宋建濤，朱慶林，鄭建軍，趙海軍，田 宏

陜西省渭南市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(渭南714000)

主題詞 鼻竇炎/治療 @鼻內(nèi)鏡術(shù) 鹽水, 高滲 @抗生素

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(Allergic fungal sinusitis，AFS)屬于非侵襲性真菌性鼻竇炎，患者鼻竇內(nèi)主要病變特征為堅硬、易碎，同時出現(xiàn)大量黏稠濕泥狀分泌物。鼻腔黏膜及骨質(zhì)部位的致病真菌侵犯血管，引發(fā)血栓塞、血管炎及組織壞死，對骨質(zhì)造成破壞。AFS若得不到徹底治療，將會出現(xiàn)病情反復(fù)，甚至累及顱內(nèi)、眼眶等組織，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1-2]。鼻內(nèi)鏡是目前臨床中治療AFS的常見手段，其在短期內(nèi)可有效控制病情，但仍存在較高復(fù)發(fā)率，且術(shù)后易出現(xiàn)竇口封閉口術(shù)腔粘連等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鼻腔沖洗在減少術(shù)腔瘀痂及黏性分泌物方面具有顯著療效[3-4]。但關(guān)于如何選擇沖洗液，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究對確診的120例AFS患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，并在術(shù)后第3 d開始，給予其中60例高滲鹽水聯(lián)合抗生素進(jìn)行鼻腔沖洗治療，觀察患者臨床效果及其生活質(zhì)量。

資料與方法

1 一般資料 從2014年2月至2017年2月間入院接受診治的AFS患者120例作為研究對象。入選者CT檢查及病原菌培養(yǎng)結(jié)果均符合AFS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：單側(cè)或雙側(cè)鼻腔上頜竇的竇腔只能出現(xiàn)不均勻的高密度陰影，且呈現(xiàn)云霧狀、伴有形狀不規(guī)則鈣化點或片；竇腔中的內(nèi)容物呈現(xiàn)出膨脹性生長；局部骨質(zhì)吸收性損傷。選擇隨機(jī)抽簽法將入選的120例患者均分，其中對照組60例中男32例,女28例；年齡22～68歲，平均(41.38±3.25)歲；病程3～20d，平均(8.21±2.44)d；體重指數(shù)(BMI)(22.58±3.36)kg/m2。試驗組60例中男34例，女26例；年齡21～70歲，平均(41.42±3.17)歲；病程3～22 d，平均(8.25±2.37)d；體BMI(22.52±3.41)kg/m2。兩組患者性別比、年齡、病程及BMI等資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可行組間對比研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：主要臨床癥狀為鼻塞、頭痛、清水樣鼻涕；無藥物過敏史者；愿意配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：近7 d內(nèi)使用過抗生素治療者；不愿參與此項研究者。

2 治療方案

2.1 鼻內(nèi)鏡手術(shù)： 入選者均給予鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療：患者實施全麻或局麻，鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下開放受累鼻腔，對鼻竇內(nèi)病變組織進(jìn)行清理，盡可能的保留鼻腔黏膜及骨壁，同時建立鼻腔通氣及引流。

2.2 術(shù)后鼻腔沖洗： 通常情況下，患者鼻腔內(nèi)的膨脹海綿可于術(shù)后24 h時拔除，少數(shù)患者可能會持續(xù)到術(shù)后24 h，在無出血前提下拔除填塞物，次日即可進(jìn)行鼻腔沖洗治療。其中對照組僅采用1000 ml 3%高滲鹽水進(jìn)行鼻腔沖洗；試驗組則采用1000 ml高滲鹽水+10 mg地塞米松(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113234)+16 萬U慶大霉素(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H41020089)+8000 Uα-糜蛋白酶(貨號JD-58803)進(jìn)行術(shù)后沖洗治療。具體操作如下：首先將滅菌徹底的高滲鹽水灌入鼻腔沖洗器中進(jìn)行懸掛，注意保持底部與患者頭頂平齊；患者直坐，頭稍前傾，一手拿彎盆，張口自然呼吸，另一只手握住接受橄欖頭的橡皮管，并將其塞入一側(cè)閉孔內(nèi)。擰開流水閥，使沖洗液流入一側(cè)鼻腔，隨后進(jìn)入鼻咽部，從另一側(cè)鼻腔流出?？刹捎秒p側(cè)鼻腔交替沖洗方式進(jìn)行治療，否則沖洗液會在阻塞較重的鼻腔內(nèi)受阻，進(jìn)而關(guān)注咽鼓管中，注意沖洗從病情較重的一側(cè)開始。清洗完成后，頭前傾，便于鼻腔內(nèi)殘存沖洗液排出，之后分側(cè)輕輕擤干凈。注意擤鼻不可過急，亦不可用力過度，否則可引發(fā)中耳感染。兩組均持續(xù)沖洗治療2個月，第1周內(nèi)2次/d，之后1次/d。治療期間第1個月內(nèi)1次/2周，進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，清理鼻腔及鼻竇；之后1次/2周。術(shù)后隨訪1年。

