戴波文 朱小華 郭勝

【摘要】 目的：探討關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)對(duì)B型脛骨平臺(tái)骨折（TPF-B）患者近遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的影響。方法：選取2012年6月-2015年6月本院收治的TPF-B患者100例。依據(jù)隨機(jī)分配原則將其分為關(guān)節(jié)鏡組和切開組，各50例。切開組給予切開復(fù)位術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡組給予關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療。比較兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm量表）。結(jié)果：關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯低于切開組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.332，P=0.045）；術(shù)后6、12、24個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡組Lysholm評(píng)分均明顯高于切開組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療可有效減少TPF-B患者手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和早期負(fù)重功能鍛煉，且可有效提高患者的近遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的效果，值得臨床做進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)； B型脛骨平臺(tái)骨折； 骨折愈合； 近遠(yuǎn)期功能恢復(fù)

【Abstract】 Objective：To discuss the effect of arthroscopic assisted microsurgery for the near and forward future functional rehabilitation in patients with type B tibial plateau fracture（TPF-B）.Method：A total of 100 patients with TPF-B from June 2012 to June 2015 in our Hospital were selected，according to the random distribution，they were divided into arthroscopy group and incision group，50 cases in each group.Incision group was given open reduction treatment，and arthroscopy group was given arthroscopic assisted microsurgery treatment.The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time，complications and knee joint function（Lysholm scale） between two groups were compared.Result：The intraoperative amount of bleeding，hospitalization time，weight bearing exercise time，fracture healing time in arthroscopy group were significantly lower than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The complication rate of arthroscopy group was significantly lower than that of incision group，the difference was statistically significant（字2=4.332，P=0.045）.After operation 6，12，24 months， Lysholm scores of arthroscopy group were significantly higher than those of incision group，the differences were statistically significant（P<0.001）.Conclusion：Arthroscopy assisted microsurgery treatment can effectively reduce the surgical trauma，complication in patients with TPF-B，it is advantageous to the fracture healing and early weight bearing function exercise of patients，and it can effectively improve the patients near and forward future functional rehabilitation，its worth of further clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopic assisted microsurgery； Type B tibial plateau fracture； Fracture healing；Near and forward future functional rehabilitation

First-authors address：Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.012

脛骨平臺(tái)骨折（TPF）是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著AO技術(shù)的發(fā)展，切開復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期鍛煉已成為治療TPF的主流，其中AO分型中B型（TPF-B）是較為常見的類型，可導(dǎo)致骨折部位局部疼痛、腫脹、畸形、活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1-2]。而近年來(lái)，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展與成熟，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)逐漸用于TPF中，有利于減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，但其對(duì)患者的長(zhǎng)期療效仍存在爭(zhēng)議[3]。對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療，探討其對(duì)患者長(zhǎng)期療效的影響，以為臨床治療TPF-B提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2015年6月我院收治的TPF-B患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、X線片或CT、病史等證實(shí)為TPF[4]；年齡18～70歲，外傷所致，AO分型為B型；患者簽署知情同意書；無(wú)精神病病史或溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心、肝、腎、凝血障礙、出血傾向等嚴(yán)重性疾??；陳舊性、病理性或合并其他骨折；拒絕或中途退出本次研究；妊娠期、哺乳期、惡性腫瘤等特殊人群。依據(jù)隨機(jī)分配原則將其分為關(guān)節(jié)鏡組和切開組，各50例。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批且通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者均給予患肢牽引、消腫、補(bǔ)液等處理，對(duì)開放性損傷者予包扎、止血、抗感染等處理，軟組織條件允許后取仰臥位、消毒、鋪巾、全麻等準(zhǔn)備，由于Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ型骨折部位均在外側(cè)平臺(tái)，故手術(shù)入路選擇均為脛骨近端外側(cè)。

