王 旭，馬娟娟

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院骨科(商洛726000)，2.商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)部(商洛726000)

主題詞 前交叉韌帶重建術(shù) 關(guān)節(jié)鏡 @Endobutton鋼板 @擠壓釘

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷是臨床常見的骨關(guān)節(jié)外傷性疾病之一，由于ACL損傷后無(wú)法自行修復(fù)，可引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力[1]。外科重建手術(shù)已經(jīng)成為ACL損傷患者的主要治療方法，但如何實(shí)施有效的重建術(shù)仍存在一些關(guān)注，如ACL重建手術(shù)中怎樣依據(jù)手術(shù)方式、固定位置和移植肌腱，選擇合理的固定方式是手術(shù)取得最佳效果的關(guān)鍵，是患者術(shù)后早期接受功能鍛煉、促進(jìn)移植物與骨愈合的重要保障[2-3]。2015年2月至2017年2月我院對(duì)35例ACL斷裂患者實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下Endobutton鋼板聯(lián)合擠壓釘重建，并與傳統(tǒng)的吸收擠壓螺釘固定自體腘繩肌腱重建進(jìn)行比較，探討其臨床療效，為臨床治療提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年2月至2017年2在我院接受關(guān)節(jié)鏡下采用自體腘繩肌腱重建的ACL斷裂患者70例為研究對(duì)象按照術(shù)式不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組35例，年齡18～53歲，平均(35.30±8.24)歲，男23例，女12例；受傷時(shí)間4 d至20個(gè)月，平均(26.11±5.62) d；手術(shù)時(shí)間68～105 min，平均(78.43±23.28) min；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷22例，交通事故傷6例，高空墜落傷4例，扭傷3例；手術(shù)部位：左膝16例，右膝19例。對(duì)照組35例，年齡20～52歲，平均(34.71±7.21)歲，男25例，女10例；受傷時(shí)間7 d至22個(gè)月，平均(27.73±6.40) d；手術(shù)時(shí)間70～113 min，平均(81.50±21.51) min；致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷23例，交通事故傷5例，高空墜落傷5例，扭傷2例；手術(shù)部位：左膝15例，右膝20例。兩組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2 手術(shù)方法 手術(shù)全部由我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師關(guān)節(jié)鏡下完成，取仰臥位，椎管內(nèi)麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，取內(nèi)外側(cè)膝眼建立關(guān)節(jié)鏡通道，探查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況以明確ACL損傷程度、損傷部位以及是否伴有其他損傷。采用刨削器剝削ACL殘端和增生的滑膜，保留少量韌帶殘端以方便術(shù)中定位。

2.1 獲取肌腱：患肢保持膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下1.5 cm處做一個(gè)長(zhǎng)度3 cm的斜行切口，鈍性分離以充分暴露鵝足，用取腱器取出半腱和股薄肌腱，刮除兩腱肌肉組織，采用5號(hào)愛惜幫線分別編織標(biāo)記編織肌腱兩端并反折成4股，直徑應(yīng)>7 cm，長(zhǎng)度>9 cm，在15～20N拉力下實(shí)施預(yù)牽張10 min后測(cè)量肌腱直徑。

2.2 建立骨隧道：①建立脛骨隧道：于取肌腱切口脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)3 cm處用脛骨瞄準(zhǔn)器與脛骨矢狀面呈25°，與脛骨平臺(tái)夾角為 45°，同時(shí)選擇外側(cè)半月板前角水平，后交叉韌帶前方7 mm的位置，前交叉韌帶下止點(diǎn)殘端定位該點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針，依據(jù)測(cè)量肌腱粗細(xì)建立脛骨隧道，用導(dǎo)針引入導(dǎo)線1根。②建立股骨隧道：定位股骨止點(diǎn)，小腿盡可能屈膝，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于前叉在股骨端解剖止點(diǎn)10點(diǎn)或2點(diǎn)位甚至更低保證距離股骨髁后壁7 mm處為中心，用肌腱粗細(xì)骨鉆建立骨隧道至股骨外側(cè)皮質(zhì)下，4.5 mm骨鉆距離股骨外髁3-4 cm處出鉆，測(cè)量粗細(xì)骨道距離，選用相應(yīng)Endobutton鋼板。

