李欣欣

【摘要】 目的：分析四維彩超在孕中晚期篩查胎兒唇腭裂中的價(jià)值。方法：收集2014年10月-2017年11月本院經(jīng)二維超聲檢查后疑似唇腭裂畸形的胎兒71例作為觀察對(duì)象，均給予四維彩超行二次診斷。比較二維超聲與四維彩超的診斷準(zhǔn)確率，及兩種篩查方式對(duì)唇腭裂畸形程度評(píng)估的準(zhǔn)確度。結(jié)果：71例唇腭裂畸形胎兒經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后確診為唇裂18例、腭裂9例、唇腭裂44例。四維彩超檢查診斷總準(zhǔn)確率98.59%明顯高于二維超聲66.20%（P<0.05）。四維彩超檢查診斷誤診率0、漏診率1.41%均明顯低于二維超聲檢查的9.86%、23.94%（P<0.05）。四維彩超與二維超聲檢查對(duì)Ⅲ度唇裂、腭裂、唇腭裂的診斷準(zhǔn)確率均達(dá)100%，但四維彩超檢查對(duì)Ⅰ度、Ⅱ度唇裂、腭裂、唇腭裂的診斷準(zhǔn)確率均分別明顯高于二維超聲檢查（P<0.05）。結(jié)論：四維彩超在孕中晚期篩查胎兒唇腭裂中價(jià)值顯著，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，并可有效判斷唇腭裂畸形程度，對(duì)提升臨床生育質(zhì)量具有重大價(jià)值，值得臨床上推廣及應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 四維彩超； 胎兒； 唇腭裂

【Abstract】 Objective：To analyze the value of four-dimensional color Doppler ultrasonography in the screening of fetal cheilopalatognathus in the second and last trimester of pregnancy.Method：A total of 71 fetuses with fetal cheilopalatognathus after two-dimensional ultrasonography in our hospital from October 2014 to November 2017 were collected as observation objects.All patients were given secondary diagnosis of four-dimensional color Doppler ultrasonography.The diagnostic accuracy of two-dimensional ultrasonography and four-dimensional color Doppler ultrasonography was compared，and the accuracy of the degree of cheilopalatognathus by both screening methods was analyzed.Result：A total of 71 fetuses with cleft lip and palate were diagnosed as cleft lip 18 cases，cleft palate 9 cases，and cheilopalatognathus 44 cases by induction of labor or postpartum.The total diagnostic accuracy of the four-dimensional color Doppler ultrasonography 98.59% was significantly higher than that of the two-dimensional ultrasonography 66.20%（P<0.05）.The misdiagnosis rate and the missed diagnosis rate of the four-dimensional color Doppler ultrasonography 0 and 1.41% were significantly lower than those of the two-dimensional ultrasonography 9.86% and 23.94%（P<0.05）.The diagnostic accuracy of the four-dimensional color Doppler ultrasonography and two-dimensional ultrasonography for degree Ⅲ of cleft lip，cleft palate，and cheilopalatognathus was 100%.However，the diagnostic accuracy of the four-dimensional color Doppler ultrasonography in the degree Ⅰ，degree Ⅱ of cleft lip，cleft palate，and cheilopalatognathus was significantly higher than those of two-dimensional ultrasonography（P<0.05）.Conclusion：Four-dimensional color Doppler ultrasonography has significant value in the screening of fetal cheilopalatognathus in the second and last trimester of pregnancy.It can significantly improve the diagnostic accuracy，and can effectively determine the degree of cheilopalatognathus.It is of great value in improving the quality of clinical reproduction.It is worthy of promotion and application in clinical practice.

【Key words】 Four-dimensional color Doppler ultrasound； Fetus； Cheilopalatognathus

First-authors address：Jiamusi Maternal and Child Health Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.018

