曹子謙，李樹營， 任 宏，劉海珠

1.陜西省榆林市第一醫(yī)院普外科(榆林719000 )，2.陜西省榆林市橫山區(qū)人民醫(yī)院普外科(榆林719100)，3.西安交通大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科(西安710061)

主題詞 胃腫瘤/外科學 @ 腸內營養(yǎng) @腸外營養(yǎng)

胃癌是目前臨床上最常見的惡性消化系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于中老年人群，以男性的發(fā)病率更高，治療上仍以根治性手術為首選手段[1]。然而臨床上大部分老年胃癌患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎病變，其生理狀況及代謝功能明顯減弱，同時大部分患者入院就診是已是中晚期胃癌，往往會出現程度不一的營養(yǎng)不良等狀況，因此該部分患者對手術的耐受性較差，嚴重影響術后并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。有文獻報道，腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition，EN)可顯著改善老年患者的營養(yǎng)狀況，提高機體的免疫功能，對抵御外界損傷具有積極作用[3-4]。因此，本研究通過營養(yǎng)風險篩查2002(Nutrition risk screening 2002，NRS2002)對我院97例胃癌根治術后患者進行分析，旨在探討患者行營養(yǎng)風險篩查及其行早期腸內營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持的效果對比。

資料與方法

1 一般資料 將本院2015年月至2017年12月97例胃癌根治術后患者作為研究對象，并按照NRS2002評估所有患者的營養(yǎng)情況，剔除<3分患者13例均未行營養(yǎng)支持治療(NN組)，84例存在營養(yǎng)風險患者分成腸外營養(yǎng)組(PN組)及腸內營養(yǎng)組(EN組)各42例，其中NN組男5例，女3例；年齡(65.32±5.59)歲；臨床分型：Ⅱ期4例、Ⅲ期4例；NRS2002評分(2.61±0.78)分。EN組男26例，女16例；年齡(65.19±5.61)歲；臨床分型：Ⅱ期20例、Ⅲ期22例；NRS2002評分(3.02±0.89)分。PN組男25例，女17例；年齡(66.12±5.58)歲；臨床分型：Ⅱ期19例、Ⅲ期23例；NRS2002評分(3.12±0.90)分。三組患者性別、年齡、臨床分型、NRS2002評分的比較差異均無明統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 EN組 ： 術中通過鼻腸管前端放至空腸上段，并固定于鼻部，術后1 d內給予持續(xù)鼻腸管滴注500 ml 5%葡萄糖溶液，40～60 ml/h，患者無感到不適后給予輸液泵勻速滴注白普力，其中第1、2天給予500 ml，第3天1000 ml，第4天1500 ml，之后維持，治療時間為1周。

2.2 PN組 ： 術后24 h內給予靜脈滴注氨基酸、葡萄糖、等滲鹽水、中長鏈脂肪乳、維生素、微量元素及胰島素等組成的營養(yǎng)袋1000 ml，第2天給予2000 ml，之后維持。治療時間為1周。

2.3 NN組 ： 術后24 h內給予250 ml等滲葡萄糖溶液和250 ml鹽水，術后第3天根據患者的胃腸功能恢復情況逐漸過渡至經口進食。

3 觀察指標 術前評估三組患者NRS2002評分，記錄三組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、住院費用、術后2 d液體引流量和胃腸功能恢復情況。通過檢測術前術后1d、7d血清白蛋白、前白蛋白的表達水平及T淋巴細胞亞群分布情況評估三組患者的營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能。

結 果

1 三組患者臨床指標比較 NRS2002評估結果顯示，胃癌根治術后86.60%(84/97)患者存在營養(yǎng)風險。比較三組患者的手術時間、術中出血量及引流量均無顯著差異(P>0.05)；EN組患者的住院時間、住院費用、胃腸功能恢復顯著優(yōu)于PN組(P<0.05),見表1。

表1 三組患者臨床指標比較

注：與PN組比較,*P<0.05

2 三組患者治療前后營養(yǎng)情況比較 治療后7 d EN組和PN組的血清白蛋白及前白蛋白表達水平較治療前均顯著升高(P<0.05)，且EN組顯著高于PN組(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者治療前后營養(yǎng)情況比較

注：與術前比較，#P<0.05；與PN組比較，*P<0.05

3 EN組和PN組治療前后免疫功能比較 治療后7 d EN組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前及PN組(P<0.05)；治療后7 d EN組的CD8+顯著低于治療前及PN組(P<0.05)，見表3。

