張微

【摘要】 目的：探討孕早期胎兒頸項透明層（NT）在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形（特別是心臟畸形）中的價值。方法：選取2014年1月-2017年6月至本院進行產(chǎn)前篩查且結果為胎兒畸形的孕婦72例為觀察組，同期本院產(chǎn)檢胎兒正常孕婦100例為對照組。所有孕婦均給予常規(guī)超聲檢查，并進行NT測量。比較兩組孕婦孕11、12、13周NT值，追蹤兩組孕婦的生產(chǎn)結局，記錄觀察組胎兒畸形情況。結果：孕11～13周時，觀察組NT值均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組72例胎兒中均為胎兒畸形，其中42例在孕11～13周發(fā)現(xiàn)，30例在孕13周后發(fā)現(xiàn)；畸形胎兒中染色體異常45例；67例孕婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠，5例胎兒畸形輕微，父母決定保留胎兒，正常生產(chǎn)。對照組100例胎兒均為健康胎兒，正常生產(chǎn)，母嬰平安，無胎兒畸形。觀察組72例胎兒畸形中先天性心臟病所占比例最高，共計21例，占29.17%；其次為唇腭裂19例（26.39%）；食管閉鎖與食管瘺胎兒最少，各1例，共計2例，占2.78%。結論：孕早期NT檢查在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形中有重要的應用價值，能夠為胎兒發(fā)育的健康程度以及染色體異常情況的預測提供重要依據(jù)。

【關鍵詞】 孕早期； 胎兒； 頸項透明層； 產(chǎn)前篩查； 畸形

【Abstract】 Objective：To investigate the value of early pregnancy nuchal translucency in prenatal ultrasound screening for fetal malformations（especially cardiac malformations）.Method：A total of 72 pregnant women who had prenatal screening and the results were fetal malformations from January 2014 to June 2017 were selected as observation group，and in the same period，100 normal fetuses were selected as control group.All pregnant women were given routine ultrasound examination and NT measurement. NT values of pregnant women at 11，12 and 13 weeks in two groups were compared，the outcome of two groups were tracked，and fetal malformations in observation group were recorded.Result：At 11-13 weeks of pregnancy，NT value of observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.In the observation group，72 fetuses were fetal malformation，of which 42 cases were found at 11-13 weeks of pregnancy，30 cases were found after 13 weeks of pregnancy，45 cases were chromosomal abnormalities，67 cases were aborted by abortion，5 cases of fetal malformation were mild，and the parents decided to keep the fetus and normal production.In control group，100 fetuses were healthy fetus，normal production，maternal and child safety，no fetal malformation.72 cases of fetal malformation in the observation group，the proportion of congenital heart disease was the highest，a total of 21 cases，accounting for 29.17%.The second was cleft lip and palate in 19 cases（26.39%）.The esophagus atresia and the esophagus fistula were the least in the fetus，1 case each，a total of 2 cases，accounting for 2.78%.Conclusion：NT examination in the early pregnancy is of great value in prenatal ultrasound screening for fetal malformation，and it can provide important basis for the health of fetal development and the prediction of abnormal chromosomes.

【Key words】 Early pregnancy； Fetus； Nuchal translucency； Prenatal screening； Malformation