唇腭裂畸形是口腔頜面部常見(jiàn)的發(fā)育畸形，主要與遺傳、環(huán)境、孕期創(chuàng)傷和感染、藥物服用不當(dāng)、孕婦營(yíng)養(yǎng)不良等因素相關(guān)[1]。唇腭裂畸形可分為三種類型，分別為單純唇裂、單純腭裂與唇腭裂，其中又以唇腭裂多見(jiàn)。胎兒唇腭裂畸形不僅會(huì)嚴(yán)重影響患兒的面容，同時(shí)因畸形所致口鼻相通，還會(huì)造成新生兒吞咽、發(fā)音功能障礙等[2]。此外，因咬合紊亂，極易造成口腔衛(wèi)生條件差、營(yíng)養(yǎng)狀況不良等，嚴(yán)重影響患兒的身心健康并給患兒家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)[3]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，唇腭裂畸形的發(fā)病率約為0.19%，居圍產(chǎn)兒出生缺陷的第四位[4]。WHO提出，應(yīng)積極開(kāi)展孕期產(chǎn)前檢查，以早期診斷，盡早發(fā)現(xiàn)出生缺陷，并采取有效措施干預(yù)，從而達(dá)到降低出生缺陷率，實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育的目的[5]。四維彩超是新時(shí)期環(huán)境下新興的一種產(chǎn)前超聲篩查手段，可以清晰、直觀、連續(xù)、動(dòng)態(tài)、立體的顯示胎兒面部結(jié)構(gòu)，為胎兒面部畸形提供客觀可靠的依據(jù)[6]。本研究進(jìn)一步分析了四維彩超在孕中晚期篩查胎兒唇腭裂中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年10月-2017年11月本院經(jīng)二維超聲檢查后疑似唇腭裂畸形的胎兒71例作為觀察對(duì)象，其中孕婦年齡23～41歲，平均（29.51±4.20）歲；孕周20～32周，平均（27.51±2.06）周；初產(chǎn)孕婦42例、經(jīng)產(chǎn)孕婦29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦檢查依從性良好者；（2）單胎、宮內(nèi)孕者；（3）孕婦及其家屬均知情并同意參與本組研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有致畸藥物服用史者；（2）孕婦有心、肝、腎等疾病史者；（3）合并認(rèn)知功能障礙或既往有精神疾病史者。本研究經(jīng)本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 協(xié)助孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，將二維超聲檢查探頭放置于孕婦腹壁，并將頻率調(diào)整為2.00～5.00 MHz。探測(cè)宮內(nèi)胎兒胎位，對(duì)胎兒腹腔、胸腔、頭顱、胎盤(pán)、羊水、四肢及臍帶等進(jìn)行觀察，明確雙頂徑平面之后將探頭旋轉(zhuǎn)90°，仔細(xì)檢查胎兒顏面部的冠狀切面與橫切面，并觀察面部特征，尤其注重觀察上唇連續(xù)性的完整性，同時(shí)分析裂縫是否朝鼻底部延伸。一旦圖像穩(wěn)定之后對(duì)最大裂縫的寬度進(jìn)行持續(xù)測(cè)量3次。二維超聲檢查完畢之后進(jìn)行四維彩超檢查，將頻率調(diào)整為2.00～8.00 MHz，選取顏面部橫切面或矢狀切面良好的2D圖像作為ROI，啟動(dòng)思維彩超程序，調(diào)整X、Y、Z軸，獲取圖像檢查胎兒的鼻唇部，觀察鼻翼是否塌陷，監(jiān)測(cè)到胎兒進(jìn)行張嘴或者哈欠等活動(dòng)時(shí)，對(duì)切面進(jìn)行調(diào)整或?qū)軸進(jìn)行適度旋轉(zhuǎn)，以促進(jìn)胎頭后仰并仔細(xì)觀察胎兒上牙槽突連續(xù)性是否中斷。還可通過(guò)切割、旋轉(zhuǎn)等途徑讓圖像更清晰地顯示出來(lái)，最后采集并儲(chǔ)存最佳的圖像資料。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 唇腭裂畸形診斷標(biāo)準(zhǔn) 唇連線部位有不連接或中斷的回聲，唇連線間隙狹窄，唇連線未到達(dá)鼻孔，鼻孔不對(duì)稱。上唇部可見(jiàn)豁口牙槽弓消失，鼻部扭曲，舌尖可伸入鼻腔。比較二維超聲與四維彩超的診斷準(zhǔn)確率。