3 觀察指標(biāo) ①分別于術(shù)前及術(shù)后1、6、12個月依據(jù)CT檢查病變范圍，采用Lund-Mackay法[6]對兩組鼻內(nèi)鏡情況進(jìn)行評估，包括鼻息肉、瘢痕、水腫、內(nèi)分泌量及性質(zhì)、竇口開放情況等，分值0～10分，且分值與癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)。②采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者臨床癥狀進(jìn)行評估；③比價兩組術(shù)后1、6、12個月鼻腔纖毛傳輸速度；④依據(jù)特殊疾病量表-鼻腔鼻竇結(jié)局測試(SNOT～20)對兩組術(shù)前及術(shù)后12個月生活質(zhì)量進(jìn)行評估，從生理問題、情感問題及性能限制3各方面，分值0～10分，且分值與癥狀嚴(yán)重程度正相關(guān)[7]。

4 療效評價 參照文獻(xiàn)報道[3]對兩組患者療效進(jìn)行評價：完全控制，患者鼻塞、頭痛、流鼻等癥狀完全消失，內(nèi)鏡復(fù)查顯示病側(cè)鼻竇開放良好，鼻腔粘膜水腫癥狀徹底消退，不存在黏膿性或黏性分泌物，術(shù)區(qū)上皮化良好；部分控制，患者鼻塞、頭痛、流鼻等癥狀明顯消失，但未完全消退，內(nèi)鏡復(fù)查顯示病側(cè)鼻竇粘膜仍存在部分腫癥、肥厚或肉芽腫，可見少許分泌物；未控制，各項臨床癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，內(nèi)鏡復(fù)查顯示，竇口開放不良，存在黏膜水腫、充血等病理現(xiàn)象，同時可見黏膿性或黏性分泌物。

結(jié) 果

1 兩組療效比較 隨訪統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：試驗組完全控制51例、好轉(zhuǎn)7例、無效2例，臨床完全控制率85.00%，總有效率為96.67%；而對照組則分別為42例、10例、8例，臨床完全控制率70.00%，總有效率為86.67%。試驗組臨床完全控制率及總有效間差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡CT評分及VAS評分比較 見表1。術(shù)前兩組Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡CT評分及VAS評分間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、6、12個月兩組Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡CT評分及VAS評分均逐漸下降(P<0.05)，且試驗組術(shù)后3個時間段兩項評分下降更明顯(P<0.05)。

表1 兩組Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡CT評分及VAS評分比較(分)

注：與同組術(shù)前比，*P<0.05;與同組術(shù)后1個月比,#P<0.05;與同組術(shù)后6個月比,△P<0.05;與對照組比，▽P<0.05

3 兩組術(shù)后不同時期鼻腔纖毛傳輸速度恢復(fù)情況比較 見表2。術(shù)后隨恢復(fù)時間延長，兩組鼻腔纖毛傳輸速度均明顯加快(P<0.05)，且試驗組在術(shù)后1、6、12個月測定時的鼻腔纖毛傳輸速度均明顯快于對照組(P<0.05)。

表2 兩組術(shù)后不同時期鼻腔纖毛傳輸速度恢復(fù)情況比較(mm/min)

注：與同組術(shù)后1個月比，*P<0.05；與同組術(shù)后6個月比，#P<0.05；與對照組比，△P<0.05

4 兩組生活質(zhì)量改善情況比較 見表3。術(shù)前兩組患者在生理問題、情感問題及功能限制3方面的評分間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)加術(shù)后鼻腔沖洗治理后經(jīng)過1年時間恢復(fù)后，兩組患者上述3方面的生活質(zhì)量評分均明顯降低(P<0.05)，且試驗組生理問題、情感問題及功能限制方面下降更明顯(P<0.05)。

表3 兩組生活質(zhì)量改善情況比較(分)

注：同組治療前后比，*P<0.05；對照組與觀察組比，#P<0.05

討 論

變應(yīng)性真菌性鼻竇炎(AFR)發(fā)病多位于單側(cè)鼻腔，真菌變態(tài)反應(yīng)多局限于鼻竇腔，未入侵鼻竇黏膜。但鼻竇內(nèi)的擴(kuò)張性膨脹或?qū)Ρ歉]骨壁吸收造成擠壓，且會向鼻腔甚至臨側(cè)鼻竇擴(kuò)張。引發(fā)AFR的真菌主要為表皮真菌屬。鼻內(nèi)鏡手術(shù)雖可清除真菌及病變組織，但患者術(shù)后多存在較高復(fù)發(fā)率[8]，有的在術(shù)后數(shù)月內(nèi)復(fù)發(fā)，有的則數(shù)年后復(fù)發(fā)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后鼻腔沖洗可快速緩解病癥、有效改善預(yù)后。