2.3 移植肌腱固定：①觀察組采用Endobutton鋼板聯(lián)合擠壓釘(intrafix擠壓螺釘)固定方式，制作好骨道，用抓線鉗將股骨導(dǎo)線引入脛骨端引出。給Endobutton帶袢鋼板(德國(guó)貝朗醫(yī)療有限公司生產(chǎn))兩邊孔中分別穿入5號(hào)愛惜幫縫線各1根，將肌腱對(duì)折用Endobutton鋼板將袢固定于肌腱正中穿過(guò)牽拉，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下將Endobutton鋼板牽引下的肌腱拉入脛骨、股骨隧道，出股骨皮質(zhì)后拉動(dòng)Endobutton鋼板一邊愛惜幫縫線翻袢，牽拉脛骨端肌腱給予適當(dāng)張力活動(dòng)膝關(guān)節(jié)后于屈曲120°位置給予后抽屜試驗(yàn)應(yīng)力，于脛骨隧道擠入擠壓釘(Intrafix擠壓螺釘，美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))，完成肌腱固定。②對(duì)照組接受給予吸收擠壓螺釘固定方式，首先將肌腱沿著股骨、脛骨方向置入，之后將導(dǎo)針置入股骨隧道內(nèi)，選取合適的可吸收擠壓螺釘(美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn))，沿導(dǎo)針擰入后將移植肌腱在骨隧道內(nèi)擠壓固定?；颊呦リP(guān)節(jié)屈伸20～30次后(每次屈伸角度為30°)拉緊隧道內(nèi)肌腱，在脛骨隧道內(nèi)插入導(dǎo)針，并擰入可吸收擠壓螺釘，最終完成移植肌腱固定。

2.4 術(shù)后處理：術(shù)后3～5 d給予必要的預(yù)防感染、抗炎消腫治療。術(shù)后3～7 d佩戴支具，術(shù)后第2天指導(dǎo)直腿抬高及股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)。術(shù)后2～3周進(jìn)行被動(dòng)屈伸膝鍛煉(屈伸活動(dòng)范圍為0～90°)、術(shù)后4～8周進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝鍛煉(屈伸活動(dòng)范圍為0～90°)，術(shù)后9～12周進(jìn)行主動(dòng)屈伸膝鍛煉(屈伸活動(dòng)范圍為0～125°)，此期患者可完全脫離拐杖行走和進(jìn)行正常生活和工作。

3 觀察指標(biāo) 患者于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每個(gè)月隨訪1次，術(shù)后6、12個(gè)月各隨訪1次。①采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分[4]、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)評(píng)分[4]評(píng)價(jià)術(shù)前、術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)功能；②記錄術(shù)前、術(shù)后1年的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用Lachman試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。③術(shù)中于關(guān)節(jié)鏡下采用測(cè)深尺測(cè)量股骨骨道全長(zhǎng)；術(shù)后1周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正位X線片檢查以測(cè)量股骨冠狀面骨道角度(股骨骨道冠狀面中心線與關(guān)節(jié)線夾角)；術(shù)后1周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)正位X線片檢查測(cè)量脛骨矢狀面骨道中心位置(脛骨止點(diǎn)位于脛骨前后徑的比例)。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)后隨訪情況比較 兩組患者術(shù)后均獲得隨訪，無(wú)失訪患者，對(duì)照組隨訪時(shí)間為1～2年，平均(1.56±0.35)年，觀察組隨訪時(shí)間為1～1.8年，平均(1.47±0.28)年。兩組術(shù)后患者切口均為Ⅰ期愈合，無(wú)移植肌腱斷裂、神經(jīng)血管損傷、感染、骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者均膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)明顯受限，無(wú)關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀，并恢復(fù)日常正常生活。

2 兩組術(shù)前、術(shù)后1年的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組患者術(shù)后1年Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較術(shù)前均有明顯的升高，且觀察組以上評(píng)分和活動(dòng)度均高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1年的Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

注：與術(shù)前比較，#P<0.05

3 兩組術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況比較 觀察組軸移試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)分級(jí)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后1年時(shí)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性情況比較[例( %)]