1.3.2 唇腭裂畸形程度評(píng)估 采用三級(jí)評(píng)估法。唇裂：Ⅰ度，裂口在唇紅部，未延伸至上唇部，范圍??；Ⅱ度，裂口延伸至上唇部，但未達(dá)鼻底部；Ⅲ度，裂口延伸至鼻底，可見(jiàn)鼻翼塌陷，鼻孔變形、不對(duì)稱等癥狀，且往往合并腭裂。腭裂：Ⅰ度，裂口在軟腭或腭垂部；Ⅱ度，裂口在牙槽突外的全腭部；Ⅲ度，裂口延伸至牙槽突及全腭部。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測(cè)方式診斷準(zhǔn)確率比較 71例唇腭裂畸形胎兒引產(chǎn)26例，自然分娩45例。經(jīng)引產(chǎn)或產(chǎn)后確診為唇裂18例、腭裂9例、唇腭裂44例。二維超聲檢測(cè)的特征如下：閉嘴時(shí)，胎兒兩唇間呈弧線狀回聲；而唇張開(kāi)時(shí)呈“O”形，且口唇上方顯示有由鼻尖，兩側(cè)鼻翼形成的三角形鼻子，上唇橫斷時(shí)可見(jiàn)完整清晰的弧形光帶。四維彩超檢測(cè)的特征如下：冠狀切面時(shí)可見(jiàn)上唇裂隙，唇微張時(shí)，上唇主要呈“人”字形，上唇橫切時(shí)可見(jiàn)弧形光帶連續(xù)性中斷。見(jiàn)圖1、2。四維彩超檢測(cè)診斷總準(zhǔn)確率為98.59%（70/71），明顯高于二維超聲檢測(cè)診斷準(zhǔn)確率的66.20%（47/71），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=25.681，P=0.000）。四維彩超檢測(cè)診斷誤診率為0（0/71）、漏診率為1.41%（1/71），二維超聲檢測(cè)診斷誤診率為9.86%（7/71）、漏診率為23.94%（17/71），四維彩超檢測(cè)漏誤診率均分別明顯低于二維超聲檢測(cè)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.363、16.287，P=0.007、0.000）。見(jiàn)表1。

2.2 兩種檢測(cè)方式對(duì)胎兒唇腭裂畸形類型的程度檢出結(jié)果比較 四維彩超與二維超聲檢測(cè)對(duì)Ⅲ度唇裂、腭裂、唇腭裂的診斷準(zhǔn)確率均達(dá)100%，但四維彩超檢測(cè)對(duì)Ⅰ度、Ⅱ度唇裂、腭裂、唇腭裂的診斷準(zhǔn)確率均分別明顯高于二維超聲檢測(cè)（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

唇腭裂主要是指胎兒尚處于胚胎時(shí)期時(shí)因上頜突與球狀突及腭突未及時(shí)融合所致[7]。唇腭裂不但會(huì)造成患兒容貌畸形，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒的吸吮、吞咽及發(fā)聲等生理活動(dòng)發(fā)生障礙，給患兒家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)，因而需重視產(chǎn)前檢查[8]?，F(xiàn)階段臨床上篩查唇腭裂畸形主要是應(yīng)用超聲技術(shù)，而對(duì)于診斷唇腭裂畸形最佳時(shí)機(jī)的選擇上，相關(guān)資料顯示，妊娠20周之后胎兒顏面部便已經(jīng)發(fā)育完成，此時(shí)顱面部大小能夠滿足超聲分辨率，唇部一般可在圖像中清晰顯示出來(lái)，而受胎兒發(fā)育特點(diǎn)的影響，腭部診斷相對(duì)較為困難[9-10]。而從檢測(cè)體位方面出發(fā)，檢測(cè)過(guò)程中取胎兒面向母體兩側(cè)的體位更能獲取清晰的圖像，正面次之[11]。通過(guò)總結(jié)臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為妊娠20周之后羊水適量，胎兒活動(dòng)空間充足，胎兒面向前或兩側(cè)，無(wú)遮擋物，可清晰查出胎兒顏面部唇鼻情況。而到妊娠32周之后，胎兒體積相對(duì)過(guò)大，加上羊水量過(guò)少，此時(shí)較難探清胎兒顏面情況，故認(rèn)為妊娠20～32周為最佳篩查時(shí)機(jī)。