1.2.2 術(shù)中治療 切開組給予切開復(fù)位術(shù)治療：常規(guī)切開皮膚10～15 cm、游離肌肉、軟組織等至暴露脛骨平臺(tái)、上段，于半月板下橫行切開關(guān)節(jié)囊，依據(jù)骨折情況選用T型或L型鋼板，直視下撬撥器將患者塌陷的平臺(tái)解剖復(fù)位至脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，對(duì)骨缺損處植骨填塞，對(duì)不穩(wěn)定者輔以松質(zhì)骨螺絲釘，對(duì)半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶等損傷依次修復(fù)，C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，通過(guò)鋼板行內(nèi)固定治療。微創(chuàng)組給予關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療：常規(guī)切開皮膚長(zhǎng)約5 cm，置入膝關(guān)節(jié)鏡、探明并沖洗清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血、軟骨、骨折碎片等，并結(jié)合CT和X線片，了解骨折塊大小、形狀、骨折線的走向或塌陷程度和部位，通過(guò)空心鉆鉆入脛骨皮質(zhì)、嵌入器頂起坍塌平臺(tái)，于關(guān)節(jié)鏡探查及監(jiān)視下通過(guò)撬拔使塌陷或分離的骨折面恢復(fù)平整，后續(xù)復(fù)位操作同切開組，在確保脛骨軸線正常的情況下用克氏針作臨時(shí)固定，C型臂X線機(jī)確認(rèn)復(fù)位滿意后，再用空心釘或松質(zhì)骨螺絲釘順克氏針?lè)较驍Q入，后續(xù)鋼板內(nèi)固定、處理等均切開組。

1.2.3 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后傷口內(nèi)置橡皮引流條24～48 h后拔除、石膏固定患肢、1周后皮牽引下功能鍛煉、并根據(jù)個(gè)體情況盡早指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能、負(fù)重等鍛煉、X線片證實(shí)骨折愈合后開始完全負(fù)重鍛煉等處理。

1.3 指標(biāo)觀察及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能等情況。其中患者均于術(shù)前及術(shù)后6、12、24個(gè)月采用Lysholm膝關(guān)節(jié)量表評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，Lysholm量表包括疼痛、膝關(guān)節(jié)屈、行走能力、伸活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等，總分100分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越良好，Cronbachα信度系數(shù)為0.893，效度系數(shù)為0.846[5]；并發(fā)癥包括切口感染、壓瘡、下肢深靜脈血栓（DVT）、皮下血腫等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 關(guān)節(jié)鏡組男30例，女20例；年齡22～66歲，平均（41.38±11.24）歲；左側(cè)26例，右側(cè)24例；病因：交通傷24例，高墜傷18例，壓砸傷8例；Schatzker分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型24例。切開組男27例，女23例；年齡20～68歲，平均（42.04±11.31）歲；左側(cè)24例，右側(cè)26例；病因：交通傷22例，高墜傷19例，壓砸傷9例；Schatzker分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型17例，Ⅲ型22例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯低于切開組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥比較 關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.332，P=0.045），見表2。

2.4 兩組Lysholm評(píng)分比較 術(shù)前，關(guān)節(jié)鏡組和切開組分別為（43.16±5.24）、（42.63±5.19）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.508，P=0.704）；術(shù)后6、12、24個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡組Lysholm評(píng)分分別（77.48±8.12）、（86.36±6.51）、（90.42±2.47）分，明顯高于切開組的（69.67±7.14）、（78.21±6.32）、（85.25±4.11）分，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.107、6.352、7.624，P<0.001）。見圖1。

3 討論

TPF-B是臨床常見病癥，屬于膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨折，多由外力高能量作用所致，好發(fā)于青年人群，由于骨折部位內(nèi)外側(cè)分別有內(nèi)、外側(cè)副韌帶等附著，易使內(nèi)、外平臺(tái)受力不均，且為膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，易導(dǎo)致半月板或韌帶損傷，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能及身體健康[6-7]。目前，外科手術(shù)是TPF常用的治療方法之一，其中切開復(fù)位術(shù)是治療TPF的傳統(tǒng)術(shù)式，可有效修復(fù)骨折及緩解患者的臨床癥狀[8-9]。

