楊雪峰，安建峰

西安市兒童醫(yī)院(西安 710003)

主題詞 小腸結(jié)腸炎 @新生兒 危險(xiǎn)因素

壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)是嚴(yán)重威脅新生兒生命健康和質(zhì)量的一種獲得性疾病，一般為1000個(gè)新生兒中有0.9～2.4個(gè)發(fā)病，NEC目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，許多研究認(rèn)為NEC的發(fā)病與新生兒免疫系統(tǒng)的不成熟以及腸道屏障有關(guān)[1-2]。早產(chǎn)嬰兒存活率的提高也增加了NEC的發(fā)病率，NEC以腹脹、便血及嘔吐為主要癥狀，病死率可高達(dá)40%～60%[3-4]。研究表明，NEC的發(fā)展與很多危險(xiǎn)因素均有關(guān)系，比如早產(chǎn)、過(guò)量的腸道內(nèi)喂養(yǎng)、出生窒息、紅血球增多癥、臍帶血管導(dǎo)管插入術(shù)、先天性心臟病、呼吸紊亂綜合征以及母親子癇前期等[5]。本研究采用回顧性分析法，收集了2014年3月到2017年2月358例在我院進(jìn)行NEC治療的患兒臨床資料，以期了解新生兒NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

資料與方法

1 一般資料 分別收集2014年3月至2017年2月在我院進(jìn)行NEC治療的新生兒臨床資料358例，并隨機(jī)抽取同期在我院住院治療的非NEC患兒342例，NEC組設(shè)為觀察組，非NEC組設(shè)為對(duì)照組。觀察組男192例，女166例，平均出生天數(shù)為(10.29±4.34) d，對(duì)照組男187例，女155例，平均出生天數(shù)(10.36±4.21) d，觀察組與對(duì)照組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

2 NEC診斷標(biāo)準(zhǔn) 患兒一旦出現(xiàn)血便、腹脹、喂養(yǎng)不耐受或者敗血癥等癥狀，即行腹部X線檢查，X線檢查顯示明顯的腸壁間或者門(mén)脈積氣即可確診NEC。隨后參照《實(shí)用新生兒學(xué)》(第4版)中的Bell-NEC分期診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。排除患兒及圍產(chǎn)期臨床資料不全者、先天性消化道畸形者、遺傳代謝性疾病者和NECⅠ期。觀察組的治療參照常規(guī)治療方法進(jìn)行，患兒確診后即進(jìn)行禁食處理，根據(jù)患兒具體情況禁食時(shí)間有所不同，癥狀較輕者禁食3～5 d，癥狀較重者禁食1～2周。留置胃管并急性持續(xù)胃腸減壓及抗生素治療，并密切監(jiān)測(cè)患兒的生命體征、腹圍、腸道出血癥狀和體征、出入水量、尿量以及電解質(zhì)情況。每隔6～8 h進(jìn)行腹部X線正側(cè)位片檢查，并進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和呼吸支持。當(dāng)患兒臨床癥狀表現(xiàn)惡化，或內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)。

3 研究方法 收集患兒的圍產(chǎn)期資料及合并疾病進(jìn)行單因素分析，圍產(chǎn)期資料包括分娩方式、早產(chǎn)、母妊娠高血壓、母妊娠期糖尿病、母孕期使用地塞米松、胎盤(pán)早破、呼吸窘迫綜合征、低體重兒、羊水異常、出生窒息、喂養(yǎng)方式。合并疾病包括先天性心臟病、感染肺炎、呼吸窘迫綜合征、肺出血、消化道出血、低血糖癥、電解質(zhì)紊亂、敗血癥、高膽紅素血癥、膽汁淤積癥。隨后選取可能會(huì)對(duì)NEC產(chǎn)生影響的因素進(jìn)行多因素Logistics分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所用數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)，并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistics分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患兒的預(yù)后分析 358例NEC患兒中，治療有效(包括治愈)為304例(84.92%)，因治療無(wú)效死亡21例(5.86%)，因家屬放棄治療33例(9.22%)。對(duì)照組患兒中，經(jīng)治療有效率(包括治愈)為331例(96.78%)，因治療無(wú)效死亡5例(1.46%)，放棄治療6例(1.75%)。觀察組患兒病死率明顯高于對(duì)照組患兒(P<0.05)

2 兩組患兒圍產(chǎn)期資料單因素分析 由表1可見(jiàn)，低體重兒、出生窒息、母乳喂養(yǎng)和早產(chǎn)兒中對(duì)照組和觀察組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；剖宮產(chǎn)、母妊娠高血壓、母妊娠糖尿病、母孕期使用地塞米松、羊水異常和胎膜早破兩組之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患兒臨床資料的單因素分析[例(%)]

