韓高飛,施靜靜

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院CT/MRI室(銅川 727000),2.陜西省安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(安康725000)

主題詞 高血壓/并發(fā)癥 腦出血 體層攝影術(shù), X線計算機 @穿刺引流術(shù)

高血壓腦出血屬于臨床常見病癥，其中中老年高血壓患者屬于該類疾病的高發(fā)人群，并且有逐年年輕化的趨勢。據(jù)調(diào)查統(tǒng)計高血壓腦出血手術(shù)后一個月死亡率高達30%～40%，功能恢復(fù)障礙超過35%[1]。目前救治該類患者最為快速高效的方式為外科手術(shù)法，包括傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)及微創(chuàng)型穿刺引流術(shù)等[2-3]。傳統(tǒng)的血腫清除術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量大等原因，患者術(shù)后恢復(fù)慢[4]。而微創(chuàng)性穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用中獲得顯著療效[5-6]，尤其是在CT立體定位引導(dǎo)下的微創(chuàng)穿刺術(shù)更受外科工作者及廣大病患的青睞，可有效清除病灶，降低術(shù)中出血量，加速患者術(shù)后康復(fù)，增加患者生存率，提高術(shù)后生活質(zhì)量[7]?，F(xiàn)以本院2015年4月至2017年4月收治的高血壓性腦出血患者為研究對象，將報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年4月至2017年4月在我院進行治療的高血壓性腦出血患者123例，入選者均符合第四屆腦血管病會議中所描述的腦出血診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診[8]，出血部位主要有基底節(jié)區(qū)、腦葉、橋小腦、腦室等?；颊弑救撕炇鹬橥鈺?。隨機分為觀察組61例和對照組62例。觀察組男33例，女28例，平均年齡(62.74±8.24)歲，平均格拉斯哥昏迷評分(8.11±1.68)分，平均腦出血量(22.85±2.69)ml，其中收縮壓140～160 mmHg有15例，161～180 mmHg有43例，180 mmHg以上3例；對照組男35例，女27例，平均年齡(63.79±4.19)歲，平均格拉斯哥昏迷評分(8.63±1.72)分，平均腦出血量(21.95±4.11)ml，其中收縮壓140～160 mmHg有17例，161～180 mmHg有42例，180 mmHg以上3例。兩組一般情況比較差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可以進行以下實驗。納入標準：無凝血功能障礙者；無麻醉藥物過敏史者；意識清晰，能配合治療者；簽署知情協(xié)議書。排除標準：腦外傷所致出血者；其它腦病疾病患者。

2 手術(shù)方法

2.1 觀察組：①根據(jù)術(shù)前腦部CT 掃描將數(shù)據(jù)傳送到立體定位導(dǎo)航儀中，明確血腫的基本立體空間構(gòu)型，確定穿刺點、 穿刺線路、 穿刺深度及引流管尖端目標點；②麻醉后在標記點開始鉆孔，用三棱針刺破硬腦膜， 將引流管在導(dǎo)引針幫助下按設(shè)計線路穿刺置入血腫中，低壓回抽血腫減壓，如果出血量越為30 ml采取單點水腫碎吸，如果大于40 ml采用多點碎吸；③術(shù)后處理 ：術(shù)后復(fù)查頭顱 CT 后確認引流管位置，并放置6～12 h觀察有無出血量，如無出血在殘留血腫腔內(nèi)分1～3次注入尿激酶25U，閉夾 2 h 后再開放引流3 d， 并及時復(fù)查 CT 了解血腫引流情況，無繼續(xù)出血可拔除引流管。同時給予控制血壓、 脫水、 止血、 預(yù)防感染等藥物處理。

2.2 對照組：根據(jù)頭顱CT掃描 ，選取血腫最大，較淺處開3～4 cm直徑的切口(避開Wernicke等重要部位)，用撐開器撐開頭皮，用銑刀做直徑約為2.5 cm的骨窗，花瓣狀切開硬腦膜后每邊翻開、固定。在無血管區(qū)，用腦針確認血腫位置及深度，后不斷調(diào)整視角和患者頭部位置以清除血腫，同時給予止血處理。縫合硬腦膜，小骨瓣復(fù)位固定，縫合肌肉、筋膜以及頭皮各層。

3 觀察指標

3.1 格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)：8～10分，恢復(fù)良好，偶見輕微缺陷但并不影響正常生活；6～8分，有殘疾但可獨立生活，在他人幫助下能完成日常生活；4～6分，重度殘疾，大腦清醒但無他人幫助不能獨自生活；2～4分，能睜眼但意識不清，只有輕微反應(yīng)；0～2分，死亡。

