張紅　鄧超　李燕

【摘要】 目的：分析高齡患者股骨頭置換術單純硬膜外阻滯（EA）與硬腰聯(lián)合阻滯（CSEA）的效果與安全性。方法：將172例行股骨頭置換術的高齡患者隨機分成兩組，分別采用單純硬膜外阻滯（EA組）與硬腰聯(lián)合阻滯（CSEA組）。比較兩組阻滯效果及術后不良反應。結果：CSEA組患者麻醉效果及阻滯起效時間均顯著優(yōu)于EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；麻醉后15 min，EA組HR較麻醉前顯著升高、MAP則顯著下降，且CSEA組MAP水平明顯高于EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；CSEA組低血壓、惡心嘔吐發(fā)生率顯著低于EA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：高齡患者股骨頭置換術采用CSEA的效果明顯優(yōu)于單純EA，且麻醉止痛效果好，術后并發(fā)癥少。

【關鍵詞】 股骨頭置換術； 高齡； 硬膜外阻滯； 硬腰聯(lián)合阻滯

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.16.022 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）16-00-03

股骨骨折患者中約80%為60歲以上老年人，其中絕大多數(shù)需行人工股骨頭置換術[1]，高齡患者生理機能減退，且常伴發(fā)高血壓、糖尿病、腦血栓后遺癥等內(nèi)科疾病。由于高齡患者重要的臟器機能異常，且代償功能下降，導致腎臟或肝臟對麻醉藥物的生物轉(zhuǎn)化能力及代謝清除速度降低，患者的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)受麻醉藥物干擾較大，使其在圍術期內(nèi)發(fā)生心腦血管疾病的概率增加，造成麻醉風險增加。所以高齡患者行股骨頭置換術，考慮到手術創(chuàng)傷大、出血量多，加上老年患者常合并呼吸及循環(huán)系統(tǒng)疾病，心血管調(diào)節(jié)功能較差，手術過程中患者血流動力學指標變化大，麻醉效果差，術中或術后并發(fā)癥發(fā)病率升高，為確保手術安全性，對麻醉技術提出更高要求。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，高齡患者因麻醉導致的圍手術期并發(fā)癥或死亡率是年輕患者的3倍[2]。因此，高齡患者股骨頭置換術麻醉方式的選擇在確保麻醉效果的同時，還應將麻醉藥物對患者身體的影響降至最低。硬膜外阻滯（EA）是人工股骨頭置換術常用的麻醉方式，隨著麻醉技術的發(fā)展，腰硬聯(lián)合阻滯（CSEA）以其起效快、麻醉時間持久、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應用于下腹部及下肢手術中[3-4]。但EA、CSEA對高齡股骨頭置換術患者的影響卻未見文獻報告。本研究對筆者所在醫(yī)院2010年1月-2013年3月收治的172例股骨頭置換術的高齡患者分別采用EA、CSEA的方式進行麻醉，比較兩種麻醉方式的麻醉效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

172例高齡股骨頭置換術患者，其中男78例，女94例，年齡70～83歲，平均（76.3±5.4）歲。無菌性股骨頭壞死82例，股骨頸或股骨粗隆間骨折90例；合并癥：高血壓84例，慢性支氣管炎18例，冠心病12例，糖尿病16例。按照麻醉方法分組：EA組86例，男38例，女48例；平均年齡（76.1±4.9）歲；術前HR（70.1±1.7）次，MAP（12.6±2.3）kPa。CSEA組86例，男40例，女46例；平均年齡（76.5±5.5）歲；術前HR（69.6±2.1）次，MAP（12.2±2.3）kPa。兩組患者性別、平均年齡、并發(fā)癥發(fā)生情況及術前心率、平均動脈壓等基礎資料無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。172例高齡股骨頭置換術患者年齡均大于70歲，且排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，嚴重肝腎功能不全及不能耐受手術者未納入本研究。其中86例患者采用EA麻醉，另86例患者采用CSEA麻醉。

1.2 方法

患者術前禁水4 h、禁食12 h，患者進入手術室后，建立靜脈通路，并予復方氯化鈉靜脈注射，于麻醉前30 min，給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司；國藥準字H20020606）0.01 mg/kg靜脈注射，阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司；國藥準字H12020384）0.5 mg+地塞米松（貴州天地藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H52020477）10 mg靜點，EA組予患者面罩吸氧，誘導麻醉藥物為芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司；國藥準字H42022076）2～4 ?g/kg、咪達倫唑咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；國藥準字H20143222）0.1～0.2 mg/kg、維庫溴銨（安徽威爾曼制藥有限公司；國藥準字H20084539）0.06～0.08 mg/kg、丙泊酚（CordenPharmaS.P.A.；國藥準字J20110004）1.5～2 mg/kg。給予誘導麻醉后，以0.2%利多卡因（河北一品制藥有限公司；國藥準字H20063371）行氣管表面麻醉，后行氣管插管。氣管插管并成功固定后，將氣管導管與麻醉機妥善連接，設置潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min。手術過程中，予丙泊酚2～4 mg/kg持續(xù)泵入，1.3%～2%異氟醚（上海雅培制藥有限公司；國藥準字H20059911）持續(xù)吸入，芬太尼間斷給予，且控制芬太尼總量為4～6 ?g/kg。CSEA組患者于選L1～2腰椎段穿刺，予連續(xù)硬膜外麻醉。成功穿刺后，將患者頭部向?qū)Ч芷?～5 cm，固定硬膜外導管，予5 ml 2%利多卡因注入。確保硬膜外導管連接無誤后，向其注入10 ml 0.5%羅哌卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H20060137），并調(diào)節(jié)麻醉平面，行全身麻醉并誘導插管，全身麻醉措施同相同。1 h后硬膜外給予0.6%羅哌卡因及1 mg嗎啡（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司；國藥準字H20013351），至手術結束。手術時實時監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，并通過增加麻醉堿靜脈給藥，調(diào)整異氟醚濃度及輸液速度從而控制心率及血壓在±20%以內(nèi)。