4 兩組骨道相關(guān)測(cè)量指標(biāo)的比較 觀察組股骨冠狀面骨道角度、股骨骨道長(zhǎng)度、脛骨矢狀面骨道中心位置均高于對(duì)照組，但兩組比較差異并未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組骨道相關(guān)測(cè)量指標(biāo)的比較

討 論

ACL的主要生物力學(xué)功能是限制脛骨前移，是限制脛骨前方移位的主要結(jié)構(gòu)，是對(duì)抗脛骨旋轉(zhuǎn)和內(nèi)外翻應(yīng)力的次級(jí)限制結(jié)構(gòu)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和脛骨的伸直活動(dòng)起穩(wěn)定性的作用，限制脛骨前移及過(guò)度伸展，對(duì)膝內(nèi)側(cè)的穩(wěn)定、膝伸直位 時(shí)脛骨旋轉(zhuǎn)活動(dòng)限制作用。ACL作為膝關(guān)節(jié)內(nèi)最重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)前向不穩(wěn)，導(dǎo)致前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性喪失，影響膝關(guān)節(jié)功能，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)不穩(wěn)定，可引起膝關(guān)節(jié)提前出現(xiàn)退行性改變[5]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)目前是ACL損傷的最常見的治療方法，該術(shù)式具有創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)[6]。自體腘繩肌腱是關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù)中最常用的移植材料之一，取腱過(guò)程具有創(chuàng)傷性小、簡(jiǎn)單方便等優(yōu)點(diǎn)[7]。Ho等[8]指出，自體腘繩肌腱直徑>7 cm亦具有抗?fàn)坷芰?，并且不影響膝關(guān)節(jié)功能。但該方式存在一定的不足，如腱骨愈合時(shí)間偏長(zhǎng)，因此如何牢固的固定自體肌腱，降低術(shù)后肌腱松弛發(fā)生率，以保證患者術(shù)后骨和移植物與骨的快速愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)就顯得十分重要。目前ACL重建術(shù)中股骨側(cè)固定方法最常見的有三種，包括膨脹固定法、懸吊固定法和擠壓固定法[9]。其中Endobutton帶袢鋼板、吸收擠壓螺釘是此類方法中最常見的固定材料。

可吸收擠壓螺釘是目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)中使用最廣泛的材料，術(shù)中操作時(shí)將該螺釘沿隧道內(nèi)導(dǎo)針擰入即可，因此操作相對(duì)簡(jiǎn)單。銀毅等[10]報(bào)道顯示，可吸收擠壓螺釘關(guān)節(jié)鏡下置入固定自體腘繩肌重建ACL，其抗拉剛度和失效載荷顯著優(yōu)于金屬螺釘，能夠顯著改善膝關(guān)節(jié)功能，經(jīng)過(guò)影像學(xué)檢查顯示患者術(shù)后并未有關(guān)節(jié)間隙、骨隧道擴(kuò)大等現(xiàn)象。此外有研究發(fā)現(xiàn)，可吸收擠壓螺釘亦存在引起遲發(fā)性炎性反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床中尋找一種更加安全可靠、且行之有效的固定方法就顯得迫在眉睫。

本研究采用Endobutton聯(lián)合intrafix膨脹擠壓釘固定方式手術(shù)時(shí)間較短，定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單，能夠降低骨質(zhì)疏松帶來(lái)的不良影響，兩者聯(lián)合應(yīng)用不僅能夠利用Endobutton鋼板懸吊固定獲得牢靠的解剖環(huán)境，還能夠充分利用intrafix膨脹擠壓釘固定作用，增加移植肌腱的整體固定療效，還能避免了可吸收擠壓螺釘?shù)闹T多不足之處，使患者術(shù)后能夠早期活動(dòng)并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，明顯提高了治療效果。 本研究結(jié)果中觀察組骨道相關(guān)測(cè)量指標(biāo)均大于對(duì)照組，雖然兩組比較未能體現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但此類問(wèn)題仍應(yīng)當(dāng)引起臨床的注意。本研究納入的樣本量偏小，隨訪時(shí)間尚短，仍需要大樣本量雙盲及長(zhǎng)期隨訪觀察研究，需對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性等進(jìn)行進(jìn)一步研究。