研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位術(shù)是一種開放性手術(shù)，存在手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大和手術(shù)顯露困難等缺點(diǎn)，尤其對(duì)半月板及韌帶等合并傷的處理有著較大的局限性，常導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)慢，不利于早期功能鍛煉，故如何有效在保證患者手術(shù)療效下減少對(duì)其造成的創(chuàng)傷具有重要的臨床意義[10-11]。有研究顯示，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)是近年來(lái)一種新型的微創(chuàng)術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸被應(yīng)用于TPF治療中，且具有良好的臨床療效[12-13]。但也有研究表明，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)雖可有效減少患者手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥的發(fā)生，但由于關(guān)節(jié)鏡只能觀察關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨平臺(tái)一個(gè)面，難以了解骨折全貌，尤其是對(duì)骨折復(fù)雜的患者，導(dǎo)致其對(duì)手術(shù)操作和骨折內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)熟悉度的要求較高，若未能有效修復(fù)，易需切開關(guān)節(jié)囊而失去使用關(guān)節(jié)鏡的價(jià)值[14-15]。

對(duì)此，本研究通過(guò)給予患者切開復(fù)位術(shù)和關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療進(jìn)行探究，結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、負(fù)重功能鍛煉時(shí)間、骨折愈合時(shí)間明顯低于切開組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于切開組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和早期負(fù)重功能鍛煉。這可能是由于在切開復(fù)位術(shù)中，需大范圍切開及游離骨折部位周圍組織以完成修復(fù)，其創(chuàng)傷較大，易損害血供、神經(jīng)等組織[16-17]，增加切口感染、皮下組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響骨折部位血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性而影響骨折部位組織的修復(fù)，使患者術(shù)后恢復(fù)緩慢，增加壓瘡、DVT等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者的骨折愈合而使負(fù)重功能鍛煉時(shí)間較慢。而在關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療中，可能是由于通過(guò)有限切開關(guān)節(jié)及其周圍組織，可有效減少對(duì)骨折周圍組織的損傷，且通過(guò)空心鉆鉆入骨折部位可建立一個(gè)手術(shù)通道，可有效減少對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)關(guān)正常組織的干擾、損傷，有利于保護(hù)關(guān)節(jié)內(nèi)血供、神經(jīng)等組織[18-19]，使骨折部位的血供得以更好的保護(hù)，進(jìn)而可有效維持骨折部位血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性而為患者創(chuàng)造更好的恢復(fù)條件，還可有效降低切開復(fù)位術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而使患者更早、更好的骨折愈合，有利于其更早、更好地進(jìn)行負(fù)重鍛煉。而本研究隨訪2年期間，結(jié)果顯示，術(shù)后6、12、24個(gè)月，關(guān)節(jié)鏡組Lysholm評(píng)分均明顯高于切開組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療可有效提高患者的近遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的效果。這可能是由于關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療中通過(guò)嚴(yán)格、嚴(yán)密評(píng)估患者的病情，并結(jié)合CT和X線片，了解骨折塊大小、形狀、骨折線的走向或塌陷程度和部位，可有效了解并同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)的損傷，且近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用增多和技術(shù)成熟[20]，故可有效確保該術(shù)式可有效修復(fù)骨折部位；同時(shí)該術(shù)式有效縮短了患者的骨折愈合、負(fù)重鍛煉時(shí)間，有利于患者盡早接受有效的功能鍛煉而更好、更快地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)治療可有效減少TPF-B患者手術(shù)創(chuàng)傷、并發(fā)癥，有利于患者骨折愈合和早期負(fù)重功能鍛煉，且可有效提高患者的近遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的效果，值得臨床做進(jìn)一步推廣。

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