為臨床較為棘手的問題。研究表明[4]，手術(shù)是唯一可能根治直腸癌的手段，Miles術(shù)是直腸癌最為經(jīng)典的術(shù)式，具有較高的根治效果。隨著醫(yī)療技術(shù)及器械發(fā)展，微創(chuàng)外科已成為外科手術(shù)發(fā)展方向，目前腹腔鏡手術(shù)已在直腸癌中得到一定應(yīng)用，相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)，其對低位直腸癌治療的安全性、有效性都已得到廣泛認(rèn)可[5]。miR-21是一個在多種腫瘤中表達(dá)的內(nèi)源性小RNA，有學(xué)者表明，其與直腸癌的進(jìn)展及預(yù)后有關(guān)[6]。因此，筆者就對腹腔鏡和開腹手術(shù)在低位直腸癌患者中的近遠(yuǎn)期手術(shù)效果及對miR-21表達(dá)的影響展開比較，旨在為臨床提供指導(dǎo)。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2015年12月我院收治的100例低位直腸癌患者作為研究對象，均經(jīng)病理檢查確診為低位直腸癌。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：①腫瘤下緣距肛門2～5 cm符合低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理活檢證實；②腫瘤直徑均≤5 cm；③無合并心、肺、肝等器官組織嚴(yán)重疾??；④均符合本研究手術(shù)適應(yīng)證；⑤患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Dukes分期D期的患者；②合并全身多種急慢性疾病者；③伴有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)或精神類疾病者；④伴有嚴(yán)重的免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；⑤合并其他類型惡性腫瘤；⑥術(shù)后失訪或隨訪不足1年者。采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組和對照組，每組各50例。其中觀察組患者男性29例、女性21例，年齡43～74歲，平均年齡為(60.5±7.8)歲，腫瘤直徑在2～5 cm，平均直徑為(3.71±1.26) cm，Dukes分期：A期19例、B期20例、C期11例；對照組患者男性23例、女性27例，年齡46～71歲，平均年齡(61.4±5.9)歲，腫瘤直徑在2～5 cm，平均直徑為(3.67±1.30) cm，Dukes分期：A期24例，B期14例，C期12例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤直徑及分期等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者由同一組人員進(jìn)行手術(shù)，均行Miles術(shù)，且均遵循全直腸系膜切除(TME)及無瘤操作原則。

2.1 開腹手術(shù)：氣管插管、麻醉成功后,將患者擺成頭低右側(cè)高的膀胱截石位，進(jìn)腹后準(zhǔn)備三角針?biāo)奶柧€懸吊腹膜，洗手探查后，使用鹽水墊，保護(hù)腸管及切口周圍組織，使用腹腔自動拉鉤顯露視野。游離乙狀結(jié)腸系膜、側(cè)腹膜，剪開后腹膜向下游離至直腸，暴露骶前間隙，游離直腸側(cè)韌帶，切斷直腸及乙狀結(jié)腸動、靜脈，切斷乙狀結(jié)腸，將遠(yuǎn)端殘端用濕紗布包裹。于左下腹偏外方做一橢圓切口，將近端直腸自此切口拉出，從腹膜開始由內(nèi)向外縫合固定，直至皮膚層，遞碘仿紗條固定于肛管口周圍，并用凡士林紗布覆蓋。再次消毒肛門，分離切斷直腸周圍組織，游離直腸，并拉出直腸及乙狀結(jié)腸，標(biāo)本取出后，準(zhǔn)備大量鹽水沖洗切口，于骶前腔內(nèi)放置引流管，最后逐層縫合并覆蓋切口。

2.2 腹腔鏡手術(shù)：麻醉成功后，將患者擺成頭低右側(cè)高的膀胱截石位，在臍上緣作10 mm觀察孔，并建立二氧化碳?xì)飧?，壓力?3 mmHg，置入腹腔鏡。分別于左右髂前上棘與臍連線的中外1/3處置入10 mmTrocar，臍右側(cè)5 cm處置入5 mmTrocar，常規(guī)探查腹內(nèi)臟器，確認(rèn)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。使用超聲刀將降結(jié)腸系膜及乙狀結(jié)腸分離，分離至腸系膜下動脈根部，清除血管周圍組織。提起乙狀結(jié)腸及系膜并切開乙狀結(jié)腸左右腹膜，游離直腸后切段直腸雙側(cè)韌帶，將直腸游離至肛提肌或更低平面，近端常規(guī)造瘺，自會陰切口移除切除標(biāo)本，溫水沖洗腹腔及切口，逐層縫合切口，留置引流管。

3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間、下床活動時間；②比較兩組患者的骶前出血、切口感染、排尿功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率；③比較兩組患者手術(shù)前后的miR-21表達(dá)水平；④術(shù)后隨訪1年，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率和1年生存率。

