王鵬斌，王立松，祝建勇，柯賢鵬

陜西省商洛市中心醫(yī)院骨科(商洛726100)

主題詞 關(guān)節(jié)成形術(shù), 置換, 髖 感染 老年人 危險(xiǎn)因素

從上個(gè)世紀(jì)中期至今，人工關(guān)節(jié)假體技術(shù)日趨成熟。研究表明，人工髖關(guān)節(jié)置換(Artificial hip replacement，THR)的10年優(yōu)良率約為90%，15～20 年不低于85%[1]，其可靠療效使其在股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、粉碎性髖臼骨折等治療中得到廣泛開展。術(shù)后感染是THR術(shù)后的三大并發(fā)癥之一，近些年隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，THR術(shù)后感染率呈下降之勢(shì)，但仍是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至THR失敗的主要原因之一。據(jù)報(bào)道，THR術(shù)后感染在美國(guó)的發(fā)生率為.9%～2.5%左右，在荷蘭為3.4%左右，而國(guó)內(nèi)則達(dá)到5.3%～14.7%[2-3]。假體周圍感染是THR最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而在初次行THR患者中大約1%會(huì)發(fā)生假體周圍感染，而在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)患者中這種危險(xiǎn)則會(huì)增加3.2倍[4]。近幾年，有關(guān)THR術(shù)后感染的問(wèn)題日益得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，并初步分析了可能影響THR術(shù)后發(fā)生感染的一些因素，但得出的結(jié)論不盡相同。為此，本研究以678例THR患者作為研究對(duì)象，選取了比較多的因素，探討老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 選擇我院2012年6月至2017年12月收治的678例THR患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合髖關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行THR治療；②年齡≥60歲；③病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前生化檢查提示有關(guān)節(jié)感染；②合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺疾病；③有靜脈血栓及下肢靜脈曲張病史。其中男性387例，女性291例；平均年齡(68.5±6.9)歲。

2 研究方法 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及臨床工作經(jīng)驗(yàn)篩選出與老年THR術(shù)后感染有直接或間接尚待求證的因素，包括年齡、性別、吸煙、超重/肥胖、糖尿病史、肺部基礎(chǔ)疾病、術(shù)前白蛋白、骨科既往手術(shù)史、骨科既往手術(shù)史、長(zhǎng)期激素應(yīng)用史、手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、異體輸血、假體類型、術(shù)后引流等。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心(Center for disease control and prevention，CDCP)/美國(guó)國(guó)家醫(yī)療安全網(wǎng)(National health safety network，NHSN)2008年通過(guò)的《急癥診療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)定義和特定感染類型的標(biāo)準(zhǔn)》，通過(guò)臨床癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷。THR術(shù)后感染分為急性感染(<3個(gè)月)、慢性感染( 3 ～ 24個(gè)月)及血源性感染(>2年)，本研究隨訪至術(shù)后3～18個(gè)月，平均(13.5±5.3)個(gè)月。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 THR發(fā)生感染部位分布情況 本組共計(jì)76例術(shù)后發(fā)生感染，發(fā)生率為11.2%，最高為呼吸系統(tǒng)感染，其次依次為泌尿系統(tǒng)、手術(shù)切口、皮膚軟組織、假體周圍深部感染,見(jiàn)表1。

表1 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生感染部位分布情況

2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生感染的單因素、多因素分析 經(jīng)單因素分析，在 α=0.05 水平上初步篩選出影響老年THR發(fā)生感染的9個(gè)因素，包括：年齡、是否超重/肥胖、是否有糖尿病史、術(shù)前白蛋白、是否術(shù)前預(yù)防性使用抗生素、手術(shù)時(shí)間、是否輸血、術(shù)后引流。見(jiàn)表2。

進(jìn)一步行Logistic多因素分析，結(jié)果顯示，超重/肥胖(P=0.015)、糖尿病史(P=0.008)、術(shù)前白蛋白<35g/L(P=0.024)、異體輸血(P=0.019)、術(shù)后引流≥24h(P=0.005)是老年THR發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是保護(hù)因素(P=0.001),見(jiàn)表3。

討 論

本組共計(jì)76例術(shù)后發(fā)生感染，發(fā)生率為11.2%，基本在既往報(bào)道的范圍內(nèi)，其中最高為呼吸系統(tǒng)感染，占31.6%;其次為泌尿系統(tǒng)感染，占27.6%;手術(shù)切口感染，占21.1%;皮膚軟組織感染，占14.5%;假體周圍深部感染感染，占5.3%。

1 年齡與THR術(shù)后感染的關(guān)系 目前，年齡是否為THR術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素一直存在爭(zhēng)議。本研究結(jié)果中，單因素分析，年齡是影響老年THR發(fā)生感染的9個(gè)因素之一，但并未通過(guò)多因素分析而成為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但老年人器官功能減退，抵抗力降低，仍不可掉以輕心。