表3 EN組和PN組治療前后免疫功能比較

注：與本組術前比較，#P<0.05；與PN組比較，*P<0.05

討 論

有文獻認為[5]，所有腫瘤患者應該行營養(yǎng)風險篩查和評估。本研究通過NRS2002評估97例老年胃癌患者的營養(yǎng)情況，發(fā)現胃癌根治術后86.60%(84/97)患者存在營養(yǎng)風險，而術后給予NRS2002評分超過3分患者行營養(yǎng)治療后發(fā)現其營養(yǎng)不良的情況得到一定的改善，而無營養(yǎng)風險患者則無須給予營養(yǎng)支持治療。此外，本研究發(fā)現，NN組患者治療前后血清白蛋白和前白蛋白提示差異無統(tǒng)計學意義。因此，NRS2002評估老年胃癌患者入院時圍術期的營養(yǎng)情況具有重要的指導價值。由于老年胃癌的生理基礎及胃腸功能較差，再加上根治術后加重胃腸功能障礙，加重營養(yǎng)不良狀況，增加術后康復時間，提高住院時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用等[6]，因此必要的營養(yǎng)支持顯得十分有意義。

一般術后6～12 h正是小腸功能恢復的最佳時期[7]，因此給予胃癌患者早期腸內營養(yǎng)具有較高的可行性。由于腸內營養(yǎng)素可直接被小腸吸收、利用，且方便快捷、費用較低，可促進保持腸黏膜屏障功能及結構的完整性，降低腸源性感染的幾率[8]。同時，大部分高齡胃癌患者的消化系統(tǒng)功能逐漸下降，其胰脂肪酶、胃蛋白酶等消化酶的活性較低，降低小腸黏膜表面積，不利于營養(yǎng)物質的消化、吸收，而通過給予腸內營養(yǎng)液有利于直接刺激腸黏膜，促進其代謝與增生，提高機體的免疫功能，降低院內感染、器官衰竭、膿毒癥等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本研究發(fā)現EN組患者的住院時間、住院費用、胃腸功能恢復顯著優(yōu)于PN組，可見早期腸內營養(yǎng)有利于促進胃癌患者的術后康復。

前白蛋白是一種由肝細胞合成的、且半衰期極小的蛋白質，臨床上可通過檢測血清前白蛋白的含量以評估機體肝功能情況及蛋白質等營養(yǎng)狀況[10]。白蛋白具有促進機體新陳代謝及修復組織的作用，通常情況下血清白蛋白、前白蛋白表達水平與危重癥患者的預后呈正相關，對于老年胃癌患者也可作為評估機體營養(yǎng)狀態(tài)的一個重要指標。本研究發(fā)現，治療后7 d EN組和PN組的血清白蛋白及前白蛋白表達水平較治療前均顯著升高，且EN組顯著高于PN組。結果表明，EN組患者的營養(yǎng)狀況優(yōu)于PN組，提示術后早期腸內營養(yǎng)有利于促進創(chuàng)口愈合。

小腸內是機體重要的免疫器官之一，可分泌大量的淋巴細胞，參與細胞免疫。而細胞免疫則是機體抗腫瘤的一個重要方式，其中小腸內具有豐富的T淋巴細胞亞群，參與細胞免疫。此外，按照T淋巴細胞表面分化抗原的不同可將成熟的T淋巴細胞分為CD4+、CD8+T淋巴細胞。其中，CD4+T淋巴細胞具有輔助機體體液免疫及細胞免疫的作用，CD8+T淋巴細胞則具有抑制T細胞增殖和抗體生成、分泌的作用，而CD4+/CD8+則是機體免疫功能強弱的指標之一，一般而言CD4+/CD8+的大小與機體免疫功能呈正相關。因此，保持或恢復老年胃癌患者正常的腸道功能對促進體液免疫及細胞免疫功能的正常具有重要價值。本次研究發(fā)現，治療后7 d EN組的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前及PN組；治療后7 d EN組的CD8+顯著低于治療前及PN組，可見EN有利于促進胃癌根治術后患者的免疫功能，與相關文獻結果相一致。

綜上所述，NRS2002評分對指導胃癌根治術后患者的治療具有一定價值。早期EN有利于減少手術時間、術中出血量，改善胃癌根治術后患者的營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。