3.2 生活能力(ADL)：接受手術(shù)后3個月96～100分，有正常的社會活動能力；75～95分，有自理生活能力；50～74分，有部分生活能力；25～49分，臥床狀態(tài)意識清醒；0～24分，植物人狀態(tài)。

3.3 神經(jīng)功能缺失評分(NDS)采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分表評定[9]。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后GOS、ADL、NDS評分比較 見表1。與對照組比，觀察組患者術(shù)后GOS、ADL評分均明顯升高，NDS評分評分明顯下降。兩組3項指標間差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療后GOS、ADL和NDS評分和比較(分)

2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見表2。觀察組有1例肺部感染，2例再出血，1例顱內(nèi)感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%；對照組有1例消化道出血，4例肺部感染，4例再出血，6例顱內(nèi)感染以及3例偏癱，總并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%。兩組并發(fā)癥的發(fā)病率間差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組均無死亡病例。

表2 治療后兩組并發(fā)癥情況比較[例(%)]

討 論

高血壓是我國中老年人的高發(fā)疾病，隨著老齡化的不斷加重，這一疾病的發(fā)生率也逐年增高[10]。在高血壓的中后期由于血壓持續(xù)處于增高狀態(tài)且血管彈性減弱，腦出血似乎成為必然結(jié)局，這一突發(fā)狀況具有較高的病死率和致殘率。腦組織出血后對周圍組織的繼發(fā)性傷害是影響患者預(yù)后的主要因素，因此在腦出血早期清除腦內(nèi)血腫，可解除血腫對腦組織的壓迫，還能減輕血液分解產(chǎn)物所釋放的多種活性物質(zhì)對腦組織產(chǎn)生的損害，從而降低死亡率及致殘率[11]。所以對于盡早進行腦出血的血腫清除具有重要的臨床意義[12]。單純藥物治療往往無法獲得較為滿意的效果。常規(guī)開顱方法對手術(shù)醫(yī)生要求極高，且對患者造成創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)時間長，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥較多，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量，降低了生存率[13]。

近幾年，微創(chuàng)CT 定位手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，取得了不錯的效果，通過對這123例高血壓腦出血的處理，發(fā)現(xiàn)其具有以下優(yōu)點：①操作簡單，設(shè)備要求不高，便于廣泛開展[14]；②操作靈活，可以根據(jù)需要調(diào)整進針方向及深度，確保最佳引流位置[15]；③創(chuàng)傷小，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少；④療效確切，術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯提高，同時也減少了對神經(jīng)功能的損傷。同時，在以后的手術(shù)處理中我們也應(yīng)注意以下幾點：①CT 立體定位穿刺引流術(shù)除了應(yīng)用于高血壓腦出血的治療以外，還可推廣應(yīng)用于腦挫裂傷并血腫形成、 硬膜外血腫、 慢性硬膜下血腫及腦室內(nèi)出血等的治療；②穿刺引流術(shù)最佳手術(shù)時間為6～24 h；③穿刺時應(yīng)避開重要功能區(qū)、 額竇及主要血管分布區(qū)。④穿刺前要明確穿刺點及其平面結(jié)構(gòu)；⑤尿激酶的用量應(yīng)分多次使用，每次量不宜過大，以免引起再出血；⑥術(shù)后及時復(fù)查CT，動態(tài)觀察血腫引流情況。張昆鵬等采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流術(shù)治療重癥急性胰腺炎繼發(fā)胰腺周圍膿腫發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)在清除病灶方面具有很高效果，且安全性高；朱道平等采用CT引導(dǎo)下軟管通道穿刺引流術(shù)對80例高血壓腦出血患者進行治理后，患者臨床總有效率明顯高于常規(guī)的內(nèi)科保守治理，治療后8周，患者神經(jīng)功能評分明顯下降，而并發(fā)癥并未明顯升高；林超等將CT引導(dǎo)下穿刺引流與開顱小骨窗顯微鏡下手術(shù)治療高血壓腦出血的療效進行對比分析發(fā)現(xiàn)，前者可有效縮短患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)時間，降低神經(jīng)功能缺損評分，同時前者血腫清除量、并發(fā)生發(fā)生率均明顯優(yōu)于后者。這些均提示，CT引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流術(shù)可作為清除血腫、膿腫類病灶的良好術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者術(shù)后GOS、ADL評分均明顯升高，NDS評分評分明顯下降。表明，CT引導(dǎo)下立體定位穿刺引流術(shù)可有效改善患者神經(jīng)功能，降低術(shù)后肢體功能障礙發(fā)生率，顯著提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。此外，觀察組術(shù)后10 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示該術(shù)式具有較高安全性。

綜上所述， CT 立體定位穿刺引流術(shù)是值得廣泛推廣的一種治療高血壓腦出血的手術(shù)方式。