有學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的鼻竇炎患者術(shù)后康復(fù)一般需歷經(jīng)鼻竇清潔、黏膜轉(zhuǎn)歸和上皮化3個階段[9]。術(shù)后反復(fù)鼻腔沖洗可顯著提高鼻腔黏膜纖毛功能，緩解黏膜水腫，降低炎癥及痂皮產(chǎn)生及復(fù)發(fā)率等。然目前關(guān)于沖洗液的選擇未有同一標(biāo)準(zhǔn)。氯化鈉注射液是臨床最常用的鼻竇灌洗或沖洗液，能夠有效清除術(shù)腔內(nèi)內(nèi)分泌物、積血及瘀痂；同時可在相應(yīng)作用時間內(nèi)維持鼻腔黏膜濕潤，改善局部血液循環(huán)，增強(qiáng)纖毛運(yùn)動頻率[10]。朱麗明等在80例變應(yīng)性真菌性鼻竇炎患者實施鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療后1周內(nèi)，采用5%碳酸氫鈉注射液進(jìn)行鼻腔沖洗治療，可取的良好效果。同時有學(xué)者提出，鼻腔沖洗液用量及壓力等物理特性與沖洗效果具有密切相關(guān)性[11]。蘇娟等對不同劑量3%高滲鹽溶液對真菌性鼻竇炎患者術(shù)后恢復(fù)情況的影響作用進(jìn)行對比分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用1000 ml的高滲鹽溶液進(jìn)行術(shù)腔沖洗可更好的改善患者術(shù)后癥狀，加速鼻腔粘膜上皮化進(jìn)程，提高患者生存質(zhì)量[12]；韓想利等在50例鼻竇炎患者進(jìn)行鼻內(nèi)鏡手術(shù)后2 d后給予生理鹽水+地塞米松可有效加速鼻腔術(shù)區(qū)上皮化進(jìn)程[13]；李寶紅選擇200 ml生理鹽水+10 mg地塞米松+16萬單位慶大霉素+8000單位α-糜蛋白酶對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者進(jìn)行鼻腔沖洗，可獲得更好的更好的療效[14]。地塞米松可通過抑制炎癥細(xì)胞聚集、炎癥介質(zhì)合成分泌等途徑，抑制鼻腔粘膜炎癥反應(yīng)，進(jìn)而降低炎癥反應(yīng)對黏液纖毛系統(tǒng)的損傷，緩解鼻腔黏膜水腫及滲出；同時可有效降低鼻腔黏膜組織中血管通透性，改善局部血液微循環(huán)；與廣譜性抗菌藥物慶大霉素聯(lián)用，更好的發(fā)揮抗菌作用，預(yù)防術(shù)腔感染；糜蛋白酶可對鼻腔分泌的弄醒物質(zhì)進(jìn)行稀釋。鑒于嘗試以3%高滲鹽溶液+地塞米松+慶大霉素+α-糜蛋白酶聯(lián)合應(yīng)用作為術(shù)后鼻腔沖洗液進(jìn)行術(shù)后輔助治療。

結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后病情完全控制率及總有效率均明顯提高。纖毛傳輸速率是反應(yīng)纖毛運(yùn)動傳輸功能的良好指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，與健康人群相比，鼻竇炎患者鼻腔纖毛傳輸速率明顯減緩[15]。而此研究中術(shù)后隨恢復(fù)時間延長，兩組鼻腔纖毛傳輸速度均明顯加快，而試驗組在術(shù)后1、6、12個月的鼻腔纖毛傳輸速度均明顯快于對照組。表明術(shù)后采用3%高滲鹽溶液聯(lián)合抗生素可有效提高AFR患者術(shù)后恢復(fù)，增強(qiáng)鼻腔黏膜纖毛傳輸功能。術(shù)后1、6、12個月兩組Lund-Mackay鼻內(nèi)鏡CT評分及VAS評分均逐漸下降，且試驗組術(shù)后3個時間段兩項評分下降更明顯。提示術(shù)后通過大劑量高滲鹽水聯(lián)合抗生素進(jìn)行鼻腔沖洗，可將鼻腔游離分泌物、殘留組織、真菌團(tuán)塊及分泌物等沖走，減輕組織水腫，促進(jìn)局部血液微循環(huán)恢復(fù)。梁分鳳等對54例慢性鼻竇炎患者精神心理特征進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，相對與健康人群，慢性鼻竇炎患者均存在明顯心理損害，易出現(xiàn)焦慮、憤怒、抑郁等不良情況[16]。而本研究手術(shù)加術(shù)后鼻腔沖洗治理后經(jīng)過1年時間恢復(fù)后，兩組生理問題、情感問題及功能限制方面的生活質(zhì)量評分均明顯降低，且試驗組各項評分下降更明顯。表明，該沖洗液可有效改善患者癥狀及預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡術(shù)后選擇高滲鹽溶液與抗生素融合的沖洗液進(jìn)行鼻腔沖洗治療，可有效改善AFR患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，患者預(yù)后良好。