4 檢測方法[8]分別采集患者手術(shù)前及術(shù)后的血漿5 ml，使用QIAamp Viral RNAMini Kits試劑盒按操作說明書提取血漿中RNA，QIAamp Viral RNAMini Kits試劑盒購于上海玉博生物科技有限公司。使用PCR方法檢測miR-21，購自于上海吉瑪制藥技術(shù)有限公司的Hairpin - itTM miRNAs qPCR QuantitationKit試劑盒進(jìn)行反轉(zhuǎn)錄反應(yīng)，操作按操作說明書進(jìn)行。使用的擴(kuò)增條件為95°C 30s；95°C 10s；72°C 20s；95°C 10s，循環(huán)30次，每個標(biāo)本重復(fù)檢測3次，miR-21的表達(dá)量用基因倍數(shù)表達(dá)差異表示。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗。 計數(shù)資料以率[例(%)]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后近期效果 觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間、留置導(dǎo)尿管時間、住院時間及下床活動時間均低于對照組(P<0.01)，兩組患者的手術(shù)時間比較無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后近期效果

2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者的骶前出血、切口感染、排尿功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對照組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為22.00%，觀察組的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

3 兩組患者的手術(shù)前后血漿miR-21表達(dá)水平比較 兩組患者手術(shù)前的血漿miR-21表達(dá)水平比較無明顯差異(P>0.05)；手術(shù)后，兩組患者的血漿miR-21表達(dá)水平均下降，其中觀察組的血漿miR-21表達(dá)水平明顯低于對照組(P<0.01)， 見表3。

表3 腹腔鏡手術(shù)治療前后血漿miR-21表達(dá)水平

注：與治療前比較，*P<0.05

4 兩組隨訪1年后預(yù)后指標(biāo)比較 術(shù)后隨訪1年，觀察組的術(shù)后復(fù)發(fā)1例，占比2.00% 明顯低于對照組5例，占比8.00% (P<0.05)，1年生存48例，占比 96.00%均明顯高于對照組40例，占比 80.00% (P<0.01) 。

討 論

低位直腸癌消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，具有惡性程度高、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率高、病死率高等特點，且病情進(jìn)展較快，對患者生命安全構(gòu)成威脅。以Miles術(shù)為主的手術(shù)方案是目前直腸癌唯一可能根治的治療方法[9]，在既往腹腔鏡尚未大規(guī)模應(yīng)用之前，傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式最常用的手術(shù)方式，但由于低位直腸所在解剖位置的特殊性，開腹手術(shù)操作難度較大，對手術(shù)方法及手術(shù)醫(yī)師技術(shù)要求高，極大提高手術(shù)風(fēng)險性，其中手術(shù)導(dǎo)致較大傷口，可造成術(shù)后持續(xù)的強(qiáng)烈疼痛感，影響消化道功能及創(chuàng)口等恢復(fù)，且患者存在較高骶前出血、切口感染、排尿功能障礙等并發(fā)癥風(fēng)險[10]，嚴(yán)重降低術(shù)后預(yù)后質(zhì)量。同時傳統(tǒng)開腹手術(shù)常無法左右有效保肛，當(dāng)腫瘤下緣距肛門5 cm左右時就必須將肛門切除，患者術(shù)后需帶瘺生存，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及生命健康。

近年來，隨著微創(chuàng)外科觀念的不斷深入以及及微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐步開始應(yīng)用于低位直腸癌的治療。相關(guān)研究已表明，腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌不僅可根治性切除腫瘤[11]，且較傳統(tǒng)開腹手術(shù)，具有更為明顯安全和有效的技術(shù)優(yōu)勢[12]，包括：①操作時手術(shù)切口較小，僅為2 cm左右，手術(shù)創(chuàng)傷性較低，手術(shù)應(yīng)激所致的疼痛和胃腸道反應(yīng)明顯更低，且相對密閉空間下操作，大幅降低異物感染可能；②腹腔鏡下更易抵達(dá)狹窄骨盆，對解剖位置辨別度更高，降低盆腔自主神經(jīng)、正常組織損傷風(fēng)險，且采用超聲刀止血，有效減少術(shù)中出血量，更利于術(shù)后恢復(fù)；③減少對腹腔臟器及腸管的損傷，大幅降低術(shù)后臟器黏連及相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險；④術(shù)中對腹腔內(nèi)腫瘤擠壓輕，有效避免腫瘤破裂殘留，更符合無瘤原則，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險，進(jìn)而延長患者生存期；⑤術(shù)中可通過較低位吻合，起到有效保肛作用，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、肛門排氣時間、進(jìn)流食時間、留置導(dǎo)尿管時間、下床活動時間、住院時間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，同時術(shù)后隨訪1年顯示，觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，1年生存率明顯高于對照組，證實腹腔鏡手術(shù)治療地位直腸癌的手術(shù)有效性和安全性均較高，與目前報道基本一致[14]。miRNA是一種非編碼小RNA，研究證實，其在多種腫瘤細(xì)胞的發(fā)生、進(jìn)展、轉(zhuǎn)移等過程中均呈高表達(dá)。miR-21作為人類基因組中miRNA一種，研究證實[15]，其在胃癌、肺癌、結(jié)腸癌等多種惡性腫瘤中表達(dá)明顯升高，且表達(dá)水平與直腸癌發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)，已成為直腸癌病情和預(yù)后判斷較為敏感的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)后的miR-21表達(dá)水平明顯低于對照組，進(jìn)一步證實腹腔鏡手術(shù)對低位直腸癌病情改善效果更佳。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療低位直腸癌具有創(chuàng)傷小、術(shù)后預(yù)后快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢，能明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，抑制miR-21表達(dá)，有效延長患者生存期，值得在臨床應(yīng)用。