2 吸煙與THR術(shù)后感染的關(guān)系 吸煙對(duì)呼吸道免疫功能、肺功能及肺部結(jié)構(gòu)均有害，并與心血管疾病、消化性潰瘍等疾病有關(guān)，基礎(chǔ)疾病的存在會(huì)增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。既往的很多研究在分析時(shí)并未納入“吸煙”這一項(xiàng)。糜麗梅等[5]研究表明，吸煙是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。本研究中單因素分析顯示，不吸煙的患者術(shù)后感染率明顯低于吸煙者，但多因素分析顯示，吸煙不是THR術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。無(wú)論如何，吸煙有害無(wú)益，術(shù)前戒煙是有益的。

3 超重/肥胖與THR術(shù)后感染的關(guān)系 研究表明，在手術(shù)過(guò)程中，高體重指數(shù)患者在暴露患肢、置入假體等方面相對(duì)更為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，特別是病理性肥胖患者，由于軟組織剝離多，致使假體表面覆蓋的軟組織減少，從而容易引起術(shù)后感染。國(guó)外學(xué)者對(duì)2106例THR患者進(jìn)行了8年隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常體重患者相比，體重指數(shù)>50kg/m2的患者發(fā)生假體周圍感染的危險(xiǎn)高18倍[6]。但闕纖灃等[7]研究排除了肥胖是THR術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，超重/肥胖患者THR術(shù)后發(fā)生感染的比例明顯升高，多因素分析顯示，超重/肥胖是老年THR發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于超重/肥胖盡量減少于軟組織的剝離，縮短手術(shù)時(shí)間，做好預(yù)防術(shù)后感染的措施。

表2 老年THR發(fā)生感染的影響因素分類、量化及單因素分析

表3 Logistic多因素分析

4 糖尿病史與THR術(shù)后感染的關(guān)系 目前多項(xiàng)研究均證明，糖尿病史是THR術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦與之相符。糖尿病患者由于糖和脂肪代謝紊亂，免疫功能下降，亦出現(xiàn)感染。美國(guó)國(guó)家疾控中心早就提出，糖尿病患者容易發(fā)生血管損害，出現(xiàn)循環(huán)功能障礙，影響切口血供，從而導(dǎo)致切口不易愈合，并出現(xiàn)感染，是手術(shù)部位感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Malinzak 等[8]表明，在初次進(jìn)行關(guān)節(jié)置換患者中，合并糖尿病者發(fā)生假體周圍感染的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的3 倍。因此，在THR圍手術(shù)期，要積極糾正糖尿病患者的血糖。

5 術(shù)前白蛋白與THR術(shù)后感染的關(guān)系 白蛋白水平能夠反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，而營(yíng)養(yǎng)不良與術(shù)后切口的愈合及感染密切相關(guān)。Tigani 等[9]發(fā)現(xiàn)，在173例行關(guān)節(jié)置換的患者中，合并營(yíng)養(yǎng)不良的患者均出現(xiàn)了傷口并發(fā)癥。本研究顯示，術(shù)前白蛋白<35 g/L是老年THR發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與多個(gè)研究相符。因此，術(shù)前應(yīng)積極改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

6 術(shù)前預(yù)防性使用抗生素與THR術(shù)后感染的關(guān)系 THR術(shù)后一般都使用抗生素抗感染，其對(duì)術(shù)后感染的效果是公認(rèn)的,但很少有研究分析術(shù)前預(yù)防性使用抗生素這一因素。目前，THR圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素已成為常規(guī)[10]。研究表明，預(yù)防性使用抗生素可將關(guān)節(jié)置換術(shù)感染的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)與相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別降低81%、8%[11]。本研究顯示，術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是保護(hù)因素，與不預(yù)防性使用抗生素相比，術(shù)后感染的比例明顯降低。提示，有必要提高對(duì)預(yù)防性使用抗生素的重視。

7 輸血與THR術(shù)后感染的關(guān)系 免疫學(xué)研究表明，異體血會(huì)降低機(jī)體細(xì)胞免疫，進(jìn)而提高感染的危險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，異體輸血是老年THR發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而自體血回輸則可明顯降低術(shù)后感染。因此，在THR術(shù)中，最好用自體血回輸代替異體輸血。

8 術(shù)后引流與THR術(shù)后感染的關(guān)系 既往多個(gè)研究表明，術(shù)后引流管留置時(shí)間延長(zhǎng)，感染發(fā)生率隨之升高。本研究亦表明，術(shù)后引流≥24h是老年THR發(fā)生感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與其它多個(gè)研究一致。因此，應(yīng)盡量縮短引流管的留置時(shí)間，并做好日常導(dǎo)管護(hù)理。引流管放置時(shí)應(yīng)低于切口位置，保證引流通暢。目前，術(shù)區(qū)自體引流血(<6h)回輸已在臨床上得到較多的應(yīng)用，有助于提高抗感染能力[12]，但需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，同時(shí)須嚴(yán)格保證管道密封，避免血液逆流，以免導(dǎo)致感染。

綜上所述，影響老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素較多，術(shù)前應(yīng)做好評(píng)估，篩選出高?；颊?，加強(qiáng)防治措施，其中術(shù)前預(yù)防性使用抗生素是降低術(shù)后感染的重要措施。