二維超聲利用二維探頭通過(guò)橫切面、矢狀面立體成像能夠從不同切面對(duì)胎兒的眶、硬腭、鼻孔、鼻腔、上下唇等進(jìn)行探測(cè)。同時(shí)，可通過(guò)梨狀孔經(jīng)口部對(duì)下頜部位、硬腭進(jìn)行探測(cè)，從而能夠?qū)Υ搅选㈦窳?、唇腭裂畸形等進(jìn)行篩查診斷[12]。二維超聲對(duì)單純唇裂的檢出率較高，但針對(duì)深達(dá)牙槽弓的腭裂畸形，二維超聲尚無(wú)法明確診斷[13]。同時(shí)，二維超聲的診斷效果受到諸多因素的影響，例如檢查醫(yī)師技術(shù)不成熟、臨床經(jīng)驗(yàn)不足，胎兒唇腭裂裂口小等因素均會(huì)增加漏誤診率[14]。四維彩超是在三維超聲的基礎(chǔ)上增加時(shí)間因素以達(dá)到動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察的效果。同時(shí)四維彩超通過(guò)利用計(jì)算機(jī)處理技術(shù)能夠達(dá)到立體模式重建的目的，各種重建模式相互結(jié)合可更清晰、直觀地顯示胎兒面部結(jié)構(gòu)，并有利于為胎兒面部畸形的篩查提供可靠的依據(jù)[15]。四維彩超可作為二維超聲空間信息的補(bǔ)充，進(jìn)一步提高胎兒先天性唇腭裂畸形的檢出率。從優(yōu)生優(yōu)育的方面考慮，四維彩超圖像逼真，易于被孕婦及其家屬接受，從而有利于幫助其做出終止妊娠或繼續(xù)妊娠的選擇[16]。

本研究中，四維彩超檢查診斷總準(zhǔn)確率為98.59%，明顯高于二維超聲檢測(cè)診斷準(zhǔn)確率的66.20%。結(jié)果提示，四維彩超檢查胎兒唇腭裂畸形的診斷準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲。與既往研究結(jié)果類似[17]。同時(shí)，四維彩超與二維超聲檢查對(duì)Ⅲ度唇裂、腭裂、唇腭裂的診斷準(zhǔn)確率均達(dá)100%，但四維彩超檢查對(duì)Ⅰ、Ⅱ度唇裂、腭裂、唇腭裂的診斷準(zhǔn)確率均分別明顯高于二維超聲檢查。結(jié)果提示，二維超聲對(duì)Ⅰ、Ⅱ度唇腭裂畸形產(chǎn)前診斷較為困難，而四維彩超具有明顯優(yōu)勢(shì)。分析其中的原因主要為Ⅰ度唇裂裂隙范圍較小，僅涉及紅唇部，二維超聲難以顯示出來(lái)。而四維彩超能夠清晰立體地顯示整個(gè)口唇部，雖然胎兒嘴巴閉合時(shí)也難以發(fā)現(xiàn)，但一旦胎兒有張口活動(dòng)時(shí)，圖像便可清晰直觀地顯示出來(lái)[18]。而Ⅱ度唇裂是在Ⅰ度的基礎(chǔ)上向上延伸，但仍然與鼻底之間存在一定的距離。二維超聲難以顯示出裂隙的延伸范圍，因而較易出現(xiàn)誤診[19]。而四維彩超診斷過(guò)程中一旦胎兒有口唇張開(kāi)活動(dòng)時(shí)便可顯示出明顯的豁口，因而更易檢出。而Ⅰ度腭裂畸形時(shí)，二維超聲因不能直接顯示腭裂圖像，只能通過(guò)間接征象推斷，因而漏誤診率較高。而四維彩超可正面直觀地看到裂口的亮度、深度、鼻翼塌陷及“錯(cuò)位”征象等，因而更易檢出。本組在進(jìn)行四維彩超檢測(cè)的過(guò)程中觀察到胎兒唇微張時(shí)上唇可見(jiàn)裂隙并涉及咽部，同時(shí)胎兒舌頭活動(dòng)活躍并可伸入鼻腔，此為篩查腭裂的直接聲像[20]。但值得注意的是，本組研究中，四維彩超檢測(cè)診斷誤診Ⅰ度腭裂1例，分析其中的原因可能主要為單純腭裂因解剖位置較深，同時(shí)上唇具有一定的遮擋作用，因而檢出難度較高有關(guān)。

綜上所述，四維彩超在孕中晚期篩查胎兒唇腭裂中價(jià)值顯著，可明顯提高診斷準(zhǔn)確率，并可有效判斷唇腭裂畸形程度，對(duì)提升臨床生育質(zhì)量具有重大促進(jìn)作用，具有較高的推廣價(jià)值。

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