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.020

作為產(chǎn)前篩查的重要手段，超聲因其無輻射、無創(chuàng)、簡便等特征被廣泛應用[1]。隨著超聲技術的發(fā)展，超聲篩查的精確度也在不斷提升，更多的診斷指標也在不斷地探索并應用于臨床[2]。近年來有關胎兒頸項透明層（NT）的研究成為熱點，NT的增厚被認為與胎兒畸形密切相關，成為胎兒畸形篩查的新指標[3]。為了觀察孕早期胎兒NT在產(chǎn)前超聲篩查中的應用價值，本院進行了本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月-2017年6月至本院進行產(chǎn)前篩查且結果為胎兒畸形的孕婦72例為觀察組，同期本院產(chǎn)檢胎兒正常孕婦100例為對照組。觀察組納入標準：至本院產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)異常，且通過引產(chǎn)、隨訪等方法確診孕婦；孕周11～14周；對本次研究知情同意[4]。觀察組排除標準：疑似胎兒畸形，但未證實，或者失訪的患者；因為胎位等原因不能準確測量NT[5]。本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會研究通過，所有參與研究孕婦均對本次研究知情同意。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)超聲檢查，并進行NT測量。具體檢查方法如下。使用日本TOSHIBA公司生產(chǎn)的TA510型彩色多普勒診斷儀，探頭為PVT-375BT，頻率為3.5 MHz。首先對胎兒的解剖結構進行常規(guī)檢測，包括顱骨光環(huán)、腦中線、心臟等結構進行詳細檢測，觀察是否有解剖異常；然后對胎兒NT進行測量，測量時將圖像放大至最大，測量精度為0.1 mm，選擇胎兒顏面正中矢狀切面，仔細辨別胎兒的皮膚，對胎兒皮膚與頸椎上的軟組織之間的無回聲帶的最大距離進行測量，反復測量3次以上，記錄最大值。NT測量要求：以英國胎兒醫(yī)學基金會定制的NT測量標準為依據(jù)進行測量，測量時應注意以下事項：（1）NT測量應在孕11～14周內測量；（2）超聲儀器的精確度為0.1 mm；（3）在超聲的顯示圖面上胎兒占據(jù)至少75%，測量起始部位設定為焦點，且將該部位圖像進行50%放大；（4）如果胎位不佳，待胎兒位置發(fā)生改變后再進行測量；（5）NT標準切面為同時能夠顯示胎兒鼻梁、鼻尖皮膚、鼻骨、間腦、NT的正中矢狀面。胎兒為面向探頭的自然屈曲；（6）區(qū)別羊膜層回聲與皮膚回聲，勿將二者混淆；（7）測量的止點為胎兒鼻骨下緣垂線與頸椎的焦點；（8）游標尺應放置于白線邊界。

1.3 觀察指標 觀察兩組孕11、12、13周NT值的變化情況并進行比較。追蹤兩組孕婦的生產(chǎn)結局，記錄觀察組胎兒畸形情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡24～41歲，平均（33.06±6.12）歲；孕周11～13+6周，平均（12.43±0.71）周。對照組年齡21～40歲，平均（32.92±4.41）歲；孕周11～13+6周，平均（12.85±0.64）周。兩組孕婦年齡、孕周比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕11～13周時NT值比較 孕11～13周時，觀察組NT值均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組孕婦生產(chǎn)結局 觀察組72例胎兒中均為胎兒畸形，其中42例在孕11～13周發(fā)現(xiàn)，30例在孕13周后發(fā)現(xiàn)；畸形胎兒中染色體異常45例；67例孕婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠，5例胎兒畸形輕微，父母決定保留胎兒，正常生產(chǎn)。對照組100例胎兒均為健康胎兒，正常生產(chǎn)，母嬰平安，無胎兒畸形。

2.4 觀察組胎兒畸形情況 觀察組72例胎兒畸形中先天性心臟病所占比例最高，共計21例，占29.17%；其次為唇腭裂19例（26.39%）；食管閉鎖與食管瘺胎兒最少，各1例，共計2例，占2.78%。見表2。

3 討論

胎兒畸形是對新生兒智力和生長發(fā)育最為嚴重的威脅，產(chǎn)前篩查是使用各種手段觀察胎兒在子宮內發(fā)育是否異常，對胎兒先天畸形、遺傳性疾病、非遺傳性疾病、胎兒宮內窘迫等情況進行診斷，為選擇性流產(chǎn)、宮內治療、出生后治療提供依據(jù)[6-7]。對于無法治療的嚴重畸形，早期診斷，早期終止妊娠能夠減少對孕婦的損傷以及對家庭和國家的負擔，而對于輕度的胎兒畸形，在妊娠中篩查出來能夠及時進行彌補，從而增加胎兒治愈率，改善胎兒的生活條件[8-9]。

產(chǎn)前診斷的方法有多種，包括影像學、生物化學、細胞遺傳學、分子生物學等，通過這些手段可了解胎兒的發(fā)育情況，分析胎兒染色體是否有異常，判斷胎兒是否有先天性遺傳疾病，減少嚴重遺傳性疾病、智力障礙和畸形的胎兒出生[10-11]。胎兒畸形的原因包括先天染色體、孕期母體原因以及人體受到有害物質影響等多種原因，高齡孕婦體內因為葉酸代謝出現(xiàn)問題，因此是導致胎兒染色體異常的一個重要原因[12-13]。染色體疾病主要依靠胎兒組織的培養(yǎng)并給予染色體核型分析等方法進行檢驗。對于這些畸形發(fā)生風險較高的胎兒，通常是有創(chuàng)檢查的直接指征。但是有創(chuàng)檢查一方面有使妊娠丟失的風險，另一方面陽性檢出率并不高。因此尋找一種可靠的、準確率高，且無創(chuàng)，孕婦容易接受的篩查方式就成為臨床研究的重點課題。由于超聲的原理使超聲成為胎兒篩查的主要手段。首先超聲無輻射，可以重復檢查，對胎兒基本沒有影響；其次，對于子宮而言，超聲檢查具有很高的準確性，能夠比較準確地對胎兒發(fā)育情況進行觀察。尤其是近年來超聲技術的發(fā)展，更為妊娠早期胎兒篩查提供了條件[14-15]。研究發(fā)現(xiàn)，染色體異常的胎兒絕大多數(shù)在身體的解剖結構中體現(xiàn)出來，而且85%～95%嚴重的畸形在孕18～24周時能夠檢查出來，但是由于此時胎兒的結構發(fā)育無特征性表現(xiàn)，因此使用超聲檢查具有很高的誤診和漏診。