1.3 觀察指標

由1位對本研究不了解的麻醉醫(yī)師對患者肌松效果進行評價，記錄患者麻醉15 min后麻醉效果，優(yōu)，肌肉松弛，無牽拉反應；良，肌肉較為松軟，牽拉反應輕微；差，肌肉緊張，牽拉反應嚴重[5]。鎮(zhèn)痛效果：優(yōu)，基本無痛，無任何不適；良，疼痛尚可忍受，但加用其他輔助鎮(zhèn)痛藥；差，疼痛無法忍受，加用輔助藥物效果仍不佳，干擾手術進行[6]。觀察記錄患者阻滯起效時間（即到達最高阻滯平面時間），心率（HR）、平均動脈壓（MAP），以及低血壓、呼吸抑制、心動過緩、嘔吐惡心、寒戰(zhàn)等不良反應情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩麻醉效果比較

CSEA組鎮(zhèn)痛效果、肌松效果及阻滯起效時間均顯著優(yōu)于EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 麻醉前后兩組HR、MAP變化比較

麻醉前及麻醉時，兩組患者HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；麻醉后15 min，EA組HR較麻醉前顯著升高、MAP則顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且CSEA組與EA組MAP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者不良反應發(fā)生率比較

CSEA組低血壓、惡心嘔吐及頭痛發(fā)生率均顯著低于EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

通常情況下，EA被認為是下腹部、下肢手術麻醉的最好方法，不僅具有良好肌松、鎮(zhèn)痛作用，對患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的影響也相對較小。但近來有文獻報道硬膜外麻醉局部用藥時的個體差異大，特別是老年患者椎管相對狹窄、椎間孔閉塞、椎管內(nèi)容積減少，大部分藥物無法滲出，擴散卻非常快，少量麻醉藥物即可誘發(fā)廣泛麻醉平面，一旦管理不當可能會引起廣泛硬膜外阻滯或全脊髓麻醉等風險[7]。腰麻療效確切、阻滯作用快、局部藥量小[8]，其不足之處同樣在于麻醉平面不易控制，麻醉的時間有限，無法滿足時間較長的手術需求[9]。CSEA結合了EA和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的優(yōu)點，避免了其各自不足，阻滯平面與麻醉時間均易于控制[10]。隨著尖端無斜面的腰麻穿刺針的普及使用，CSEA對硬脊膜損失非常小[11]，避免腦脊液丟失，減少圍術期頭痛發(fā)生率[12]。

本研究結果顯示，CSEA組患者麻醉效果及阻滯起效時間均顯著優(yōu)于EA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這可能與CSEA對藥量和給藥速度的控制嚴格，起效迅速，阻滯完善，給藥可持續(xù)性，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾小有關。

兩組患者麻醉后的血壓水平降低，心率變慢，而生命體征變化出現(xiàn)時間CSEA組要早于EA組，且幅度也較小。而EA組下降幅度不但大于CSEA組，且持續(xù)時間相對CSEA組長。關于麻醉中常見的不良反應，CSEA組低血壓、心動過緩發(fā)生率很低。而麻醉中惡心、嘔吐多由低血壓造成，所以CSEA組惡心、嘔吐發(fā)生少見。而CSEA組頭痛發(fā)生率較高考慮與腰麻后阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維使小動脈擴張，靜脈回心血量較少，周圍血管阻力降低有關。并且CSEA對麻醉時間的要求較為寬松，可根據(jù)患者的實際情況適當延長麻醉時間，腰穿針較細，刺入硬脊膜的入口小，減少腦脊液的外滲，藥量小，鎮(zhèn)痛及時，減少了術后惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生。CESA 組雖然麻醉后低血壓發(fā)生率較EA組高，但經(jīng)過預擴容、左傾手術床或靜脈推注少量麻黃堿均能很快予以糾正。對于心律失常者，術中要把握好抗心律失常藥物的應用。

綜上所述，高齡患者股骨頭置換術采用CSEA的效果明顯優(yōu)于單純EA，且肌松和止痛效果好，對循環(huán)影響輕微，術后并發(fā)癥少，適用于高齡患者的股骨頭置換術。

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（收稿日期：2017-12-26）