3 兩組患兒合并疾病的單因素分析 由表2可得，兩組患兒中敗血癥和高膽紅素血癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；先天性心臟病、感染性肺病、呼吸窘迫綜合征、低血糖、肺出血、電解質(zhì)紊亂、消化道出血和膽汁淤積癥發(fā)生率兩組患者均差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患兒合并疾病的單因素分析[例(%)]

4 NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素的多因素Logistics分析 將進(jìn)行單因素分析后顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量納入NEC發(fā)生的多因素Logistics分析，結(jié)果表明，低體重兒、出生窒息、早產(chǎn)兒、敗血癥、高膽紅素血癥為NEC發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素，母乳喂養(yǎng)為NEC發(fā)病的保護(hù)性因素。

討 論

導(dǎo)致NEC發(fā)生的病原菌的分子和細(xì)胞機(jī)理尚不明確，研究多認(rèn)為與新生兒胃腸功能發(fā)育不完善及感染有關(guān)[6-7]。健康新生兒體內(nèi)的腸道屏障通過(guò)其自身的機(jī)械屏障和非機(jī)械屏障保持不通透性，以防止腸內(nèi)病原菌群等穿過(guò)腸粘膜進(jìn)入機(jī)體內(nèi)其他器官[8]。NEC患兒體內(nèi)的腸道內(nèi)菌群以及腸粘膜屏障發(fā)生了一定改變，造成腸道的通透性增高，甚至腸穿孔的發(fā)生[9-10]。

本研究表明，NEC發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素為低體重、早產(chǎn)、敗血癥和高膽紅素血癥，其中母乳喂養(yǎng)為NEC發(fā)病的保護(hù)性因素。許多研究表明，新生兒出生體重越低，NEC發(fā)生率越高，這可能與新生兒出生體重越低，其胃腸道發(fā)育成熟度和抵抗力就傾向于越低，更易于發(fā)生感染有關(guān)。早產(chǎn)兒和足月兒在腸道蠕動(dòng)和消化功能方面差異明顯，早產(chǎn)兒由于先天發(fā)育不成熟，腸神經(jīng)系統(tǒng)尚未完善，因此更易引起NEC的發(fā)生[11]。在剛出生的新生兒中，尤其是未足月出生的早產(chǎn)兒，炎癥反應(yīng)體系尚未成熟，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥時(shí)，患兒自身腸道發(fā)育不成熟，因此并不能有效的完成炎癥調(diào)節(jié)反應(yīng)，從而失去抗炎能力而發(fā)生感染[12]。本研究表明出生時(shí)窒息是導(dǎo)致NEC發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，出生時(shí)發(fā)生窒息可使患兒體內(nèi)缺氧，造成血液集中供應(yīng)大腦、心臟等重點(diǎn)部位，從而造成腸道發(fā)生缺血和缺氧性損傷，經(jīng)病理學(xué)檢測(cè)患兒在回腸遠(yuǎn)端和結(jié)腸近端存在凝固性壞死，而這個(gè)部位恰好是NEC的發(fā)病部位[13]。高膽紅素癥是NEC發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能是由于高膽紅素癥的治療涉及到換血療法，從而會(huì)導(dǎo)致患兒血液粘稠度增加，造成腸道血流減慢，使其發(fā)生缺血性壞死。也有研究認(rèn)為高膽紅素為NEC的保護(hù)性因素，因?yàn)槟懠t素具有抗氧化的作用，可以加速腸道過(guò)多自由基的清除，兩項(xiàng)結(jié)果不一致，可能與研究樣本的數(shù)量以及病因間的差異。研究表明母乳中含有的保護(hù)腸道健康的免疫活性因子可以有效促進(jìn)腸道成熟及提高免疫力，從而降低NEC的發(fā)病率，而牛奶的滲透性高于母乳，且更易于細(xì)菌侵入，可能會(huì)損害腸道粘膜，導(dǎo)致NEC的發(fā)生，本研究表明使用配方奶喂養(yǎng)后NEC的發(fā)生率高于母乳喂養(yǎng)，這與本研究的結(jié)果一致[19-20]。

綜上所述，低體重兒、出生窒息、早產(chǎn)兒、敗血癥和喂養(yǎng)方式均為NEC發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高膽紅素癥對(duì)NEC發(fā)生的影響還需進(jìn)一步研究。