胎兒頸項背部的皮膚層和筋膜層之間的軟組織厚度被稱為NT。NT是由淋巴液在頸部淋巴囊和淋巴管內聚集后所形成的，在胎兒14周前，淋巴系統(tǒng)處于發(fā)育階段，所以由NT的出現(xiàn)，同時也反映了胎兒皮下組織淋巴液的情況[16]。超過14周后，淋巴系統(tǒng)發(fā)育健全，頸部的淋巴液會向頸內靜脈回流，至16周NT會逐漸消失，成為頸后褶皺皮層?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，NT的異常變化與諸多因素密切相關，其中包括胎兒畸形、生長異常、染色體異常等。因此在孕11～13周，NT就可以成為胎兒早期產(chǎn)前篩查的重要指標[17-18]。而NT在畸形胎兒中會增厚的病理學尚未完全清楚，目前有淋巴系統(tǒng)延遲發(fā)育、頸淋巴囊淋巴間隙異常、胎兒早期心衰、染色體異常、胎動消失、胸腔內壓力升高幾種學說[19]。本研究結果顯示，孕11～13周時，觀察組NT值均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明畸形胎兒的NT與正常發(fā)育的胎兒相比的確發(fā)生了增厚，因此NT能夠成為胎兒畸形的篩查標準。觀察組72例胎兒中均為胎兒畸形，其中42例在孕11～13周發(fā)現(xiàn)，30例在孕13周后發(fā)現(xiàn)；畸形胎兒中染色體異常45例；67例孕婦采用人工流產(chǎn)終止妊娠，5例胎兒畸形輕微，父母決定保留胎兒，正常生產(chǎn)。對照組100例胎兒均為健康胎兒，正常生產(chǎn)，母嬰平安，無胎兒畸形。從胎兒的解決來看，證實了NT增厚能夠成為胎兒畸形診斷依據(jù)這一說法。從畸形程度來看，觀察組72例胎兒畸形中先天性心臟病所占比例最高，共計21例，占29.17%；其次為唇腭裂19例（26.39%）；食管閉鎖與食管瘺胎兒最少，各1例，共計2例，占2.78%。因此NT異常的胎兒中，先天性心臟病胎兒較多。本研究21例先天性心臟病胎兒中19例終止妊娠，2例胎兒出生后有心律失常表現(xiàn)。19例終止妊娠的先天性心臟病患兒中包括4例復雜性心臟病，6例由于胎兒21-三體導致的先天性心臟病，其余9例包括室間隔缺損、房間隔缺損、二尖瓣反流、法洛氏三聯(lián)癥等情況在內的先天性心臟病。

在NT檢查中應嚴格遵守相關注意事項，以便得到準確的檢查數(shù)據(jù)，防止誤診、漏診，導致不可挽回的結果[20]。首先測量時間應選擇在孕11～13周，這個使其NT測量的成功率最高，能夠達到98%～100%，14周NT測量的成功率就會明顯降低。其次，測量時容易將羊膜層的回聲和皮膚回聲進行混淆。這是因為妊娠11～13周，羊膜和絨毛膜之間有一層胚外體腔，因此二者沒有完全融合，而且二者在超聲聲像圖中均是薄膜狀的強回聲帶表現(xiàn)，因此在識別過程中容易造成混淆。通常NT導致的誤診和漏診多是由于將羊膜層和皮膚層混淆而導致的，因此臨床檢驗中應重點注意，必要時耐心等待胎動時進行鑒別。

綜上所述，早期胎兒NT在產(chǎn)前超聲篩查胎兒畸形，特別是心臟畸形中具有重要的應用價值，能夠為胎兒畸形提供早期的，可靠的診斷依據(jù)，但是在臨床檢測中應注意測量的準確性，以避免誤診和漏診情況的發(fā)生。

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